par Trevor Langford dans Diagnose & Traiter, blessures au coude et au bras, blessures aux mains, blessures musculo-squelettiques / div>

Trevor Langford examine en profondeur les blessures du ligament collatéral ulnaire (UCL). En plus de discuter des mécanismes typiques des blessures, il explore également les options d’examen, d’évaluation et de traitement pour les cliniciens cherchant à mieux comprendre cette blessure.

Les blessures affectant le coude médial sont courantes dans les sports de lancer au-dessus de la tête tels que les lanceurs de baseball et les lanceurs de javelot (1). Le ligament collatéral ulnaire (UCL) est le principal stabilisateur de l’articulation médiale du coude et en cas de blessure, il peut devenir une blessure menaçant la carrière dans un sport de lancer. Le traitement peut être conservateur, mais dans certaines situations, la chirurgie reconstructive est indiquée.

Contexte

Les patients qui présentent une blessure à l’UCL sont généralement des adolescents ou de jeunes adultes – probablement en raison de les activités auxquelles ils participent pendant cette tranche d’âge et les forces prédisposant à cette structure rencontrées. Des chercheurs de l’Université de Floride, aux États-Unis, ont étudié l’âge et la gravité des blessures chez 136 jeunes athlètes âgés de 11 à 22 ans (1). Parmi ces patients, 101 étaient des lanceurs de baseball, 12 jouaient au softball, huit au football américain, cinq lanceurs de javelot et les autres jouaient au frisbee ultime, au volleyball, à la gymnastique et aux arts martiaux mixtes. L’âge moyen au point de blessure était de 16,7 ans. Les auteurs ont constaté que plus le patient était jeune, plus il était susceptible d’être traité de manière conservatrice en fonction d’un degré de blessure inférieur (sur la base des données illustrées dans le tableau 1).

Tableau 1: blessure à l’UCL et âge

Type de blessure	Nombre	Âge moyen (années)
Entorse	60	15,9
Déchirure partielle	39	16,9
Déchirure complète	36	17,6
Re-rupture	1	19,0

Âge en années, indiquant blessures de niveau inférieur chez les jeunes athlètes, avec des blessures plus graves dans les groupes plus âgés. Données extraites de Zaremski et de ses collègues (1).

La fréquence des blessures à l’UCL est de plus en plus prononcée dans la pratique clinique. Sur une période de 16 ans de 2000 à 2016, 136 patients ont été présentés. Parmi celles-ci, cinq blessures ont été présentées entre 2000-2003, neuf entre 2004 et 2007, 50 entre 2008 et 2012 et 72 entre 2013 et 2016 (1). Les auteurs ont suggéré que l’augmentation de la fréquence des blessures pourrait être liée au fait que les cliniciens sont davantage sensibilisés aux blessures liées à l’UCL, et que les entorses moindres sont diagnostiquées avec plus de précision comme une souche UCL. Cependant, il est également possible qu’en raison de la force et des techniques de conditionnement, les athlètes lancent maintenant plus loin, ce qui entraîne une augmentation des forces de valgus.

Étant donné que les souches de qualité inférieure ont tendance à être expérimentées à un âge beaucoup plus jeune, il est concevable pour suggérer qu’à mesure que les athlètes vieillissent, ils peuvent éprouver des tensions plus sévères à l’UCL. Zaremski et ses collègues ont déclaré que les athlètes plus âgés et plus matures peuvent générer plus de force pendant la phase d’accélération, jusqu’à 50Nm étant signalés.

Ils ont créé un débat pour savoir si c’est la force accrue qui est appliquée par le les athlètes plus âgés, ou si c’est l’augmentation du volume de lancers qui a lieu à cet âge qui entraîne une augmentation de la charge totale. Il est plausible d’affirmer que les deux facteurs pourraient bien être responsables de la gravité accrue des blessures à l’UCL. De plus, si un patient est un joueur de baseball de longue date qui a subi une blessure de grade inférieur non diagnostiquée plus tôt dans sa vie, cela peut entraîner une blessure plus grave plus tard dans la vie adulte.

Anatomie et biomécanique

L’UCL est un stabilisateur statique de l’articulation médiale du coude le long de la capsule articulaire, tandis que le coude a des stabilisateurs dynamiques tels que le groupe de muscles fléchisseurs pronateurs (voir figure 1) (2). Ces structures aident toutes à prévenir l’instabilité du valgus au niveau du coude. Des études cadavériques ont montré que l’UCL peut augmenter en taille par chargement, avec une épaisseur moyenne de 6,2 mm dans le bras de lancement contre 4,8 mm dans le bras non lanceur (2).

