Un militaire de 41 ans recruteur est arrivé à la clinique en se plaignant d’une perte de vision. Au réveil ce matin-là, il avait remarqué un léger mal de tête et une vision floue dans l’œil gauche. Quelques minutes plus tard, il n’avait aucune vision périphérique. Moins d’une heure après avoir pris 400 mg d’ibuprofène, son mal de tête avait disparu et sa vision s’était améliorée. Le patient se sentait assez bien pour aller travailler, mais quelques heures plus tard, il a remarqué des difficultés avec sa vision périphérique du côté droit. Il n’a signalé aucune nausée ni vomissement. Il n’y avait pas d’antécédents médicaux de maux de tête ou de problèmes visuels. Les antécédents chirurgicaux de l’homme comprenaient une thyroïdectomie et une amygdalectomie. Le patient prenait actuellement de la lévothyroxine (Synthroid); il était allergique à la pénicilline.

Examen

Le patient mesurait 5 pieds 10 pouces et pesait 214 lb. Les signes vitaux comprenaient la température 97,7 ° F, le pouls 82 battements par minute et la TA 118/83 mm Hg. Son acuité visuelle sur le diagramme de l’œil de Snellen était de 20/40 à droite et de 20/25 à gauche. Les élèves étaient uniformément ronds et répondaient également à la lumière. Les conjonctives étaient claires. La fundoscopie a révélé des marges discales claires et n’a montré aucune anomalie des vaisseaux sanguins. La vision centrale des deux yeux et la vision périphérique du côté gauche étaient intactes. Cependant, la vision périphérique à droite était diminuée dans les champs latéral, supérieur et inférieur. Les membranes tympaniques du patient semblaient normales. Les nerfs crâniens étaient grossièrement intacts. Les réflexes tendineux profonds étaient égaux bilatéralement dans les membres supérieurs et inférieurs. Un test de Romberg était négatif.

Diagnostic

Ma première impression était qu’une tumeur de l’hypophyse provoquait des hémianopies temporales. J’ai discuté du cas avec mon médecin collaborateur, qui a recommandé de consulter l’ophtalmologiste de garde. Même si j’avais décidé que le patient devait se rendre au service des urgences (SU) pour un examen plus approfondi, j’ai passé un appel téléphonique à l’ophtalmologiste. Il était d’accord avec mon impression et a recommandé un voyage à l’urgence pour une IRM, une angiographie par résonance magnétique (ARM), une formule sanguine complète, une vitesse de sédimentation des érythrocytes et une protéine C-réactive. J’ai discuté du plan avec le patient et ai informé l’urgence.

Résultats inattendus

Le médecin du service d’urgence n’a trouvé aucun autre déficit neurologique. Cependant, l’IRM a révélé: (1) des infarctus aigus dans le lobe occipital gauche médial et postérieur, avec de minuscules infarctus dans les lobes temporaux pariétaux et médiaux gauches profonds gauche; (2) un infarctus plus subaigu à chronique dans le lobe occipital antérieur médial droit; et (3) un infarctus minuscule chronique dans le cervelet droit. L’ARM a mis en évidence un défaut focal anormal dans l’artère cérébrale postérieure distale.

Le patient a été admis et a commencé un traitement anticoagulant. Pendant l’hospitalisation, il a subi un bilan approfondi. L’échographie carotidienne était normale. L’échocardiogramme a révélé une faible fraction d’éjection de 45% à 50% avec des résultats d’un shunt positif de droite à gauche à l’expiration. Cela a finalement conduit à un échocardiogramme transœsophagien, qui a montré un dysfonctionnement systolique ventriculaire gauche bas-normal à léger avec des valves normales et un foramen ovale perméable (observé chez 25% de la population).

Avant de quitter l’hôpital, le patient n’avait aucun déficit sensori-moteur. Son examen cognitif était banal. À la sortie, le seul résultat anormal était un défaut du champ visuel situé principalement dans le quadrant supérieur droit. Le patient a obtenu son congé sous warfarine (Coumadin), qu’il a été conseillé de continuer à vie. Aucune intervention chirurgicale n’a été recommandée pour son foramen ovale perméable.

Suivi

J’ai vérifié le rétablissement du patient plusieurs mois plus tard. Sa vision était revenue à la normale. Il avait cependant subi une intervention chirurgicale pour le foramen ovale, qui était à l’origine des caillots sanguins. La warfarine avait été interrompue et le patient ne prend plus qu’une fois par jour de l’aspirine.

Les impressions cliniques peuvent parfois être trompeuses. J’ai toujours cru que les patients ayant subi un AVC embolique, en particulier dans les deux hémisphères, présenteraient d’autres signes et symptômes cliniques. Mais cette patiente n’avait pas de problèmes d’élocution, de faiblesse périphérique ou de résultats cognitifs anormaux.

Mme. Myers est une infirmière praticienne en soins d’urgence au sein du Blanchard Valley Health System à Findlay, Ohio.

Tiré du numéro du 1er mars 2009 de Clinical Advisor