Du point de vue du clinicien en matière de diagnostic diligent et de traitement approprié, la vaginose bactérienne peut être l’infection vaginale la plus innocemment ignorée et mal gérée . Le diagnostic implique la prise en compte de facteurs microbiologiques, cytologiques, cliniques et chimiques. Le paramètre chimique le plus sensible (pH anormalement élevé) n’est jamais pris en compte par 95% des professionnels de la santé. Contrairement aux autres types de vaginite, simple reconnaissance microscopique d’un pathogène unique ne confirme pas l’infection par la vaginose bactérienne.

Personne ne sait ce qui cause le bannissement virtuel de Lactobacillus acidophilus du vagin et la prépondérance d’un mélange diversifié de micro-organismes opportunistes dans le vagin. Parce que la véritable étiologie de la vaginose bactérienne demeure inconnu, les agents thérapeutiques ne sont pas universellement efficaces. En raison d’imprécis traitement bien dirigé (c’est-à-dire traiter l’expression de la vaginose bactérienne et non la cause exacte), la récidive de l’infection par la vaginose bactérienne est extrêmement courante.

Pourtant, les données d’études sur des femmes enceintes atteintes de vaginose bactérienne démontrent un double important ou un risque accru de complications graves, y compris une naissance prématurée, des nourrissons de faible poids à la naissance, une rupture prématurée des membranes, une infection du liquide amniotique, une chorioamnionite et une endométrite post-césarienne et post-partum. Bien que la vaginose bactérienne se soit avérée être un facteur de risque indépendant de ces complications, de nombreux professionnels de la santé considèrent toujours la vaginose bactérienne plus comme une nuisance qu’une véritable menace fœto-maternelle. Même si des efforts éducatifs largement diffusés devraient corriger les malentendus concernant l’issue de la grossesse et la vaginose bactérienne, de nombreuses autres questions cruciales concernant ce sujet restent sans réponse. Faut-il traiter les femmes enceintes asymptomatiques atteintes de vaginose bactérienne? Existe-t-il un rôle pour le dépistage de la vaginose bactérienne chez les femmes enceintes? Quels antibiotiques réduisent efficacement le risque de complications de la vaginose bactérienne liées à la grossesse?

De toute évidence, une approche informelle des femmes enceintes présentant des symptômes ou des signes cliniques de vaginose bactérienne semble injustifiée. Les femmes enceintes symptomatiques dont la vaginose bactérienne est confirmée doivent être traitées.1 La question de savoir si les femmes enceintes asymptomatiques méritent et en bénéficieraient est moins bien définie. Plus de la moitié de toutes les femmes atteintes de vaginose bactérienne ne présentent aucun symptôme du tractus génital inférieur; néanmoins, ils sont toujours affligés. On pourrait facilement soutenir que le traitement devrait être mis en œuvre pour les femmes enceintes en raison de la probabilité accrue de complications graves, quelle que soit l’absence de symptômes.

Plusieurs chercheurs ont démontré que le traitement de la vaginose bactérienne chez les femmes enceintes réduit le taux des naissances prématurées.2,3 Hauth et ses collègues2 ont montré que les femmes enceintes qui avaient une vaginose bactérienne et un risque accru d’accouchement prématuré (antécédents d’accouchement prématuré ou faible poids pré-enceinte de moins de 50 kg) et qui recevaient du métronidazole (Flagyl) et la thérapie à l’érythromycine, a eu des taux significativement réduits d’accouchement prématuré par rapport aux femmes recevant un placebo (39% contre 57%). Morales et ses collègues3 ont démontré que le traitement oral au métronidazole réduisait le taux de naissances prématurées chez les femmes enceintes atteintes de vaginose bactérienne et ayant des antécédents de naissance prématurée par rapport aux femmes ayant reçu un placebo (18% contre 39%).

De une importance particulière est le fait que ces deux études2,3 ont démontré une efficacité thérapeutique uniquement pour les femmes enceintes considérées à haut risque d’accouchement prématuré. On ne sait pas clairement si les femmes enceintes à faible risque sans facteurs de risque sous-jacents accrus pour la prématurité bénéficieraient également du traitement de la vaginose bactérienne. De même, les allégations de bénéfice du traitement des femmes enceintes asymptomatiques atteintes de vaginose bactérienne n’ont pas été correctement étayées. Des directives récentes des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommandent de traiter les femmes enceintes asymptomatiques à haut risque atteintes de vaginose bactérienne.4 Il peut également être prudent de traiter les femmes enceintes symptomatiques à faible risque atteintes de vaginose bactérienne pour éliminer leurs symptômes.4

L’efficacité du dépistage des patients pour prévenir les séquelles potentiellement graves dépend de la prévalence de l’affection dans la population à risque, des tests de diagnostic facilement disponibles et précis, des conséquences de l’affection non traitée, du traitement efficace et du rapport coût-efficacité global une telle intervention.À l’appui du dépistage des femmes enceintes pour la vaginose bactérienne sont les facteurs suivants: la condition est extrêmement courante (un taux de prévalence allant jusqu’à 30 pour cent); des tests raisonnablement fiables sont disponibles; les conséquences potentielles de ne pas traiter la vaginose bactérienne sont graves pour la mère et le fœtus; et une thérapie modérément efficace est disponible. Bien que ces facteurs renforcent le dépistage, il existe de nombreuses questions concernant le dépistage des femmes enceintes pour la vaginose bactérienne.

