Résumé

Introduction

Le pontage coronarien (PAC) est un traitement bien accepté chez les patients souffrant d’angor sévère depuis le Années 1970.1 Le soulagement des symptômes angineux reste le principal objectif du PAC pour obtenir une meilleure qualité de vie, ainsi que l’augmentation de l’espérance de vie (EV). Aujourd’hui, plusieurs techniques de greffe différentes sont utilisées, mais au début, seuls des conduits veineux étaient utilisés. Bien que de nos jours les greffes artérielles soient préférées, 2 greffes veineuses sont encore largement utilisées.3 Comme l’athérosclérose des greffes veineuses s’est avérée plus agressive que la maladie des vaisseaux indigènes (VD) 4,5, il reste très important de l’évaluer sur le long- term.6 De plus, il a été montré que certains sous-groupes de patients peuvent avoir un meilleur LE.7,8 Pour cette raison, nous avons mis à jour le résultat sur 30 ans des 1041 premiers patients consécutifs ayant subi un PAC veineux entre 1971 et 1980. Parce que comprend presque tout le cycle de vie post-opératoire, nous avons pu calculer l’EL exacte de sous-groupes de patients et étudier la survenue d’athérosclérose dans les greffons veineux.

Méthodes

Population de patients

Les caractéristiques de base et les rapports de suivi antérieurs jusqu’à 20 ans ont déjà été décrits en détail.9–11 En résumé, les 1041 patients consécutifs entre 1971 et 1980 avec une ischémie sévère qui ont subi une première PAC veineux isolé proc des études au Centre médical Erasmus de Rotterdam ont été incluses dans cette étude. Aucune greffe d’artère mammaire interne n’a été utilisée. Tous les patients ont subi une catherisation préopératoire. Les variables cliniques de base, les données concernant le cathétérisme préopératoire et les données péri-procédurales ont été collectées, lorsqu’elles étaient disponibles et stockées, d’abord sur un micro-ordinateur HP-85, puis sur un ordinateur PDP à châssis principal. Le premier programme de base de données a été écrit en BASIC.

L’indication de la chirurgie était basée sur l’angine, stable ou instable, réfractaire au traitement pharmacologique maximal disponible à l’époque (principalement une association de nitrates et de bêtabloquants; calcium antagonistes n’étaient pas encore disponibles) et les résultats lors du cathétérisme. Les procédures chirurgicales électives et urgentes ont été incluses. Sont exclus les patients qui ont eu besoin d’une intervention chirurgicale supplémentaire telle qu’un remplacement valvulaire ou une anévrysmectomie. L’étude est conforme à la Déclaration d’Helsinki.

Suivi

Le statut de suivi a été obtenu en examinant les dossiers hospitaliers et auprès des médecins généralistes et des registres d’état civil en septembre 2007 de tous les patients qui étaient en vie lors du suivi précédent en 1997. Des données ont été recueillies sur les décès et les procédures de revascularisation coronarienne répétées.Si nécessaire, les patients ont été contactés par téléphone. Le suivi était complet dans 98% des cas. Le statut de survie de 18 patients, qui avaient déménagé à l’étranger, n’a pas pu être récupéré et les dernières données de suivi disponibles ont été utilisées.

Analyse statistique

Des analyses de survie cumulées ont été construites à l’aide du Kaplan –Méthode Meier. Parmi les sous-groupes de patients, le test du log-rank de Mantel et Haenszel a été utilisé pour comparer les courbes de survie. La survie attendue dans une population de référence a été calculée en utilisant les données de mortalité spécifiques à l’âge et au sexe des Pays-Bas en 1975 (www.cbs.nl), et comparée à la survie des patients après PAC. Étant donné que l’âge moyen de la population de notre étude était de 53 ans et que 88% étaient des hommes, les risques de mortalité ont été pondérés en conséquence. Le modèle de risques proportionnels de Cox a été utilisé pour identifier les facteurs de risque indépendants pour 30 ans de mortalité. Les caractéristiques de base présélectionnées étaient l’âge, le sexe, le diabète, l’hypertension, la dyslipidémie, le tabagisme actuel, l’étendue de la VD et une altération de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) (< 0,55). Pour déterminer si «l’apparence» ou le besoin de réintervention a changé le LE d’un patient coronarien au cours de sa vie, nous avons ajouté la revascularisation répétée comme covariable en fonction du temps dans le modèle de Cox.