Le faisceau antérieur est la structure la plus souvent blessée, les fibres antérieures étant le principal facteur de restriction contre les forces de valgus entre 30 et 90 degrés de flexion du coude (2). En revanche, la bande postérieure du faisceau antérieur stabilise la structure en éventail contre les forces de valgus de 90 à 120 degrés de flexion du coude. La longueur du faisceau antérieur de l’UCL varie de 4,7 cm à 5,4 cm (2) Le ligament transverse n’offre aucune résistance aux forces de valgus car il ne traverse pas l’articulation du coude.Les fibres antérieures et postérieures prennent naissance au niveau de l’épicondyle médial de l’humérus et se fixent à l’échancrure semi-lunaire du cubitus (2).

Figure 1: Ligament collatéral ulnaire du coude droit

Pendant les actions de projection au-dessus de la tête, l’UCL est le plus sollicité – recevant 50% de la force valgus (2). Une contraction excentrique du complexe fléchisseur pronateur aide à absorber les forces restantes. Lors d’un lancer de baseball, l’intégrité de l’UCL est la plus compromise à la fin de la phase d’armement lorsque l’accélération est appliquée pour propulser la main vers l’avant pour libérer l’objet (voir figure 2). À la fin de la phase d’armement, le coude est souvent à 90-100 degrés de flexion du coude et, par conséquent, la bande postérieure du faisceau antérieur est la plus sollicitée. Erikson (2) et ses collègues ont déclaré que la charge d’échec de l’UCL est presque reproduite à chaque lancer, indiquant que des blessures peuvent survenir si les techniques sont incorrectes. Il est essentiel qu’un clinicien apprécie les forces subies par le coude dans divers sports. Il vaut également la peine de surveiller les charges d’entraînement, car cela peut également être un facteur expliquant pourquoi la blessure se présente.

Figure 2: Une illustration des forces sur l’articulation médiale du coude dans un lanceur de baseball

Examen et évaluation

Il est important de connaître l’heure à laquelle la douleur a commencé et si elle est survenue pendant l’accélération phase (qui est dans 85% des cas) ou dans la phase de suivi (comme dans 25% des cas) (2). Le patient peut se plaindre de symptômes du nerf ulnaire car le nerf ulnaire passe à proximité immédiate de l’UCL. Un patient avec une blessure à l’UCL peut avoir une contracture en flexion et une douleur à l’extension terminale. Il existe des tests spéciaux qui testent l’intégrité de l’UCL et sont illustrés dans la figure 3 (2).

Figure 3: Test de stress de Valgus debout et couché

Le test d’effort valgus peut être effectué en position debout ou couchée – voir figure 3 a) et b) – avec le coude fléchi à 20-30 degrés de flexion du coude. Cela teste la bande antérieure du faisceau antérieur. La flexion du coude (similaire à celle de l’articulation du genou) réduit la contrainte osseuse de l’articulation elle-même. Au point de pression appliquée, le thérapeute palpe le long du parcours de l’UCL. La douleur ou la laxité indique une lésion du ligament.

Le test de «manœuvre de traite» charge la bande postérieure du faisceau antérieur (voir figure 4). Le bras est positionné en extension d’épaule, avec une rotation externe, une supination de l’avant-bras et le coude fléchi à 90 degrés de flexion du coude. Le thérapeute se tient derrière le patient et lui tire le pouce tout en stabilisant l’épaule de l’autre main. Cela crée une contrainte de valgus au niveau du coude et de chargement à l’UCL, avec douleur et appréhension indiquant une blessure.

Figure 4: ‘Manœuvre de traite’

Exécutez le test d’effort de valgus en mouvement avec l’épaule en abduction à 75 degrés (voir figure 5). Le coude du sujet est fléchi au maximum et l’épaule est tournée vers l’extérieur pendant qu’une force de valgus est appliquée. Maintenez les valeurs de stress tout en étendant rapidement le coude à 30 degrés de flexion.

Un test positif produit la douleur ressentie pendant l’action de lancer entre 70-120 degrés de flexion du coude. Ce test reproduit la phase d’armement et d’accélération tardive vécue lors d’une action de lancer, et aurait une sensibilité de 100% et une spécificité de 75%. La sensibilité d’un test peut s’expliquer par la proportion de personnes dont le test est positif pour une condition parmi celles qui en sont effectivement atteintes. En revanche, la spécificité peut être définie comme la quantité à laquelle un test de diagnostic est spécifique pour une condition particulière.

Figure 5: Test de stress valgus mobile

Classification des blessures

Grade I	Œdème dans le ligament et est classé comme une déchirure partielle de bas niveau.
Grade II	Déchirure partielle de haut grade du UCL mais sans fuite de liquide dans les tissus environnants – comme déterminé par un arthrogramme par résonance magnétique (ARM).
Grade III	Déchirure pleine épaisseur, avec fuite de liquide dans les tissus environnants comme déterminé sur l’ARM.
Grade IV	Deux lésions en différents points sur l’UCL.

