Traitement réussi du psoriasis des mains et des pieds avec l’infliximab
Vito Di Lernia MD, Elisa Guareschi MD
Dermatology Online Journal 16 ( 7): 8

Département de dermatologie, Arcispedale Santa Maria Nuova, Reggio Emilia, Italie. [email protected]

Résumé

Le psoriasis des mains et des pieds est une maladie invalidante associée à d’importants problèmes de qualité de vie. Elle se caractérise par une hyperkératose et / ou le développement de cultures récurrentes de pustules stériles avec érythème associé, fissuration et desquamation symétriquement localisées sur la paume et la plante des pieds. Les thérapies systémiques conventionnelles comprennent les rétinoïdes, le psoralène-UVA (PUVA), le méthotrexate et la cyclosporine. Jusqu’à présent, seules des preuves limitées soutiennent l’utilisation des anti-TNF-alfa. Puisqu’il existe des rapports d’induction paradoxale du psoriasis pustuleux suite à l’utilisation ou au retrait de l’infliximab ainsi que d’autres inhibiteurs du TNF, l’utilisation de ces agents dans le psoriasis palmoplantaire a été mise en garde. Les auteurs décrivent les caractéristiques cliniques et l’évolution de 4 patients adultes atteints de psoriasis palmoplantaire sévère qui ont été traités avec succès par infliximab. Les données sur les patients sont disponibles pour un minimum de 10 mois et jusqu’à 16. L’un d’entre eux avec une infection concomitante par le VHC n’a montré aucune réplication virale ni progression de la maladie hépatique pendant un suivi de 10 mois; par la suite, l’infliximab a été arrêté en raison d’une urticaire liée à la perfusion. Tous les autres patients ont présenté une bonne réponse clinique (≥PPPASI 50) et recevaient toujours ce régime lors de la dernière observation. Ce rapport fournit des preuves préliminaires à l’appui d’une utilisation prudente de l’infliximab chez les patients atteints de psoriasis palmoplantaire.

Introduction

Le psoriasis des mains et des pieds (HFP) est une maladie invalidante qui peut apparaître sous forme de plaque hyperkératosique, de forme pustuleuse ou de combinaison. Le psoriasis pustuleux palmoplantaire (PPP) peut être une entité distincte en épidémiologie et en physiopathologie parce qu’il y a un manque d’association avec le locus du gène PSOR1. En outre, il affecte généralement les patients dépourvus de psoriasis ailleurs sur le corps. Cependant, la variante hyperkératosique fait souvent partie du spectre général du psoriasis vulgaire et est associée à des plaques classiques ailleurs sur le corps dans de nombreux cas. La gravité de la maladie palmoplantaire survient indépendamment du degré d’implication de la surface corporelle. Bien que les paumes et la plante des pieds ne représentent que 4% de la surface corporelle totale, une morbidité importante peut avoir un effet débilitant sur les fonctions quotidiennes du patient. La mobilité réduite, la douleur, le handicap, le prurit et la gêne sont des plaintes courantes. Le psoriasis des mains et des pieds représente généralement une forme difficile à traiter de psoriasis. Un traitement topique avec des médicaments anti-psoriasiques classiques produit souvent des résultats insatisfaisants, en partie parce que la couche cornée épaissie de l’épiderme palmaire et plantaire conduit à une biodisponibilité réduite des médicaments. Les options de traitement systémique comprennent les rétinoïdes systémiques, le psoralène-UVA (PUVA) et une combinaison des deux, mais ils ne donnent souvent pas de résultats convaincants. Le méthotrexate ou la cyclosporine sont utilisés mais ils présentent souvent également un gain thérapeutique insatisfaisant. Parmi les produits biologiques, l’efalizumab s’est avéré efficace pour le traitement de la HFP dans de petites séries de cas, des rapports de cas uniques et dans une étude de phase IV, randomisée, en double aveugle, contrôlée par placebo de 12 semaines, mais de manière modeste. Ce n’était pas plus efficace que dans d’autres domaines. Cependant, ce médicament n’est plus disponible après la décision de l’Agence européenne du médicament de recommander la suspension de l’autorisation de mise sur le marché suivie du retrait spontané sur les marchés américains en raison d’un risque potentiel pour les patients de développer une leucoencéphalopathie multifocale progressive.

