Dans ce numéro de Clinical Infectious Diseases, un article important examine la réponse sérologique au traitement de la neurosyphilis. Marra et coll. montrent que la normalisation des résultats du test des anticorps sériques pour la cardiolipine (réaction plasmatique rapide) est un indicateur fort de succès après le traitement de la neurosyphilis. La plupart de leurs patients étaient infectés par le VIH, mais leurs résultats s’appliqueront probablement également aux personnes non infectées par le VIH.

Cet article fournit une aide pratique considérable aux médecins qui traitent des patients pour des maladies sexuellement transmissibles. Pratiquer une ponction lombaire dans un cadre clinique est un problème logistique, et de plus, les patients la refusent souvent. Ainsi, il est rassurant d’apprendre que la normalisation du titre de RPR sérique est hautement prédictive d’une bonne réponse au traitement, même si cette constatation est un peu moins susceptible de s’appliquer aux patients atteints du SIDA non traités.

Une compréhension complète de l’article de Marra et al. nécessite une discussion plus approfondie de 2 questions importantes – l’une relative au diagnostic de la neurosyphilis et l’autre au traitement. À l’époque de la prépénicilline, la neurosyphilis était diagnostiquée cliniquement; le diagnostic était étayé par des résultats de tests sérologiques positifs pour la syphilis et la détection dans le LCR d’anticorps anti-cardiolipine (d’abord par la réaction de Wassermann, puis par le Hahn et d’autres modifications plus sensibles, et finalement par le test de laboratoire de recherche sur les maladies vénériennes). Si le résultat du test CSF VDRL était négatif, une augmentation du nombre de globules blancs ou de la concentration de protéines dans le LCR a fourni un soutien de laboratoire; sauf dans les formes de neurosyphilis qui sont maintenant rares, c’était décidément rare. La neurosyphilis asymptomatique a été diagnostiquée sur la base des résultats des tests CSF VDRL, bien que dans un cas occasionnel, d’autres anomalies du LCR, en plus d’un titre élevé de RPR sérique, auraient pu être considérées comme diagnostiques. Simpy a déclaré, un diagnostic de neurosyphilis ou l’exclusion de ce diagnostic dépendait en grande partie du résultat du test CSF VDRL.

En 1972, Hooshmand et al. ont rapporté une série de cas dans lesquels ils ont diagnostiqué une neurosyphilis sur la base de (1) résultats neurologiques suggestifs, en plus d’un résultat positif au test d’absorption des anticorps tréponémiques fluorescents sériques (ce test très sensible, maintenant remplacé par le test de microhémagglutination de sensibilité équivalente Treponema pallidum , détecte les anticorps dirigés contre les protéines de la paroi cellulaire externe de T.pallidum, et une fois que le résultat est positif, il le reste à vie) ou (2) un test d’absorption d’anticorps tréponémique fluorescent dans le LCR positif en plus d’autres anomalies du LCR ou anomalies neurologiques quelles autres causes avaient été exclues. Seuls 57% des patients de l’étude de Hooshmand et al. avait un résultat positif au test CSF VDRL. Cet article est souvent cité pour soutenir l’idée qu’un test VDRL de CSF réactif n’est pas une caractéristique régulière de la neurosyphilis.

Cependant, le test MHA-TP d’échantillons de CSF n’est pas accepté comme outil de diagnostic, car il est trop sensible; la diffusion passive de protéines plasmatiques avec un sérum MHA-TP positif donne un résultat positif même en l’absence de neurosyphilis. Certaines autorités européennes utilisent le test CSF MHA-TP, mais elles rapportent le résultat après avoir calculé les rapports du LCR à la concentration de protéines sériques et du LCR au titre sérique MHA-TP pour déterminer si sa détection reflète la diffusion passive du plasma ou la synthèse locale d’anticorps dans le CNS. Hooshmand et coll. ont déclaré que 100% de leurs patients avaient des résultats positifs aux tests d’absorption d’anticorps tréponémiques fluorescents dans le LCR, comme pour garantir au lecteur l’exactitude de leurs diagnostics. En fait, cela n’a jamais été une base valable pour le diagnostic de la neurosyphilis, et cela continue de m’étonner que cet article ait jamais été publié sous cette forme. Si les auteurs ont surdiagnostiqué la neurosyphilis, ce que je crois avoir très certainement fait, le pourcentage réel de patients avec des résultats négatifs pour le LCR VDRL devrait être beaucoup plus faible.

