En 2010, Medicare a cessé de reconnaître les codes de consultation. Au cours de leur discussion, ils ont déclaré qu’ils payaient toujours les consultations, mais qu’ils utilisaient d’autres codes pour les payer, comme les visites au bureau, les visites à l’urgence et les services hospitaliers initiaux. Une rose sous un autre nom? La perte des codes de consultation signifiait un paiement inférieur pour des services équivalents. Et, à la différence des bureaux nouveaux et établis et des autres codes ambulatoires, les codes de consultation ne sont pas définis comme nouveaux ou établis; il n’y a pas de règle de trois ans.

Les pratiques se sont adaptées à ce changement et ont continué à facturer Medicare pour les services. Certains groupes ont cessé de facturer toutes les consultations de bureau, pensant que les payeurs privés suivraient l’exemple de Medicare. C’était une erreur. Dans de nombreux États et localités, les payeurs commerciaux reconnaissent et paient encore les consultations en utilisant les codes de consultation ambulatoire et hospitalière. Mais cela change d’année en année. En 2019, certains grands payeurs nationaux ont cessé de reconnaître les consultations. Il est sûr de dire qu’il n’y a pas plus de groupes qui paient pour les consultations chaque année.

Un membre de votre cabinet doit vérifier quels payeurs acceptent encore les consultations. J’ai récemment fait une présentation à un groupe de chirurgiens et à leurs membres du personnel et la plupart des cabinets ont dit que leurs payeurs commerciaux acceptaient toujours les codes de consultation et payaient pour ces visites. Une demi-douzaine de personnes dans la salle ne facturaient aucun service de consultation et ces personnes étaient du même État et facturaient les mêmes payeurs que les autres. Essentiellement, ils perdaient l’argent de leur cabinet parce qu’ils ne facturaient pas les consultations de bureau.

Ce qu’il faut savoir sur les consultations de bureau

Les consultations ont des unités de valeur relative du travail (RVU) plus élevées et un total plus élevé paiements que de nouvelles visites de patients ou de visites de patients établis. (Voir le tableau à la fin de cet article) La définition du livre CPT® dit que les consultations peuvent être facturées pour des patients nouveaux ou établis.

Si le cabinet signale de nouveaux patients au lieu de consultations, il est une diminution faible mais significative des RVU et des paiements. Mais si le patient est établi dans la pratique et que la pratique doit signaler les visites de patients établies, il y a une différence importante et significative dans les RVU de travail et de paiement. Tous les cabinets spécialisés doivent examiner cela.

Quelles assurances ne paient pas pour les consultations? Frais de service Medicare, plans de remplacement Medicare et la plupart des programmes Medicaid gérés. Il existe encore des programmes d’État Medicaid qui paient pour les consultations, mais ceux-ci sont de moins en moins nombreux. Certains payeurs commerciaux reconnaissent et paient les consultations.

Ce qu’il faut savoir sur les consultations de bureau en 2021

Les règles de sélection des codes 99202 à 99215 changent le 1er janvier 2021. CodingIntel dispose de nombreuses ressources décrivant ces derniers. Ils ne s’appliquent pas aux codes de consultation de bureau 99241–99245. Cela ajoute une complication supplémentaire pour un clinicien. Si la facturation d’un service qui répond aux critères d’une consultation sur un patient de Medicare, le service est facturé avec les nouvelles visites et / ou les visites au bureau des patients établies, en utilisant les nouvelles lignes directrices. S’il est facturé avec un code de consultation, le clinicien doit suivre les directives 1995/1997 pour documenter le service et sélectionner le niveau de service.

Règles de consultation | Codes CPT® 99241-99245

Les règles relatives aux consultations se trouvent dans le livre CPT® et dans d’autres références CPT®. Selon le livre CPT®:

« Une consultation est un type de service d’évaluation et de gestion fourni à la demande d’un autre médecin ou d’une source appropriée pour recommander soigner une condition ou un problème spécifique ou pour déterminer s’il faut accepter la responsabilité de la gestion continue de l’ensemble des soins du patient ou du soin d’une condition ou d’un problème spécifique. »

Cette définition d’une consultation a été modifiée en 2010 lorsque Medicare a cessé de reconnaître les consultations. Notez qu’elle nécessite toujours une demande d’un autre professionnel de la santé.