La proportionnalité des dangers a été testée graphiquement sur la base d’une inspection visuelle des courbes de survie log – log et en effectuant un test formel de proportionnalité basé sur les résidus de Schoenfeld pour chaque variable du modèle. Les analyses de régression de Cox n’ont montré aucune interaction statistiquement significative avec le temps. Nous avons calculé un facteur de retrait linéaire pour les coefficients de régression avec bootstrap. Un problème clé de la modélisation de régression est que les coefficients de régression sont surestimés à des fins prédictives. Nous avons calculé un facteur de retrait linéaire pour les coefficients de régression avec bootstrap, y compris les intervalles de confiance. La différence entre les performances des échantillons bootstrap et de l’échantillon d’origine est une estimation de l’optimisme des performances apparentes (erreur de calibrage). Cette différence est moyennée pour obtenir une estimation stable de l’optimisme. Les coefficients «  rétrécis  » ont été calculés en multipliant les coefficients standard par le facteur de rétrécissement, qui peut prendre des valeurs comprises entre 0 et 1. La capacité pronostique du modèle, c’est-à-dire le pouvoir de discrimination entre les survivants et ceux qui sont décédés, a été estimée avec le statistique c. La statistique c fournit un résumé quantitatif de la capacité discriminante d’un modèle prédictif. Une valeur de 0,5 indique que le modèle n’a aucune capacité discriminatoire et une valeur de 1,0 représente une discrimination parfaite. L’indice c est la forme généralisée de la statistique c pour les données censurées12, qui incorpore spécifiquement des informations de censure, est raisonnable et fiable.13 L’étalonnage se réfère à la question de savoir si le modèle est conforme aux probabilités observées et a été évalué avec la statistique Hosmer – Lemeshow . Ces analyses statistiques ont été effectuées avec le logiciel S-plus (MathSoft, Inc., Seattle WA, version 2000).

Dans le modèle multivarié, l’imputation multiple a été utilisée pour traiter les 167 patients pour lesquels le LVEF manquait . On sait que les méthodes d’imputation multiples sont supérieures aux analyses de cas complètes.14 Pour tous les tests, une valeur P < 0,05 (bilatérale) a été considérée comme significative.

Espérance de vie

LE après le PAC a été calculé à partir de l’aire sous la courbe de Kaplan – Meier.15 Pour calculer le LE exact, les courbes ont été prolongées au-delà de 30 ans en utilisant les données de mortalité par âge et par sexe de la population de référence aux Pays-Bas, en supposant que les quelques patients PAC qui avaient survécu à 30 ans auraient un LE supplémentaire similaire à celui de leurs pairs appariés en âge et en sexe. Parmi les sous-groupes de patients, le test du log-rank de Mantel et Haenszel a été utilisé pour comparer les espérances de vie.

Résultats

Survie

L’âge moyen à la première opération était de 53 ans (± 8 ans) et 88% étaient des hommes (tableau 1). Une seule VD était présente chez 19% des patients et la LVEF était altérée chez 27%. Le diabète était présent chez 9% des patients, la dyslipidémie chez 22%, l’hypertension chez 22% et le tabagisme actuel chez 53%. Le suivi médian était de 29 ans (de 26 à 36 ans). Au suivi, 196 patients étaient encore en vie, dont 10 patients (1%) avaient atteint l’âge de 90 ans. Les taux de survie cumulés à 10, 20 et 30 ans étaient de 77%, 40% et 17%, respectivement (figure 1). Le taux de mortalité était de 3,2% la première année (dont 1,2% de mortalité périopératoire), puis a diminué à 0,9% la troisième année. Par la suite, la mortalité est passée à 4% par an jusqu’à la 15e année. Entre 15 et 20 ans, la mortalité annuelle est tombée à 3,5%, suivie d’une nouvelle baisse vers 2,5% par an au-delà de 20 ans. Entre 10 et 25 ans de suivi, la survie après PAC était de 10 à 15% inférieure à celle de la population normale (appariée pour l’âge et le sexe).Au-delà de 25 ans, la survie après PAC a convergé vers celle de la population normale.

