Présentation

L’hémorragie intracérébrale (ICH) est causée par des saignements dans le tissu cérébral lui-même – un type potentiellement mortel d’AVC. Un accident vasculaire cérébral survient lorsque le cerveau est privé d’oxygène et de sang. Le PCI est le plus souvent causé par une hypertension, des malformations artério-veineuses ou un traumatisme crânien. Le traitement se concentre sur l’arrêt du saignement, l’élimination du caillot sanguin (hématome) et le soulagement de la pression sur le cerveau.

Qu’est-ce qu’une hémorragie intracérébrale (ICH)?

De minuscules artères apportent du sang aux zones situées au plus profond du cerveau (voir Anatomie du cerveau). L’hypertension artérielle (hypertension) peut provoquer la rupture de ces artères à parois minces, libérant du sang dans le tissu cérébral. Enfermé dans le crâne rigide, l’accumulation de sang coagulé et de liquide augmente la pression qui peut écraser le cerveau contre l’os ou le faire bouger et provoquer une hernie (Fig.1). Au fur et à mesure que le sang se répand dans le cerveau, la zone fournie par l’artère est désormais privée de sang riche en oxygène – ce qu’on appelle un accident vasculaire cérébral. Lorsque les cellules sanguines dans le caillot meurent, des toxines sont libérées qui endommagent davantage les cellules cérébrales dans la zone entourant l’hématome.

Figure 1. Une hémorragie intracérébrale (ICH) est généralement causée par la rupture de minuscules artères dans le tissu cérébral (à gauche). Au fur et à mesure que le sang s’accumule, un hématome ou un caillot sanguin se forme, entraînant une pression accrue sur le cerveau.

Un PCI peut se produire près de la surface ou dans des zones profondes du cerveau. Parfois, les hémorragies profondes peuvent s’étendre dans les ventricules – les espaces remplis de liquide au centre du cerveau. Le blocage de la circulation cérébrale normale (LCR) peut agrandir les ventricules (hydrocéphalie) provoquant confusion, léthargie et perte de conscience.

Quels sont les symptômes?

Si vous ressentez les symptômes d’un ICH, appelez immédiatement le 911! Les symptômes apparaissent généralement soudainement et peuvent varier en fonction de l’emplacement du saignement. Les symptômes courants comprennent:

• maux de tête, nausées et vomissements
• léthargie ou confusion
• soudaine faiblesse ou engourdissement du visage, du bras ou de la jambe, généralement d’un côté
• perte de conscience
• perte temporaire de la vision
• crises

Quelles en sont les causes?

• Hypertension: une pression artérielle élevée peut font éclater de minuscules artères à l’intérieur du cerveau. La pression normale est de 120/80 mm Hg.
• Anticoagulants: des médicaments tels que la coumadin, l’héparine et la warfarine utilisés pour prévenir les caillots dans les maladies cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux peuvent provoquer un ICH.
• AVM: un enchevêtrement d’artères et de veines anormales sans capillaires entre les deux.
• Anévrisme: renflement ou affaiblissement d’une paroi artérielle.
• Traumatisme crânien: fractures du crâne et plaies pénétrantes (balle par balle) ) peuvent endommager une artère et provoquer des saignements.
• Troubles de la coagulation: hémophilie, drépanocytose, DIC, thrombocytopénie.
• Tumeurs: les tumeurs hautement vasculaires telles que les angiomes et les tumeurs métastatiques peuvent le tissu cérébral.
• Angiopathie amyloïde: une accumulation de protéines dans les parois des artères.
• Consommation de drogues: l’alcool, la cocaïne et d’autres drogues illicites peuvent causer le PCI.
• Spontané: ICH de causes inconnues.

Qui est touché?

Dix pour cent des accidents vasculaires cérébraux sont causés par ICH. L’ICH est deux fois plus fréquente que l’hémorragie sous-arachnoïdienne (SAH) et présente un risque de décès de 40%. Le PCI est légèrement plus fréquent chez les hommes que chez les femmes et est plus fréquent chez les Afro-Américains et les Japonais jeunes et d’âge moyen. L’âge avancé et l’hypertension sont les facteurs de risque les plus importants du PCI. Environ 70% des patients présentent des déficits à long terme après un ICH.

