Causes de la macération

La macération est causée par des quantités excessives de liquide restant en contact avec la peau ou la surface d’une plaie pendant de longues périodes. Ce liquide peut être produit par la plaie elle-même ou être le résultat d’une incontinence urinaire (Charcot, 1877) ou d’une transpiration excessive. Une exposition excessive à l’humidité peut non seulement entraîner une détérioration de la plaie, mais peut également entraîner une dégradation de la peau. Il existe également une forte relation entre une humidité excessive de la peau, quelle qu’en soit la source, et le développement des escarres (Jordan et Clark, 1977; Thyagarajan et Silver, 1984). Cochrane (1990) déclare: «La peau doit être maintenue propre et sèche pour éviter la macération, car la peau humide se décompose plus facilement sous la pression axiale et les forces de cisaillement.»

Les constituants de l’exsudat des plaies aiguës et chroniques varient. L’exsudat de la plaie chronique contient des protéases, qui décomposent les protéines et endommagent activement ce qui pourrait être autrement des tissus sains (Hofman, 1997). La macération est donc plus susceptible de se produire dans les plaies chroniques telles que les ulcères de jambe, les escarres, les ulcères du pied diabétique, les plaies fongiques et les brûlures, en particulier lorsque le traitement occlusif est utilisé de manière inappropriée (figures 1-4).

Patients qui sont alités et sont incontinents d’urine risquent de développer des lésions sur les fesses ou le sacrum. Chez les personnes obèses, des lésions peuvent également apparaître entre les plis de la peau. Lorsque la macération se produit, cela peut conduire à une augmentation de la taille globale de la lésion, accompagnée d’excoriation et de douleur (Nelson, 1997).

La formation d’exsudat

La plaie normale la réponse de guérison de l’inflammation conduit au développement d’un œdème local. L’histamine, libérée des cellules endommagées à la suite d’une blessure, provoque une fuite de plasma des vaisseaux sanguins et, par conséquent, des œdèmes se forment dans les tissus adjacents. Cet exsudat suinte de la surface de la plaie, prenant initialement la forme d’un liquide clair et séreux. Plus tard, il devient plus visqueux et opaque, car il contient des leucocytes et d’autres constituants tels que l’albumine, les macrophages et les débris cellulaires (Thomas, 1997a).

Bien que la compréhension de la formation d’exsudat soit limitée, Thomas (1997b) énumère certains des facteurs qui peuvent influencer sa production (encadré 1).

Lorsqu’une blessure se détériore, il peut présenter une augmentation de la production d’exsudat, accompagnée de salissures des vêtements ou de la literie, d’un changement d’odeur et éventuellement d’une fuite des pansements.

Le niveau optimal d’exsudat pour une plaie – Le niveau optimal d’exsudat requis pour faciliter la guérison n’a pas encore été déterminé. De plus, cela varie selon les types de plaies. Des niveaux accrus d’exsudat de la plaie peuvent favoriser la colonisation bactérienne des plaies (Armstrong et Ruckley, 1997), en particulier dans les plaies qui ne sont pas correctement prises en charge. Cependant, malgré la possibilité que les pansements s’imprègnent et se transforment en accès potentiel pour les bactéries, il existe peu de preuves pour étayer la théorie selon laquelle cela augmente le risque d’infection.

Une cicatrisation humide des plaies a été démontrée pour réduire le temps nécessaire pour cicatriser une plaie (Winter, 1962), mais ce travail a été réalisé sur des plaies d’épaisseur partielle. On ne sait donc pas si cette approche de prise en charge convient ou non à tous les types de plaies à toutes les étapes de la cicatrisation.

Gestion de la macération

Le volume d’exsudat est traditionnellement classé comme léger, modéré ou lourd; cependant, il s’agit d’une approche subjective qui conduit à des problèmes de sélection des pansements (Thomas et al, 1996). Développer et améliorer les propriétés de gestion des fluides des pansements reste un défi majeur.

La thérapie occlusive, utilisant des films, des mousses et des hydrocolloïdes, est synonyme de cicatrisation humide. Cependant, les pansements fibreux modernes tels que les alginates et les hydrofibres offrent également une cicatrisation humide. Les hydrofibres ont un bloc de gel et empêchent la mèche latérale; ils capturent et contiennent l’exsudat directement au-dessus de la plaie sans compromettre la santé de la peau (Armstrong et Ruckley, 1997).

Éviter la macération des pansements – La thérapie occlusive est souvent accusée de macération et / ou d’infection. Cependant, la macération n’est une complication de la cicatrisation humide que si le régime de pansement est utilisé de manière inappropriée. Par exemple, il est important de ne pas dépasser le temps de port au-delà duquel le pansement peut faire face de manière adéquate à la production d’exsudat.

Le choix du pansement doit refléter les niveaux d’exsudat, le site et l’état de la plaie. Pour éviter ou réduire la macération, des pansements hydrofibres ou alginates peuvent être utilisés pour couvrir généreusement la zone périulcère et des tampons absorbants peuvent ensuite être appliqués comme pansement secondaire pour fournir une absorption supplémentaire.

Exsudat des ulcères veineux de jambe et La macération de la peau qui en résulte peut être contrôlée avec une thérapie de compression et l’élévation du membre lorsque cela est cliniquement indiqué.

Certains praticiens préconisent l’utilisation de l’éosine comme astringent (Morgan, 1997) pour sécher la peau péri-plaie macérée. D’autres peuvent utiliser du permanganate de potassium sur la plaie elle-même pour favoriser le séchage de la plaie. Il ne faut pas oublier qu’aucune de ces deux approches n’a été évaluée dans des essais cliniques comparatifs.

Si la plaie se détériore, une évaluation de la prise en charge et une évaluation minutieuse de la plaie et des quantités d’exsudat produites doivent être effectuée à chaque changement de pansement. La présence éventuelle d’une infection doit également être considérée. De plus, les bandages en pâte de zinc et la pâte d’oxyde de zinc BP sont utiles pour protéger la peau en agissant comme un agent barrière. Un patch-test 48 heures avant l’application est conseillé afin d’éviter des réactions de sensibilité.

Changer le type de pansement sans raison clinique doit être évité.

Utilisation de médicaments – Les agents antimicrobiens ont un rôle à jouer dans la prévention et / ou la gestion de la macération. Certains praticiens utilisent des pansements iodés pour contrôler les plaies fortement exsudatives qui risquent de provoquer une macération de la peau environnante. Il existe un certain soutien empirique pour cette approche, mais seulement si elles sont utilisées pendant une courte période, car une utilisation prolongée peut interférer avec la résolution de la plaie.

Les corticostéroïdes sont anti-inflammatoires et vasoconstricteurs, et leur utilisation est controversé. Lors de la prise en charge des ulcères de jambe, ils semblent principalement bénéfiques sur la peau périulcère en cas d’eczéma humide. Il ne semble y avoir aucune preuve pour soutenir leur utilisation sur le lit de la plaie.

Conclusion

En général, les règles suivantes de prise en charge des plaies doivent être suivies pour éviter ou réduire la macération:

– Sélectionner le (s) pansement (s) en fonction du niveau d’exsudat

– Estimer le temps de port optimal le plus objectivement possible

– Reconnaître et traiter toute infection

– Utilisez la thérapie de compression et l’élévation pour les ulcères de jambe appropriés.