Réintervention

Au total, 623 réinterventions coronariennes ont été réalisées chez 373 des 1041 patients (36%). Un nouveau PAC a été réalisé chez 309 patients, une angioplastie chez 148 patients et chez 64 à la fois un re-PAC et une angioplastie ont été réalisés. Au moins trois réinterventions ont été nécessaires chez 35 patients, quatre réinterventions chez 15 patients et cinq réinterventions chez 12 patients. Au cours des 3 premières années après l’opération d’index, seul un nouveau PAC a été réalisé alors que l’angioplastie n’était pas encore disponible. Jusqu’à la 8e année, l’incidence annuelle de réintervention (ajustée en fonction du nombre de patients à risque) était de 1,8% (figure 2). Entre 8 et 13 ans, les taux de réintervention ont plus que doublé pour atteindre 4,2% par an. Par la suite, jusqu’à l’année 20, les taux de réintervention ont diminué à 3% par an. Au-delà de 20 ans, les procédures de réintervention sont devenues rares et sont restées constantes à 1%. Les taux cumulatifs d’absence de décès et de réintervention étaient respectivement de 10, 20 et 30 ans 60, 20 et 6%.

Analyse multivariée

Les prédicteurs indépendants les plus importants de la mortalité étaient les trois VD et l’altération de la FEVG (HR 1,8; IC à 95% 1,6–2,1) (tableau 2). Les autres prédicteurs indépendants étaient l’âge des personnes âgées (HR 1,04; IC à 95% 1,03–1,05), les deux VD (HR 1,4; IC à 95% 1,2–1,6) et la maladie principale gauche (HR 1,6 IC à 95% 1,4–1,8), tandis que le sexe n’était pas. De même, la revascularisation répétée, imposée dans le modèle en tant que covariable dépendante du temps, n’était pas un prédicteur d’une mortalité plus faible. La statistique c était de 0,76, ce qui signifie un ajustement raisonnable du modèle. Pour tester la stabilité du modèle de régression des risques proportionnels de Cox, nous avons effectué une enquête bootstrap (500 réplications) en utilisant les mêmes variables testées dans le modèle d’origine. Les variables significatives du modèle bootstrap étaient celles sélectionnées dans l’analyse originale.

Survie dans les sous-groupes

Les taux de survie entre les hommes et les femmes étaient similaires au fil du temps (tableau 3). Un bénéfice net de survie a été observé chez les patients atteints de deux VD par rapport à ceux atteints de trois VD (bénéfice: 11 ans à 10 ans de recul et 17 ans à 20 ans). Il y avait un net avantage de survie pour les personnes ayant une FEVG normale, près de 50% restant en vie à 20 ans par rapport à seulement 20% de celles ayant une FEVG altérée.

Espérance de vie

Discussion

Ce rapport représente le suivi le plus long et le plus complet. up, comprenant presque le cycle de vie complet après la chirurgie PAC, des premiers patients qui ont subi un PAC. La principale constatation est que bien que la mortalité soit plus élevée après PAC que dans la population normale dans les 15 premières années après l’opération d’index, les taux de survie ont diminué plus lentement dans le groupe CABG par la suite et ont finalement convergé vers la population normale. Ou, en d’autres termes, chez environ la moitié des patients, le PAC fournit aux patients un pronostic qui est le même que dans la population normale. Cela donne surtout pour ceux avec une fonction ventriculaire gauche normale et sans triple VD.