Comment un diagnostic est-il posé?

Lorsqu’une personne est amenée aux urgences avec une suspicion d’hémorragie cérébrale, les médecins en apprendra autant sur ses symptômes, ses problèmes médicaux actuels et antérieurs, ses médicaments et ses antécédents familiaux. L’état de la personne est évalué rapidement. Les tests diagnostiques aideront à déterminer la source du saignement.

La tomodensitométrie (TDM) est un X non invasif. pour examiner les structures anatomiques du cerveau et détecter tout saignement. L’angiographie par tomodensitométrie implique l’injection de produit de contraste dans la circulation sanguine pour visualiser les artères du cerveau.

L’angiographie est une procédure invasive, où un cathéter est inséré dans une artère et passé à travers les vaisseaux sanguins jusqu’au cerveau. Une fois le cathéter en place, un colorant de contraste est injecté dans la circulation sanguine et des rayons X sont pris.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est un test non invasif, qui utilise un champ magnétique et des ondes de radiofréquence pour donner une vue détaillée des tissus mous de votre cerveau.Une ARM (angiographie par résonance magnétique) implique l’injection de contraste dans la circulation sanguine pour examiner les vaisseaux sanguins ainsi que les structures du cerveau.

Quels traitements sont disponibles?

Le traitement peut inclure des mesures vitales, le soulagement des symptômes et la prévention des complications. Une fois la cause et l’emplacement du saignement identifiés, un traitement médical ou chirurgical est effectué pour arrêter le saignement, éliminer le caillot et soulager la pression sur le cerveau. S’il est laissé seul, le cerveau finira par absorber le caillot en quelques semaines – cependant, les dommages au cerveau causés par l’ICP et les toxines sanguines peuvent être irréversibles.

En général, les patients présentant de petites hémorragies (< 10 cm3) et des déficits minimes sont traités médicalement. Les patients présentant des hémorragies cérébelleuses (> 3 cm3) qui se détériorent ou qui présentent une compression du tronc cérébral et une hydrocéphalie sont traités chirurgicalement pour retirer l’hématome le plus rapidement possible. Les patients atteints d’hémorragies lobaires importantes (50 cm3) qui se détériorent subissent généralement une ablation chirurgicale de l’hématome.

Traitement médical
Le patient restera dans l’unité d’AVC ou l’unité de soins intensifs (USI) pour une surveillance étroite et des soins.

• Si le patient prenait des anticoagulants, des médicaments d’inversion seront administrés pour restaurer les facteurs de coagulation.
• La pression artérielle est gérée pour diminuer encore le risque de saignement fournir suffisamment de sang (perfusion) au cerveau.
• Le contrôle de la pression intracrânienne est un facteur de saignement important. Un dispositif appelé moniteur ICP peut être placé directement dans les ventricules ou dans le cerveau pour mesurer la pression. L’ICP normal est de 20 mm HG.
• L’élimination du liquide céphalo-rachidien (LCR) des ventricules aide à contrôler la pression. Un cathéter ventriculaire (VP shunt) peut être placé pour drainer le liquide du LCR et permettre à l’hématome de se dilater sans endommager le cerveau.
• L’hyperventilation permet également de contrôler ICP. Dans certains cas, le coma peut être induit par des médicaments pour faire baisser l’ICP.

Traitement chirurgical
Le but de la chirurgie est d’éliminer le plus possible le caillot sanguin et d’en arrêter la source de saignement s’il s’agit d’une cause identifiable telle qu’un AVM ou une tumeur. En fonction de l’emplacement du caillot, une craniotomie ou une aspiration stéréotaxique peut être effectuée.

