Le lymphome primaire du système nerveux central (SNC) est un néoplasme rare du SNC. Son incidence la plus élevée concerne les personnes âgées et les personnes immunodéprimées. Les premières étapes de l’établissement d’un diagnostic impliquent l’imagerie du SNC. La connaissance de la présentation clinique est importante afin de limiter le risque de biopsie non diagnostique. En plus de confirmer le diagnostic, il est sage d’évaluer une maladie extra-SNC. Il existe des différences importantes dans la présentation et l’évaluation des patients immunocompétents et ceux des patients immunodéprimés; nous les décrirons dans cette revue. Des évaluations cliniques initiales appropriées facilitent la prise en charge thérapeutique optimale des patients atteints d’un lymphome primaire du SNC. Ceci est particulièrement important car le lymphome primaire du SNC est une maladie potentiellement curable, malgré la forte probabilité de récidive.

Introduction

Le lymphome primaire du système nerveux central (SNC) est une maladie rare et agressive Néoplasme du SNC avec une morbidité élevée et une issue souvent fatale. Cependant, de nombreux patients peuvent être guéris. Les écueils diagnostiques de cette tumeur rare peuvent conduire à un diagnostic manqué ou retardé, entraînant une mauvaise gestion et des retards de traitement. Une fois initiée, la prise en charge thérapeutique se concentre le plus souvent sur une chimiothérapie administrée par voie systémique. Le traitement sera discuté dans la partie 2 de cette revue. Ici, dans la partie 1, nous fournirons un aperçu de l’épidémiologie du lymphome primaire du SNC, suivi d’une discussion sur le diagnostic et l’évaluation de la stadification. Nous passerons également en revue les systèmes de pronostic actuels pour le lymphome primaire du SNC.

Épidémiologie

Le lymphome primaire du SNC est une malignité rare, ne comprenant que 2% des tumeurs primaires du SNC aux États-Unis. Parmi les lymphomes extranodaux, seuls 5% à 8% impliquent exclusivement le SNC. L’incidence annuelle du lymphome primaire du SNC aux États-Unis est d’environ 1 400 cas; celle-ci augmente régulièrement à mesure que la population vieillit. L’incidence chez les hommes est légèrement mais significativement plus élevée que chez les femmes. Une incidence tout aussi plus élevée est observée chez les Caucasiens par rapport aux Afro-Américains. L’incidence chez les Hispaniques semble être similaire à celle chez les non-hispaniques. Dans la population pédiatrique, le lymphome primaire du SNC est extrêmement rare. Les groupes considérés comme les plus à risque de lymphome primaire du SNC sont les personnes âgées et les personnes immunodéprimées à la suite d’une infection par le VIH ou de l’utilisation de médicaments immunosuppresseurs pour des greffes allogéniques ou d’autres indications, telles que des maladies auto-immunes.

Chez les patients non infectés par le VIH, l’âge médian au moment du diagnostic est de 60 ans. L’âge au moment du diagnostic du lymphome primaire du SNC chez les patients séropositifs pour le VIH est plus jeune que chez ceux qui sont séronégatifs (âge médian, environ 40 ans). Dans la population séropositive, le lymphome primaire du SNC se manifeste le plus souvent à un stade avancé du SIDA dans le cadre d’un compte de CD4 + très bas – généralement < 100 cellules / µL. Le nombre médian de CD4 + chez les patients séropositifs atteints d’un lymphome primaire du SNC est de 14 cellules / µL. Bien qu’il y ait eu une tendance à l’augmentation de l’incidence dans la population séropositive, depuis les années 1990, l’incidence dans cette population de patients a diminué, allant à l’encontre de la tendance observée dans la population séronégative. Vraisemblablement, la diminution de l’incidence dans la population séropositive est en partie liée à un meilleur contrôle de la maladie chez les personnes infectées en raison d’un traitement antirétroviral hautement actif qui réduit la charge virale et rétablit la numération des CD4 +.

Parce que les patients atteints Les lymphomes du SNC sont souvent classés simplement comme séronégatifs ou positifs pour le VIH, le profil épidémiologique des patients séronégatifs immunodéprimés iatrogéniquement est moins clair. La population post-transplantation est peut-être la mieux étudiée. Plus de 20% des lymphomes post-transplantation impliquent le SNC. Ceux-ci sont classés comme une entité distincte – troubles lymphoprolifératifs post-transplantation – et peuvent suivre une histoire naturelle similaire à celle d’un lymphome primaire typique du SNC ou peuvent suivre une évolution plus indolente. Le risque de développement de troubles lymphoprolifératifs post-transplantation est influencé par le type de transplantation effectuée, le statut viral d’Epstein-Barr (EBV) du receveur avant la transplantation et d’autres facteurs. La majorité des patients immunodéprimés sont EBV-positifs; le savoir peut parfois aider à poser un diagnostic.