Si le dépistage est effectué, quand doit-il être effectué, au deuxième ou au troisième trimestre?

Il semble que une infection par vaginose bactérienne en début de grossesse (deuxième trimestre) présente un risque plus élevé de complications qu’une infection par vaginose bactérienne en fin de grossesse.5 Cependant, un test positif pour la vaginose bactérienne en début de grossesse peut être un mauvais prédicteur du développement de la prématurité, travail prématuré et rupture prématurée des membranes (valeurs prédictives positives: 4 pour cent à 11 pour cent) .6 Sur la base du risque accru, les directives actuelles des CDC recommandent un dépistage au début du deuxième trimestre.4

Toutes les femmes enceintes devraient être dépistées, ou seulement les femmes considérées comme présentant un risque accru de complications fœto-maternelles?

Alors que le traitement des femmes enceintes à haut risque atteintes de vaginose bactérienne réduit les risques de complications fœto-maternelles, 2,3 aucune donnée n’est disponible pour comparer les résultats du traitement de la vaginose bactérienne tant chez les femmes à faible risque que chez les femmes à haut risque de complications fœto-maternelles. Par conséquent, actuellement, seules les femmes considérées comme présentant un risque élevé d’accouchement prématuré devraient être considérées comme candidates au dépistage de la vaginose bactérienne.1,4

Comment effectuer le dépistage – en utilisant une simple évaluation clinique et les critères d’Amsel, Coloration de Gram, chromatographie gaz-liquide (GLC) ou dosage de la fibronectine?

Dépistage selon les critères d’Amsel (trois des quatre résultats: pH supérieur à 4,5, odeur d’amine à l’ajout de KOH, présence de cellules indicatrices, écoulement vaginal blanc cassé adhérent) est facilement accessible à tous les cliniciens, mais constitue également la méthode la moins précise de diagnostic de la vaginose bactérienne. Les autres tests sont considérablement plus chers et ne sont pas facilement disponibles, mais ils offrent un diagnostic plus précis ou une évaluation du risque accru de complications potentielles. La question de savoir si le dépistage serait rentable est controversée, 7,8 parce que les données basées sur les résultats d’essais de dépistage contrôlés randomisés ne sont pas disponibles. Les directives de dépistage peuvent évoluer à partir des essais BV / TV parrainés par les National Institutes of Health, mais les données initiales ne seront pas disponibles avant 1999. En tant que telles, aucune directive ne recommande actuellement le dépistage universel des femmes enceintes pour la vaginose bactérienne.

Certaines données limitées sont disponibles pour aider à guider les cliniciens dans la sélection des antibiotiques pour la vaginose bactérienne chez la femme enceinte. La crème vaginale topique à la clindamycine est inefficace pour réduire les taux de naissance prématurée.9,10 En fait, un tel traitement augmente en fait la présence d’Escherichia coli vaginale, un organisme connu pour augmenter le risque de naissance prématurée. Le gel topique de métronidazole (Metrogel) n’a pas été évalué dans le contexte de la vaginose bactérienne pendant la grossesse. Les antibiotiques topiques éliminent généralement l’infection bactérienne locale par la vaginose, mais ne réduisent pas les séquelles de prématurité en raison du manque d’accès au tractus génital supérieur. Par conséquent, des antibiotiques systémiques sont probablement nécessaires pour réduire adéquatement le risque de complications liées à la grossesse.

Le métronidazole oral et le métronidazole associés à l’érythromycine réduisent les complications de la grossesse associées à la vaginose bactérienne.2,11 Mais parce que le métronidazole l’utilisation est contre-indiquée pendant le premier trimestre, seules les femmes en milieu ou en fin de grossesse doivent être traitées avec le médicament. Alternativement, la clindamycine orale (Cleocin) pourrait être utilisée, mais des données limitées sont disponibles sur son utilisation, 12 en particulier dans le cadre du traitement de femmes sans antécédents actuels ou passés de complications liées à la grossesse. Un test d’évaluation de la guérison un mois après le traitement de la vaginose bactérienne peut être bénéfique car les échecs de traitement sont fréquents.4,13

En résumé, les femmes atteintes de vaginose bactérienne pendant la grossesse doivent être évaluées de manière agressive et traitées efficacement. Cela est particulièrement vrai pour les femmes considérées à haut risque de complications liées à la grossesse. Les femmes enceintes asymptomatiques atteintes de vaginose bactérienne peuvent également bénéficier d’un traitement. Les antibiotiques systémiques semblent permettre à la fois un traitement efficace de la vaginose bactérienne et la minimisation des complications liées à la grossesse.

Le dépistage universel des femmes enceintes pour la vaginose bactérienne n’est actuellement pas recommandé, mais les femmes à haut risque d’accouchement prématuré peuvent en bénéficier. dépistage de la vaginose bactérienne au début du deuxième trimestre. La reconnaissance clinique occasionnelle de la vaginose bactérienne chez les femmes enceintes asymptomatiques devrait permettre un diagnostic et un traitement appropriés.Bien que les femmes enceintes atteintes de vaginose bactérienne aient manifestement un risque accru de complications liées à la grossesse, on ne sait pas si une intervention thérapeutique diminue le taux de problèmes fœtal-maternels spécifiques pour toutes les femmes enceintes. Des lignes directrices fondées sur des données probantes pour une prise en charge adéquate des femmes enceintes atteintes de vaginose bactérienne attendent les résultats des essais cliniques en cours.