• La craniotomie consiste à percer un trou dans le crâne avec un percer pour exposer le cerveau et retirer le caillot. En raison du risque accru pour le cerveau, cette technique n’est généralement utilisée que lorsque l’hématome est proche de la surface du cerveau ou s’il est associé à une MAV ou à une tumeur qui doit également être retirée.
• Stéréotaxique l’aspiration de caillots est une chirurgie mini-invasive pour les grands hématomes situés profondément à l’intérieur du cerveau. La procédure utilise un cadre stéréotaxique pour guider une aiguille ou un endoscope directement dans le caillot. Le guidage stéréotaxique est comme le système GPS de votre voiture. Il s’agit d’une navigation basée sur vos scans d’imagerie préchirurgicale. Le scanner aide à identifier la meilleure trajectoire dans l’hématome. Au bloc opératoire, le chirurgien perce un petit trou de bavure de la taille d’un quart dans le crâne. À l’aide du cadre stéréotaxique, une canule creuse est passée à travers le trou, à travers le tissu cérébral, directement dans le caillot. La canule creuse est attachée à une grande seringue pour prélever la partie liquide du caillot sanguin (Fig. 2). Un cathéter plus petit est ensuite inséré pour continuer le drainage au cours des prochains jours ou semaines (Fig. 3).

Figure 2. Aspiration de caillot à travers un cathéter pour réduire l’effet de masse et la pression dans le cerveau.

Figure 3. Scanner d’un grand ICH avant et après le retrait du caillot. Un cathéter reste dans l’espace pour continuer à drainer pendant plusieurs jours.

Récupération & prévention

Immédiatement après un PCI, le patient restera dans l’unité de soins intensifs (USI) pendant plusieurs semaines où les médecins et les infirmières les surveillent de près pour des signes de récidive, d’hydrocéphalie et d’autres complications. Une fois que leur état est stable, le patient est transféré dans une chambre normale.

Les patients atteints de PCI peuvent souffrir de déficits à court et / ou à long terme en raison de l’hémorragie ou du traitement. Certains de ces déficits peuvent disparaître avec le temps avec la guérison et la thérapie. Le processus de récupération peut prendre des semaines, des mois ou des années pour comprendre le niveau des déficits encourus et retrouver la fonction.

Essais cliniques

Les essais cliniques sont des études de recherche dans lesquelles de nouveaux traitements — médicaments, les diagnostics, procédures et autres thérapies – sont testés sur des personnes pour voir s’ils sont sûrs et efficaces. Des recherches sont toujours menées pour améliorer la qualité des soins médicaux. Des informations sur les essais cliniques en cours, y compris l’éligibilité, le protocole et les emplacements, se trouvent sur le Web.Les études peuvent être parrainées par les National Institutes of Health (voir Clinicaltrials.gov) ainsi que par l’industrie privée et les sociétés pharmaceutiques (voir Centerwatch.com).

Sources & liens

Si vous avez d’autres questions, veuillez contacter Mayfield Brain & Spine au 800-325-7787 ou 513-221-1100.

Sources

1. Directives pour la gestion des Hémorragie intracérébrale. Stroke 46: 2032-60, 2015.
2. Fewel ME, Thompson BG, Hoff JT: Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: a review. Neurosurg Focus 15: 2003.

Liens

National Stroke Association

American Stroke Association

Strokecenter.org

Glossaire

craniotomie : ouverture chirurgicale d’une partie du crâne pour accéder aux structures intracrâniennes et remplacement du lambeau osseux.

hématome: un caillot sanguin.

hydrocéphalie: gonflement du cerveau dû à un blocage du liquide céphalo-rachidien.

pression intracrânienne (ICP): pression dans le crâne.

Moniteur ICP: un appareil utilisé pour mesurer la pression intracrânienne à l’intérieur du cerveau.

stéréotaxique : une méthode précise pour localiser les structures cérébrales profondes en utilisant des coordonnées en 3 dimensions.

ventricules: zones creuses au centre du cerveau contenant du liquide céphalo-rachidien.

ventriculopéritonéal (VP) shunt: un cathéter placé dans le ventricule du cerveau pour drainer l’excès de liquide céphalo-rachidien.

mis à jour > 4.2018
évalué par > Andrew Ringer, MD, Mayfield Clinic, Cincinnati, Ohio