La perforation de l’ulcère duodénal est une urgence chirurgicale courante dans notre région du monde. Le taux de mortalité global rapporté varie entre 1,3 et près de 20% dans différentes séries, et des études récentes ont montré qu’il se situait autour de 10%. Des facteurs tels que l’âge avancé, la maladie concomitante, le choc préopératoire, la taille de la perforation, le retard de présentation et d’opération, ont tous été définis par divers auteurs comme des facteurs de risque de mortalité dans une telle situation. Bien que la taille d’une perforation soit une mesure importante pour déterminer le résultat, une revue de la littérature n’a pas permis de révéler une définition acceptée des perforations petites ou géantes des ulcères duodénaux. Nous n’avons pas non plus pu trouver de recommandations spécifiques concernant la gestion des perforations géantes / grandes, qui sont dites «difficiles» à gérer et ont été associées de façon anecdotique à des taux de fuite et à une mortalité élevés. Cela contraste avec la définition bien acceptée et documentée des ulcères duodénaux géants (plus de 2 cm), qui peuvent ou non perforer, mais sont généralement considérés comme une indication pour une chirurgie définitive et élective de l’ulcère.

Généralement, les perforations de l’ulcère duodénal ont moins de 1 cm de plus grand diamètre et, en tant que telles, peuvent être fermées par omentopexie. Notre expérience semble le valider, et ce sous-ensemble de «petites» perforations semble avoir le meilleur résultat. Ce sont les perforations les plus larges qui ont été à l’origine de beaucoup de confusion dans leur définition et leur prise en charge. La taille de ces perforations de taille « géante » a été arbitrairement définie par divers auteurs comme étant supérieure à 0,5 cm, 1 cm ou 2,5 cm de plus grand diamètre, mais nous n’avons pas réussi à découvrir de taille spécifique dans la littérature anglaise disponible au-delà de laquelle étiqueter ces perforations comme « géantes ». Ces perforations sont considérées comme particulièrement dangereuses en raison de la perte étendue de tissu duodénal et de l’inflammation des tissus environnants, qui sont censées empêcher une simple fermeture à l’aide d’un patch omental, entraînant souvent une fuite postopératoire ou une obstruction de la sortie gastrique. La tendance à la fuite peut encore être aggravée par les pressions intraluminales élevées, l’extrusion de la muqueuse duodénale à travers la fermeture et l’autodigestion par les enzymes pancréatiques et la bile, compromettant ainsi davantage un patient déjà malade.

Nos données semble suggérer qu’en fonction de la taille, les perforations duodénales peuvent être classées en trois groupes principaux (1) petites perforations de moins de 1 cm et qui ont le meilleur résultat; (2) de grandes perforations, d’une taille comprise entre 1 cm et 3 cm; et (3) des perforations géantes dépassant 3 cm. L’utilisation du mot «géant» pour une perforation duodénale doit être limitée à ces grands défauts, où l’omentopexie peut être considérée comme dangereuse, et d’autres options peuvent être jugées nécessaires.

En l’absence de tout élément spécifique définition et lignes directrices concernant la prise en charge de ces grandes perforations / géantes dans la littérature, différents auteurs ont recommandé de temps à autre des options chirurgicales variées, en fonction de leur expérience et de leurs recherches. Celles-ci comprenaient la résection du duodénum porteur de perforation et de l’antre gastrique sous la forme d’une gastrectomie partielle, avec reconstruction sous forme d’anastomose Billroth I ou II, ou la procédure plus morbide de déconnexion gastrique dans laquelle vagectomie, antrectomie, gastrostomie, duodénostomie latérale et une jéjunostomie alimentaire sont effectuées, avec restauration de la continuité intestinale élective après 4 semaines de sortie. D’autres ont recommandé la conversion de la perforation en pyloroplastie, ou la fermeture de la perforation à l’aide d’un timbre séreux ou d’une greffe pédiculée du jéjunum, ou l’utilisation d’un bouchon épiploïque libre pour corriger le défaut, et même, la suture de l’épiploon à la sonde nasogastrique. Une gastro-jéjunostomie proximale et / ou une vagotomie peuvent être ajoutées à ces procédures pour fournir une déviation et une procédure de réduction définitive de l’acide respectivement. Cependant, comme on peut l’apprécier, chacune de ces procédures non seulement prolonge le temps opératoire, mais nécessite également un niveau d’expertise chirurgicale qui peut ne pas être disponible en cas d’urgence. De plus, chacune de ces procédures a sa propre morbidité qui peut s’additionner de manière significative pour modifier le résultat final du patient, et plus important encore, aucune d’entre elles n’est à l’abri du risque de fuite dans la période postopératoire, qui a été le principale préoccupation contre la réalisation du patch omental dans des perforations plus grandes.

Les résultats de l’omentopexie dans les perforations de petite et grande taille dans la série actuelle donnent des résultats statistiquement similaires. Les taux de fuite et la mortalité des deux groupes après omentopexie restent comparables, ce qui suggère que cela peut être considéré comme la procédure de choix dans toutes les perforations jusqu’à une taille de 3 cm.La procédure est simple et facile à maîtriser et évite la réalisation d’une résection majeure chez un patient déjà compromis. En fait, Sharma et al ont également rapporté le succès du bouchon épiploïque dans les perforations des ulcères duodénaux de plus de 2,5 cm; seulement, ils ont préféré utiliser une greffe libre de l’épiploon plutôt qu’une greffe pédiculée. Nous pensons que la mobilisation de l’épiploon sur son pédicule à partir du côlon, et le placement des sutures dans le duodénum normal loin de la perforation rendent la performance du patch omental sans danger même en présence de perforations de grande taille.

In dans la série actuelle, seuls 2 cas ont été définis comme «géants» selon la taille (plus de 3 cm) que nous avons définie – l’un a subi une antrectomie et une reconstruction Billroth II, l’autre un patch séreux jéjunal. Le premier patient (antrectomie) a succombé à la septicémie en cours le tout premier jour postopératoire, mais l’autre patient a survécu. Il s’agit du groupe de patients présentant des perforations vraiment géantes qui doivent être analysés plus avant pour déterminer le meilleur plan d’action, à savoir la chirurgie résectionnelle par rapport à la chirurgie non résectionnelle. Cependant, le moindre nombre de patients dans ce groupe ne nous a pas permis de tirer une conclusion définitive quant à leur prise en charge idéale. Une étude plus approfondie est nécessaire pour optimiser nos efforts auprès de ce groupe cible.