DISCUSSION

Dans cet article, nous nous sommes concentrés sur deux indicateurs comportementaux couramment utilisés: le nombre de partenaires sexuels à vie et le nombre des partenaires sexuels au cours des 12 derniers mois – et comparé les réponses de quatre études en Afrique orientale et australe. Des données ont été fournies à partir des réponses aux questions posées au moins une fois dans le cadre de quatre grandes études de cohorte basées sur la population qui ont été mises en place pour répondre à des questions sur la prévalence du VIH, l’incidence et les changements longitudinaux du comportement sexuel. Des articles antérieurs de ces sites ont décrit les études et documenté les changements de comportement sexuel.6 7 17–19

Le nombre de partenaires à vie rapportés a montré plusieurs similitudes entre les groupes d’âge dans les quatre sites. Dans tous les sites, à un âge plus avancé (> 35 ans), les hommes ont signalé, en moyenne, environ 10 partenaires sexuels à vie, ce qui est conforme aux résultats des enquêtes EDS en Ouganda (10,6 partenaires pour les hommes âgés de 40 à 49 ans en 2004) et au Zimbabwe (8,0 partenaires sexuels à vie pour les hommes âgés de 40 à 49 ans en 2005) .20 21 Les femmes ont déclaré une moyenne bien inférieure de 2 ou 3 partenaires à vie dans tous les sites, ce qui similaire aux résultats rapportés par Wellings et al.3

En comparant les cohortes de naissance du même âge, parmi les hommes, les cohortes de naissance plus tardives ont déclaré moins de partenaires sexuels à vie que ceux des cohortes de naissance antérieures. Cependant, chez les femmes, il y avait moins de preuves d’une diminution des cohortes de naissance tardives par rapport aux cohortes de naissance antérieures. Au sein de certaines cohortes masculines de naissance, en particulier celles nées à Masaka dans les années 1950 et 1960, une baisse du nombre moyen de partenaires sexuels déclarés à vie a été observée avec l’âge. Cela peut être dû à une fausse déclaration des partenariats à vie puisque 25% des hommes et des femmes de Masaka ont déclaré moins de partenaires à vie dans une enquête ultérieure par rapport à l’enquête précédente. Cependant, la mortalité sélective peut également contribuer à ce déclin, les individus ayant un grand nombre de partenaires étant retirés de la population par la mortalité due au SIDA. En outre, tous les sites ont utilisé des membres de la cohorte ouverte dans l’analyse plutôt que de se limiter à une cohorte fermée, et donc un changement de participation peut également contribuer à cette observation.

Pour les hommes et les femmes, il existe de petites différences dans la proportion signaler plus d’un partenaire sexuel à vie entre les sites. À Masaka, moins d’hommes de tous âges ont déclaré avoir plus d’un partenaire sexuel à vie par rapport aux autres sites. À Rakai, plus de femmes de tous les groupes d’âge ont déclaré avoir plus d’un partenaire à vie. À Umkhanyakude, une proportion plus élevée de femmes âgées de > 24 ans ont déclaré avoir plus d’un partenaire à vie, ce qui peut être lié aux faibles taux de mariage et à l’âge plus avancé au premier mariage dans cette population. Malgré ces différences entre les sites dans les partenaires à vie déclarés, il existe une cohérence dans la proportion d’hommes qui ont déclaré plus d’un partenaire sexuel au cours des 12 derniers mois. Cela suggère que les partenariats déclarés au cours des 12 derniers mois peuvent être une mesure plus fiable que les partenariats sexuels déclarés à vie, car ces rapports sont moins susceptibles d’être influencés par un biais de rappel.

L’âge médian au premier rapport sexuel pour les femmes est environ 5 ans plus jeune que les hommes en Ouganda et à Umkhanyakude.23 24 Cependant, à l’âge de 25 ans, plus de 90% des hommes et des femmes ont déclaré avoir eu un partenaire sexuel au cours des 12 derniers mois et peuvent être considérés comme sexuellement actifs . Chez les femmes plus âgées (> 40 ans), une baisse de la proportion de sexuellement actives a été observée dans tous les sites. Cependant, chez les hommes plus âgés, une telle baisse de la proportion de personnes sexuellement actives n’a été observée que sur le site de Masaka en Ouganda et n’a pas été observée dans la plupart des pays inclus dans une large analyse comparative de Wellings et al.3 Dans les cohortes Manicaland et Umkhanyakude il y avait des preuves d’une réduction du nombre déclaré de partenaires sexuels au cours des 12 derniers mois dans les cohortes de naissance ultérieures, en particulier parmi les groupes d’âge plus jeunes. D’autres ont signalé une baisse du nombre de partenaires sexuels en Ouganda au milieu des années 1990, soit avant la période considérée dans cet article.17 18

Dans les quatre sites, il y avait une différence de sexe frappante en ce qui concerne les rapports le nombre de partenaires et la proportion déclarant plus d’un partenaire sexuel, tant pour les partenaires à vie que pour les partenaires au cours des 12 derniers mois. Wellings et al soulignent que cela pourrait naturellement découler de la structure par âge de la population en Afrique et des modèles de mélange d’âge, selon lesquels les hommes plus âgés ont des relations sexuelles avec des femmes plus jeunes.3 Cependant, Boerma et al notent que les enquêtes de cohorte communautaires peuvent manquer les femmes très actives sexuellement et les hommes sexuellement inactifs en raison des niveaux élevés de migration et de mobilité parmi ces groupes, 25 ou en raison de biais de sélection dans les enquêtes sur le comportement sexuel. De nombreuses enquêtes récentes sur le comportement sexuel en Afrique sont menées dans le cadre de la surveillance du VIH, et les personnes ayant un plus grand nombre de partenaires sexuels peuvent se percevoir comme étant plus à risque de contracter le VIH et être moins susceptibles de participer à l’enquête. De plus, les femmes peuvent sous-déclarer le nombre de leurs partenaires sexuels et les hommes peuvent avoir tendance à le sur-déclarer.26 Cependant, la proportion de personnes sexuellement actives au cours de l’année écoulée était similaire pour les hommes et les femmes dans les quatre sites, et cela n’a pas été le cas. changer au fil du temps.