Il y a d’autres raisons de se méfier des conclusions de Hooshmand et al. . . Par exemple, ils déclarent que 25% de leurs patients ont présenté une crise. Traités classiques sur la syphilis, dont aucun n’est cité par Hooshmand et al. , indiquent que, sauf en cas de parésie avancée ou de certaines formes particulièrement rares de méningite syphilitique, les crises sont rares dans la neurosyphilis (je ne me souviens pas avoir vu des crises chez un adulte qui étaient attribuables à la neurosyphilis). En résumé, dans la vaste littérature qui a précédé l’ère du VIH, le consensus était que les résultats des tests CSF VDRL étaient positifs dans la grande majorité des cas de neurosyphilis, et négatifs des tests CSF VDRL, sauf dans le cas de certaines formes actuellement rares de neurosyphilis , s’opposaient généralement au diagnostic.

Peu de temps avant la reconnaissance du SIDA, un certain nombre de cas de méningite syphilitique aiguë ont été signalés chez de jeunes adultes, dont beaucoup avaient récemment reçu un traitement à la benzathine pénicilline. Ehrlich avait décrit une «neurorécurrence», dans laquelle la neurosyphilis est apparue chez les jeunes adultes, souvent moins d’un an après avoir reçu un traitement inadéquat (cité dans). Merritt et al. Ont placé ∼5% de tous les cas de neurosyphilis dans cette catégorie. Mes collègues et moi avons postulé qu’un traitement inadéquat chez un hôte immunologiquement normal était analogue à un traitement adéquat chez un hôte fortement immunodéprimé. Rétrospectivement, ces patients étaient susceptibles d’avoir été infectés par le VIH avant que l’infection par le VIH ou le SIDA ne soit reconnue.

infectés par le VIH les patients atteints de neurosyphilis précoce sont susceptibles de présenter une atteinte du nerf crânien ⩾1, sans autres manifestations, et cette forme de syphilis est plus susceptible d’être associée à un test LCR VDRL non réactif. Seulement environ trois quarts des patients signalés jusqu’en 1990 , y compris de nombreux patients qui n’avaient que des anomalies du nerf crânien, ont subi des tests de VDRL dans le LCR réactif, et tous les patients d’une petite étude portant sur des individus atteints hilis qui a été réalisée par Dowell et al. avait également des tests CSF VRDL réactifs. Cependant, je reste préoccupé par le surdiagnostic de la neurosyphilis dans les séries de cas dans lesquelles < 60% de tous les patients avaient un résultat positif au VDRL du LCR. Si de vrais cas de neurosyphilis étaient combinés avec des cas qui n’impliquaient pas de maladie neurologique, la normalisation des mesures sérologiques pourrait ne pas être aussi fiable dans le contexte d’une neurosyphilis avérée.

Le deuxième sujet qui mérite d’être discuté est le traitement . Marra et ses collègues déclarent que «la benzathine pénicilline G n’est pas recommandée pour les personnes atteintes de neurosyphilis, car elle produit des concentrations de pénicilline dans le LCR qui sont trop faibles pour tuer T. pallidum». Dans les années 1960, les centres officiels de contrôle et de prévention des maladies recommandent de traiter neurosyphilis comprenait 3 doses intramusculaires de pénicilline benzathine (2,4 millions d’U chacune) à intervalles hebdomadaires. Ces doses ou des doses similaires ont empêché la progression de la maladie asymptomatique et éradiqué la maladie active, bien qu’une évolution continue des anomalies neurologiques puisse survenir en raison de lésions du SNC.