Joyner et ses collègues ont décrit un système de notation en quatre points pour classer le statut des blessures (3 ). Il est important que la douleur soit rapportée en fonction du site de la lésion pour qu’un diagnostic d’UCL soit confirmé.

Traitement et réadaptation

Zaremski a évalué le nombre total de souches, déchirures partielles, ruptures et re-rupture chez 136 patients avec une lésion UCL (voir figure 6).Sur les 136 patients, 53 ont été traités par chirurgie et 83 ont été traités de manière conservatrice. Plus le degré de blessure était élevé, plus ils étaient susceptibles de subir une intervention chirurgicale.

Le protocole utilisé pour les patients non opérés dans cette recherche comprenait une période de non-projection jusqu’à ce que le patient ne présente plus de symptômes. Pendant ce temps, il n’y avait pas de tension valgus sur le coude. Les activités de lancer ont repris après six semaines et se sont poursuivies pendant une nouvelle période de six semaines. Après une période de trois mois, si les symptômes persistaient, une référence pour une intervention chirurgicale était considérée comme justifiée. Cette étude de recherche, cependant, n’a pas rendu compte du succès du traitement conservateur et de la question de savoir si les patients devaient subir une intervention chirurgicale à une date ultérieure, ou si les patients opérés étaient en mesure de revenir aux niveaux de participation sportive avant la blessure. / p>

Figure 6: Chirurgie versus prise en charge non chirurgicale des blessures UCL (1)

Une autre étude de recherche ont constaté que 100% des patients (18 au total) avec une blessure à l’UCL étaient capables de revenir aux niveaux d’avant la blessure après avoir terminé un protocole de rééducation non opératoire (4). Dans cette étude, la perte moyenne de temps de jeu rapportée n’était que de 0,64 parties; cette recherche est donc très faible car elle suggère que les 18 patients ont subi des entorses de très bas grade de l’UCL.

Des chercheurs de l’Indiana University School of Medicine ont enquêté sur le nombre de patients atteints d’une blessure à l’UCL qui ont pu revenir à leur sport (5). Trente et un patients avec une blessure à l’UCL ont participé à l’étude et ont suivi un protocole de traitement qui consistait en deux phases sur un minimum de trois mois (voir encadré). Les résultats ont indiqué que 13 patients étaient capables de reprendre leur sport après un minimum de trois mois, avec une moyenne de 24,5 semaines après le diagnostic initial (allant de 13 à 52 semaines). Sur les 31 patients, 16 avaient des blessures aiguës et sept d’entre eux ont pu reprendre le sport sans douleur. Le volume de recherches non opératoires sur les blessures UCL est limité et constitue un domaine qui justifie une enquête plus approfondie.

Encadré: Protocole en deux phases suite à une blessure UCL (5)

Phase I	Phase II
Reposez-vous de lancer pendant trois mois.	Cette phase commence lorsque les mouvements sont sans douleur.
Coude médial de glace pendant 10 minutes (4 x par jour).	Arrêter l’attelle ou l’attelle.
Attelle de bras long ou amplitude de mouvement améliorée à 90 ° la nuit. Portez au besoin pour contrôler la douleur pendant la journée.	Programme de musculation des membres supérieurs Progress pour tous les groupes musculaires.
Mouvements actifs et passifs des coudes pour les fléchisseurs et pronateurs.	Commencer les activités de lancer à trois mois.
	L’attelle d’hyperextension du coude peut être appliquée pour soulever et lancer .

Il y a un certain nombre de paramètres impliqués pour déterminer si un patient est approprié pour la chirurgie reconstructrice UCL. Il s’agit notamment de l’emplacement de la souche UCL, de la gravité de la blessure et du moment de la blessure (pendant ou en dehors de la saison) (1). De plus, l’âge du patient et la capacité du patient à continuer à participer au sport de lancer doivent également être évalués.

Résumé

L’UCL est fréquemment blessée chez les adolescents et les jeunes adultes impliqués dans des sports de lancer aérien. Le traitement est souvent conservateur au départ, mais dans certains cas, il peut nécessiter une intervention chirurgicale. La majorité des recherches proviennent du baseball, mais une grande partie de la littérature est transférable à d’autres sports tels que le javelot, le frisbee ultime et d’autres activités de lancer. Cependant, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour évaluer les protocoles non opérationnels.

Points clés

• Assurez-vous que les actions de lancer sont effectuées avec une technique correcte et que le mouvement est répété à plusieurs reprises, ce qui permet développement du ligament collatéral ulnaire.
• D’après les recherches actuelles sur des patients non opérés, une période de trois mois devrait s’écouler avant de recommencer les activités de lancer.