Parmi les inhibiteurs du TNF-alfa, des études randomisées et des rapports de cas suggèrent que l’étanercept peut réussir dans la PPP.

L’infliximab s’est avéré efficace dans les cas de psoriasis pustuleux sévère de type von-Zumbusch par régulation à la baisse des chimiokines favorisant la maladie telles que IL-8, Gro-alpha, MCP-1. Des résultats positifs similaires ont été rapportés dans le PPP récalcitrant localisé.

Nous présentons ici quatre études de cas dans lesquelles des patients atteints d’HFP récalcitrants ont montré des résultats encourageants avec l’infliximab.

Rapports de cas

Les quatre patients inclus dans cette les petites séries de cas étaient tous des patients atteints de HFP traités par infliximab. Les principales caractéristiques de nos quatre patients atteints de HFP sont résumées dans le tableau 1. Dans tous les cas, l’examen physique a montré une hyperkératose avec des fissures sur au moins 50 pour cent d’une seule surface palmaire ou plantaire impliquée, limitant considérablement leurs activités quotidiennes. Dans un cas, il y avait des pustules récurrentes supplémentaires. Une implication corporelle supplémentaire était présente dans tous les cas. Aucun patient n’a souffert d’arthrite psoriasique.Les tests bactériologiques et mycologiques des lésions cutanées ont été négatifs dans tous les cas. Tous les patients n’ont pas répondu aux différentes préparations topiques, aux ultraviolets B et à la photothérapie PUVA. L’acitrétine n’a donné une amélioration modérée et transitoire que chez le patient 3, suivie d’une rechute. L’acitrétine n’avait jamais été envisagée pour la patiente 1 car elle était une femme en âge de procréer. Après un traitement par méthotrexate 15 mg / semaine, les patients 3 et 4 n’ont connu qu’un contrôle partiel de leur maladie. Le méthotrexate n’avait jamais été envisagé en raison d’une hépatopathie alcoolique modérée chez le patient 1 et d’une infection chronique concomitante par le VHC chez le patient 2. Dans tous les cas, la cyclosporine a donné une amélioration significative, mais les lésions cutanées se sont détériorées au cours des mois de traitement suivants. Pour les difficultés thérapeutiques évidentes (manque d’efficacité, intolérance ou contre-indication aux thérapies systémiques conventionnelles), les patients ont été considérés comme ayant un « besoin élevé » de thérapie biologique avec des antagonistes du TNF-alfa.

Figure 1	Figure 2
Figure 1. Patient 1, aspect clinique des mains avant le début de traitement Figure 2. Patient 1, mains après 12 mois de traitement par infliximab en monothérapie

Figure 3	Figure 4
Figure 3. Patient 1, érythème sévère et desquamation des pieds avant le traitement Figure 4. Patient 1, guérison du psoriasis du pied après un traitement par infliximab