À la fin des années 1970 et tout au long des années 1980, une grande attention a été accordée aux études qui ont révélé que, pendant le traitement par la benzathine pénicilline, les taux de médicament étaient généralement indétectables dans le LCR. Cette constatation était attendue, car les taux sériques ne dépassent pas 0,1 μg / ml et les taux de LCR ne représentent qu’un petit pourcentage des taux sériques. En raison de rapports faisant état de neurosyphilis traitement avec la pénicilline benzathine et en ne reconnaissant pas qu’il s’agissait d’un problème d’hôte plutôt qu’un problème d’antibiotique, certaines autorités ont conclu que seules de fortes doses de pénicilline intraveineuse pouvaient être utilisées pour traiter la neurosyphilis. L’ironie est que 2 semaines de traitement avec 24 millions d’U par jour de pénicilline intraveineuse ne sont pas nécessaires pour guérir la neurosyphilis en l’absence d’infection par le VIH, mais peuvent encore échouer chez les patients infectés par le VIH.

Quelle différence tout cela fait-il? Prenons le cas hypothétique d’un homme âgé, maintenant quelque peu dément. La probabilité prétest qu’il souffre de neurosyphilis est considérée comme faible. Néanmoins, il a un test RPR sérique réactif (dilution 1: 1), un résultat positif au test sérum MHA-TP et un résultat ELISA VIH négatif. Le vieillissement seul peut conduire à la démence et entraîner une faible réactivité du test RPR, et le résultat du test MHA-TP peut être le vestige restant d’une ardeur juvénile et / ou d’une indiscrétion.

Ce patient peut-il souffrir de neurosyphilis? Bien sûr. Est-il susceptible de le faire? Non. A-t-il besoin d’une ponction lombaire? Même si une ponction lombaire est effectuée et que l’échantillon de LCR est normal, ceux qui croient que le résultat du test CSF VDRL est positif dans seulement la moitié des cas n’auront pas exclu le diagnostic de neurosyphilis. Quel traitement faut-il donner? Deux semaines de pénicilline intraveineuse nécessitent un traitement hospitalier dans le service médical. Sur la base de toutes les observations précédentes, je pense que ces patients peuvent être traités avec 3 doses de benzathine pénicilline (2,4 millions d’U) à intervalles hebdomadaires et qu’une ponction lombaire n’a probablement pas besoin d’être pratiquée. J’ai essayé de maintenir cette position pendant mes 2 mandats au comité du Center for Disease Control and Prevention afin de formuler des recommandations pour le traitement des maladies sexuellement transmissibles, mais j’ai été largement devancé par mes collègues.

Une brève anecdote soulève une ironie poignante. Mes collègues et moi étions en train de terminer un article sur lequel nous travaillions depuis près de 2 ans; l’article portait sur les manifestations cliniques de la neurosyphilis chez les patients atteints du sida. Nous voulions que le grand expert Dr Rudolph Kampmeier lise l’article avant nous l’avons soumis, et surtout pour cette raison, nous avons continué à peaufiner et affiner le manuscrit.Quand j’ai finalement appelé le bureau du Dr Kampmeier pour lui dire que j’envoyais l’article, sa secrétaire m’a dit qu’il serait incapable de le lire car il venait de subir un accident vasculaire cérébral majeur. Ainsi, il nous reste à interpréter le plus âgé. littérature sans conseils de ceux qui l’ont rédigé.

L’article de Marra et al.indique qu’une réponse sérologique, manifestée par une normalisation de la réaction sérique de RPR, est un prédicteur fiable d’une guérison après traitement de la neurosyphilis . En dépit de mes réserves quant à savoir si tous les patients inclus dans cette série souffraient réellement de neurosyphilis, un nombre suffisant en avait certainement, et je suis convaincu que la conclusion est valable. Il reste encore beaucoup à apprendre sur le diagnostic et le traitement de la neurosyphilis, une maladie fascinante et complexe. Les jeunes chercheurs ont un terrain fertile, quoique rocailleux, s’ils choisissent de le cultiver.

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels. DMM: aucun conflit.