Nous étions dans la position unique de calculer le LE avec précision presque sans faire d’hypothèses. Le LE global après PAC veineux était de 18 ans. Nous avons observé que les patients avec une fonction ventriculaire gauche normale avaient un meilleur gain LE de 5,4 ans (19,3 contre 13,9 ans) par rapport aux patients avec une fonction ventriculaire gauche altérée. L’étendue de la MV a également eu un impact important sur le pronostic. Les patients atteints de triple VD avaient une LE plus courte de 3,3 ans (15,5 vs 18,8 ans) que les patients atteints de deux VD. La maladie principale peut-être imprévue mais gauche n’a pas eu d’influence sur la survie. Ces observations indiquent que les estimations de l’EE et les analyses coût-efficacité des essais cliniques randomisés doivent être interprétées avec prudence tant que de véritables données à long terme font défaut. Par conséquent, de véritables études de suivi à long terme d’essais randomisés devraient être menées plus fréquemment.

Une hypothèse était que la revascularisation répétée pouvait avoir modifié le LE. Nous avons introduit l’intervention répétée comme variable dépendante du temps dans le modèle multivarié et il s’est avéré qu’elle était loin d’être significative. Ainsi, une intervention répétée permet de soulager les symptômes, mais nous n’avons pas été en mesure de prouver que cela a influencé le LE de manière positive ou négative. Bien qu’aucun essai randomisé ne soit connu, de grands registres ont montré que les greffes artérielles améliorent considérablement la survie, surtout si un IMA a été construit à la DAL au moment de l’intervention.2,3

À l’heure actuelle, les greffes veineuses sont encore largement utilisé en combinaison avec des greffes artérielles. Les greffes de veine saphène, conduits exclusivement utilisés dans notre étude, ont été protectrices les 7 premières années. Par la suite, la mortalité ainsi que les interventions répétées ont augmenté de manière significative en raison de la perte progressive de la perméabilité. Dans une étude antérieure, nous avons rapporté que 80% des revascularisations répétées étaient dues à l’échec du nouveau pontage veineux.16 En outre, la progression de la maladie coronarienne dans les vaisseaux indigènes, en particulier en aval des greffons veineux, peut encore augmenter la mortalité et la morbidité. 6

Limitations

Notre étude présente des limites claires car le traitement de la maladie coronarienne a changé et les profils de risque des populations d’aujourd’hui sont également différents. Bien que notre population d’étude était une série de patients consécutifs, elle était très sélective. L’âge moyen était de 10 ans plus jeune qu’aujourd’hui et les patients de plus de 70 ans n’ont pas subi de chirurgie. De plus, les listes d’attente étaient très longues et surtout, l’aspirine, les bêta-bloquants, les traitements lipidiques et les changements de style de vie sont désormais systématiquement effectués, ce qui n’était pas le cas à l’époque. De plus, les traitements ischémiques médicaux tels que les antagonistes du calcium n’étaient pas disponibles à l’époque.

Les techniques opératoires ont été modifiées. Les greffes d’artère mammaire interne sont utilisées aussi fréquemment que possible et ce conduit reste plus long que les greffes veineuses avec par la suite moins d’interventions coronariennes répétées. De plus, contrairement aux connaissances actuelles, seuls quelques facteurs de risque étaient connus pour influencer la survie dans les années 1970 et seuls ceux-ci ont été recueillis. De plus, depuis l’introduction des stents, en particulier des stents à élution médicamenteuse, l’ICP a remplacé le PAC pour de nombreuses indications et seuls les patients atteints de DV coronarienne complexe restent candidats au PAC.

Conclusion

Ce 30 L’étude de suivi d’un an comprend le cycle de vie presque complet après une chirurgie PAC. Le LE médian global était de 17,6 ans. Comme la majorité des patients (94%) avaient besoin d’une intervention répétée, nous avons conclu que la technique classique de pontage veineux est un traitement utile mais palliatif d’une maladie évolutive.

Conflit d’intérêt: aucun déclaré.