Avant de commencer le traitement, un laboratoire complet et un testx supplémentaire ont été effectués, y compris les radiographies pulmonaires, la formule sanguine complète, la créatinine, les transaminases, le cholestérol, les triglycérides, les anticorps antinucléaires et les analyses d’urine. Aucune altération significative n’a été trouvée. La sévérité du psoriasis a été évaluée par le Palmoplantar Pustular Psoriasis Area and Severity Index (PPPASI). La réponse thérapeutique a été évaluée par une amélioration de 75 pour cent du PPPPASI (PPPASI 75). L’initiation du traitement (aux semaines 0, 2 et 6) par infliximab à une dose de 5 mg / kg a été commencée puis maintenue toutes les 8 semaines. L’aspect clinique des mains et des pieds du patient 1 avant l’initiation de la monothérapie par infliximab et après 12 mois de traitement est illustré dans les figures 1 à 4. Les tests sanguins ont été répétés après les 4 premières semaines et toutes les 8 semaines par la suite. Une amélioration considérable de leurs lésions cutanées a déjà été obtenue dans les 8 semaines suivant la première perfusion d’infliximab dans tous les cas. À la semaine 16, 1 patiente sur 4 avait obtenu une réduction de 100% de son score PPPASI, 2 patientes avaient atteint PPASI 75 et 1 patient PPPASI 50. Dans le cas 2, le traitement par infliximab a été interrompu en raison d’une réaction liée à la perfusion caractérisée par urticaire après 46 semaines de traitement; à ce stade, une augmentation du score PPPASI et une rechute de HFP ont également été documentées chez ce patient.

Discussion

Malgré la gamme complète des approches thérapeutiques, le traitement d’un patient atteint de HFP peut être difficile. Les thérapies systémiques ne montrent parfois une efficacité initiale que chez une certaine proportion de patients, alors que d’autres patients résistent à tout type de thérapie.

Le TNF-alfa est une cytokine impliquée dans la régulation du recrutement des leucocytes vers les sites d’inflammation évolutive ou en cours. Il induit l’expression et la sécrétion de plusieurs chimiokines qui guident les leucocytes vers des sites d’inflammation évolutive. Un rôle clé du TNF-alfa dans la pathogenèse du psoriasis pustuleux a été émis l’hypothèse. Des biopsies cutanées obtenues à partir de lésions psoriasiques pustuleuses (de type von Zumbusch) après l’administration d’infliximab ont montré une régulation négative immédiate et efficace de la chimiokine interleukine (IL) -8 attractif pour les neutrophiles et de l’oncogène lié à la croissance (Gro) -alfa ainsi que de la protéine chimioattractive monocyte. (MCP) -1. Au niveau histologique, aucune formation supplémentaire de micropustules et un infiltrat inflammatoire fortement réduit ont été observés 5 jours après la première perfusion d’infliximab. Cependant, l’infliximab n’a entraîné qu’une amélioration transitoire lorsqu’il était appliqué en monothérapie ou en association avec le méthotrexate chez certains patients atteints de PPP rapportés dans la littérature qui ont répondu plus tard à l’efalizumab. De plus, le développement d’une induction paradoxale du psoriasis pustuleux suite à l’utilisation ou à l’arrêt de l’infliximab ou d’autres inhibiteurs du TNF-alfa a été décrit. Ainsi, l’utilisation de ces agents dans les PPP a été mise en garde.

Cette étude rétrospective montre des preuves préliminaires pour soutenir une utilisation prudente de l’infliximab chez les patients atteints de psoriasis HFP réfractaire.Étant donné que 3 de nos 4 patients présentaient un sous-type hyperkératosique d’HFP et qu’un seul patient présentait une forme hyperkératosique / pustuleuse combinée, nous ne pouvons pas exclure que la forme hyperkératosique puisse être plus sensible à l’infliximab que le type pustuleux. En effet, ce dernier type, en tant qu’entité génétique distincte, pourrait montrer une réponse différente à la thérapie. Par conséquent, l’évaluation de la morphologie des lésions psoriasiques sur les mains et les pieds pourrait être importante, comme le suggèrent Farley et al. , parce que différents sous-types de psoriasis pourraient influencer les réponses à différentes modalités de traitement. Comme la durée du traitement dans notre petite série de cas a duré de 10 à 16 mois, nous ne pouvons pas exclure la possibilité d’une perte de réponse dans le temps. Une expérience clinique plus poussée aidera à élucider l’utilité de l’infliximab dans la HFP et les différentes réponses par rapport aux sous-types phénotypiques.

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