Dans tous ces sites, il y a eu un certain nombre d’interventions de prévention du VIH visant à encourager une réduction du nombre de partenaires sexuels. Ces interventions peuvent avoir un effet différent sur le comportement sexuel chez les hommes et chez les femmes. Les résultats de l’Ouganda ont montré que les cohortes de naissance plus tardives de femmes (nées dans les années 1980) retardaient les débuts sexuels par rapport aux cohortes antérieures de femmes (nées dans les années 1950 et 1960), bien que cet effet n’ait pas été observé chez les hommes.23 Dans cet article, nous montrons que les cohortes ultérieures d’hommes ont déclaré moins de partenaires sexuels que les cohortes antérieures d’hommes du même âge. Chez les hommes, la réduction du nombre de partenaires sexuels déclarés peut s’être traduite par une baisse de la demande de nouveaux partenariats avec des femmes plus jeunes, entraînant une moindre pression sur les jeunes femmes pour qu’elles commencent à avoir des relations sexuelles précoces et, par conséquent, à des débuts sexuels plus tardifs pour ces femmes. Des recherches supplémentaires sur les modèles de mixité sexuelle dans ces sites sont nécessaires pour explorer cette hypothèse27. 28 L’analyse des données longitudinales de cette manière illustre les tendances en matière de changement de comportement. Des analyses et une modélisation plus poussées sont nécessaires pour relier ces changements de comportement sexuel aux changements de la prévalence du VIH dans ces populations.6

De nombreuses preuves établissent un lien entre le nombre de partenaires sexuels déclaré et le risque d’infection par le VIH au niveau individuel.29–31 Cependant, il existe peu de preuves liant le nombre de partenaires sexuels au niveau de la population à la prévalence du VIH. e dans ces populations.27 On sait depuis longtemps que les hommes africains n’ont pas plus de partenaires sexuels que les hommes ailleurs.3 Une analyse écologique de quatre villes avec différents niveaux de prévalence du VIH a montré que les comportements sexuels à haut risque, y compris un plus grand nombre de Les partenaires sexuels ne différaient pas entre les quatre villes.32 La limitation du nombre de partenaires déclaré comme indicateur utile du comportement sexuel a conduit les chercheurs à analyser les types de partenariat et les niveaux de concurrence plutôt que la quantité de partenaires sexuels déclarés.28 33

La collecte de données sur le comportement sexuel et le partenariat est sujette à plusieurs biais possibles.34 La désirabilité sociale peut encourager les hommes à exagérer le nombre de leurs partenaires sexuels tandis que les femmes mariées peuvent rester secrètes sur leurs propres partenaires supplémentaires, 26 bien que cela peut être moins applicable en Afrique du Sud où une plus faible proportion de femmes sont mariées.24 Le comportement sexuel d’un individu varie dans le temps et les individus peuvent avoir des périodes d’activité sexuelle plus intense et des périodes d’abstinence, y compris l’abstinence post-partum. Ainsi, la moyenne du nombre de partenaires déclaré au sein d’une population ne permettra pas de saisir avec précision les changements qui se produisent dans le comportement sexuel individuel. Ce biais peut changer avec le temps si les pertes de suivi sont plus élevées chez les personnes ayant un nombre élevé de partenaires sexuels en raison de décès ou de migration.25

Les tendances observées au fil du temps montrent des similitudes entre les sites et la cohorte longitudinale la conception permet d’observer les tendances dans le temps au sein de chacun des sites. D’autres données explicatives, telles que l’état matrimonial et les modèles de migration, qui ne sont pas disponibles pour cet article comparatif, peuvent être utilisées pour explorer plus avant les modèles de comportement dans chacun des sites et pour expliquer comment le comportement est associé à la prévalence du VIH. Au niveau de la population, le nombre déclaré de partenaires sexuels est remarquablement similaire dans ces différents sites malgré différents niveaux d’infection par le VIH.Cela indiquerait que l’analyse du nombre de partenaires sexuels est insuffisante pour expliquer les différences d’épidémie de VIH dans ces sites, mais une analyse plus détaillée du type de partenaires et de la durée des partenariats est nécessaire. Les résultats de la recherche qualitative peuvent également être utiles pour l’interprétation de ces données.

Les messages de prévention du VIH encouragent l’abstinence et la fidélité au sein du mariage. Ces données montrent certaines preuves que les hommes ont réduit le nombre de partenaires sexuels ces dernières années. La grande différence entre le nombre de partenaires sexuels (à la fois au cours de la vie et au cours des 12 derniers mois) signalés par les hommes et les femmes nécessite des recherches supplémentaires pour identifier les raisons de cet écart apparent.