Diagnostic

L’établissement d’un diagnostic de lymphome primaire du SNC peut parfois être difficile (Tableau 1). Il est avantageux de se familiariser avec la maladie et de pouvoir ainsi la soupçonner comme cause sous-jacente potentielle d’une présentation clinique. Avoir un niveau de suspicion adéquat est particulièrement important pour les médecins de première ligne qui évaluent les patients aux urgences ou dans les cliniques ambulatoires.Lorsque des lésions de masse intracrânienne sont notées à l’imagerie, il y a souvent une impulsion pour initier un traitement corticostéroïde pour diminuer l’œdème cérébral. Cependant, les stéroïdes sont lympholytiques et peuvent réduire considérablement le rendement d’une procédure de diagnostic. Ainsi, nous conseillons que si le lymphome du SNC est inclus dans le diagnostic différentiel, on devrait retarder l’initiation d’un traitement corticostéroïde jusqu’à ce que le tissu pour un diagnostic ait été obtenu. En cas d’augmentation de la pression intracrânienne nécessitant un traitement, des agents alternatifs tels que le mannitol ou une solution saline hypertonique peuvent être utilisés, ou la procédure chirurgicale peut être effectuée peu de temps après le début des stéroïdes, afin de minimiser les chances d’un échantillon de tissu non diagnostique.

Un certain nombre de caractéristiques radiographiques suggèrent un lymphome primaire du cerveau (Figure 1). Le lymphome du SNC peut se manifester sous la forme d’une seule lésion ou de multiples lésions. Les lésions sont souvent uniformément rehaussées; cependant, dans le cadre d’une immunosuppression prononcée, comme chez les patients atteints du SIDA, le modèle de rehaussement peut être plus hétérogène, peut démontrer une nécrose, ou peut même être absent. La zone de rehaussement est accompagnée d’une diffusion restreinte sur l’imagerie pondérée par diffusion, avec un corrélat d’accompagnement sur les séquences de coefficients de diffusion apparents, qui est due à une cellularité tumorale élevée. Une diffusion restreinte est également observée dans d’autres processus pathologiques. Dans les accidents vasculaires cérébraux aigus, la diffusion restreinte suivra généralement un schéma vasculaire; ceci le distingue du modèle observé dans le lymphome primaire du SNC, qui n’est pas limité par les territoires vasculaires. Une diffusion restreinte peut également être observée dans les abcès; cependant, ceci est typiquement limité au centre nécrotique et n’inclut pas le bord d’amélioration. D’autres tumeurs primaires du SNC, telles que le glioblastome, peuvent avoir des zones de diffusion restreinte, mais il est peu probable que celles-ci impliquent toute la zone de rehaussement et elles auront probablement une apparence plus inégale. De plus, le lymphome primaire du SNC se développe généralement dans la substance blanche profonde ou le corps calleux; ceci explique la faible incidence des crises associées à ces tumeurs.

Bien que cela ne soit pas essentiel pour établir le diagnostic, le nombre absolu de lymphocytes d’un patient – s’il est faible lors de l’évaluation initiale – peut éveiller la suspicion d’un lymphome primaire du SNC dans le contexte d’immunosuppression, y compris l’infection à VIH. Le paradigme diagnostique des patients immunodéprimés atteints d’un lymphome primaire du SNC est similaire à celui des patients immunocompétents, avec quelques différences importantes. Premièrement, l’aspect radiographique des lésions peut ne pas avoir le rehaussement homogène fréquemment observé chez les patients immunocompétents, est plus susceptible d’être multifocale et peut présenter des zones de nécrose. De plus, le diagnostic différentiel sera plus large et inclura des causes infectieuses qui ne sont pas couramment observées dans la population immunocompétente (les causes infectieuses figurent également un peu moins en évidence dans le diagnostic différentiel des patients avec une immunosuppression non liée au VIH). Un traitement empirique des infections courantes associées au VIH, telles que la toxoplasmose, peut être instauré. Avec le traitement, la toxoplasmose démontre souvent une amélioration radiographique rapide sur une période de plusieurs semaines. Ainsi, dans la population séropositive, le retard de la biopsie est raisonnable dans des scénarios cliniquement appropriés.

Stadification

Le but de la stadification est de déterminer si un lymphome est limité au SNC ( lymphome primaire du SNC) ou s’il est également présent ailleurs dans le corps (lymphome systémique avec atteinte du SNC) (Tableau 2). Seulement environ 4% des patients avec un lymphome primaire présumé du SNC présentent une atteinte occulte non-CNS. Bien que le rendement de la mise en scène soit relativement faible, il est important car il existe des différences dans la prise en charge thérapeutique pour ces deux sous-groupes distincts de patients.

Afin d’avancer rapidement avec le traitement, certains éléments du bilan de mise en scène peut être initiée avant l’établissement d’un diagnostic de lymphome du SNC suspecté. En plus d’évaluer l’étendue de la maladie, idéalement par tomographie par émission de fluorodésoxyglucose-positons (TEP) / TDM (voir ci-dessous), évaluation concomitante des facteurs pronostiques, y compris le statut VIH, le taux sérique de lactate déshydrogénase (LDH) et le liquide céphalo-rachidien (LCR) une analyse est effectuée régulièrement. Le système oculaire est une extension du SNC et il existe un risque relativement élevé d’atteinte oculaire concomitante (vitré) d’un lymphome. Ainsi, un examen ophtalmologique, y compris un examen à la lampe à fente, est effectué chez les patients présentant un lymphome du SNC nouvellement diagnostiqué (figure 2), même s’ils ne présentent aucun symptôme visuel. Si une atteinte oculaire est notée, la réévaluation ophtalmologique doit faire partie de tous les restagings ultérieurs.

L’imagerie extra-CNS est le plus souvent réalisée à l’aide de TEP ou TEP / CT, qui se sont révélées plus sensibles que l’imagerie non métabolique études. Semblable au SNC, les testicules sont un autre emplacement privilégié relativement immunitaire.