Le CPT® indique que le médecin ou le NPP peut effectuer une consultation pour:

« déterminer s’il faut accepter la responsabilité de la gestion continue des patients, des soins complets pour la prise en charge de la condition ou du problème spécifique. »

Autrement dit, une consultation peut être facturée pour une évaluation afin de déterminer s’il faut accepter les soins du patient.

Comme je l’ai mentionné précédemment, les consultations peuvent être signalées pour les patients nouveaux ou établis. Le clinicien consultant peut initier des traitements thérapeutiques ou commander des tests diagnostiques et toujours facturer une consultation.

Un service demandé par un membre de la famille n’est pas considéré comme une consultation.

Une demande de consultation peut être verbale ou écrite et doit être documentée dans le dossier médical du patient par le médecin demandeur ou consultant / la centrale nucléaire. Un rapport écrit est bien entendu requis.

Voici le langage exact du CPT® à ce sujet.

« L’opinion du consultant et tous les services qui ont été commandés ou exécutés doivent également être documenté dans le dossier médical du patient et communiqué par rapport écrit au médecin demandeur ou à toute autre source appropriée. « 

CPT® a introduit le concept de transfert de soins en 2010. C’est énoncé que s’il y a transfert de soins, la visite n’est plus une consultation. Je vais citer la description CPT® du transfert de soins, puis donner quelques exemples de cas où il y a un transfert de soins et une consultation ne serait pas facturée. CPT® dit:

« Le transfert des soins est le processus par lequel un médecin ou un autre professionnel de la santé qualifié qui assure la gestion de tout ou partie des soins d’un patient problèmes abandonne cette responsabilité à un autre médecin ou à un autre professionnel de la santé qualifié qui accepte explicitement d’accepter cette responsabilité et qui, dès la rencontre initiale, ne fournit pas de services de consultation.

Le médecin ou tout autre professionnel de la santé qualifié transférant les soins ne fournissent alors plus de soins pour ces problèmes bien qu’il ou elle puisse continuer à fournir des soins pour d’autres conditions le cas échéant.

Les codes de consultation ne doivent pas être signalés par le médecin ou un autre professionnel de la santé qualifié qui a accepté accepter le transfert des soins avant une évaluation initiale mais il convient de signaler si la décision d’accepter le transfert des soins ne peut être prise qu’après l’évaluation de la consultation initiale, quel que soit le site vice. »

N’oubliez pas que l’une des premières déclarations du livre du CPT® sur les consultations est qu’un médecin peut signaler une consultation pour déterminer s’il accepte le soins du patient.

Exemples de transfert de soins:

• Le médecin est appelé à domicile par le médecin du service des urgences à propos d’un patient et n’a pas besoin de voir le patient en l’ED. Le médecin demande au médecin urgentiste de demander au patient d’appeler le bureau pour un rendez-vous. Il s’agit d’un transfert de soins et non d’une consultation du médecin du service des urgences. Facturez une nouvelle visite ou une visite établie.
• Le patient voit un oncologue à Philadelphie et déménage à Harrisburg. L’oncologue de Philly transfère les soins au nouvel oncologue à Harrisburg. Le médecin de Harrisburg ne facture pas les consultations.
• Dans un seul groupe de spécialités, il n’y a que de rares cas de consultations. Bien que les médecins d’un même groupe spécialisé puissent avoir différents domaines d’expertise, transférer le patient d’un médecin du groupe à un autre est rarement une consultation.

Un mot sur le mot «référence». Certains codeurs pensent que si le mot «référence» est utilisé, il ne peut pas s’agir d’une consultation. Je ne sais pas quelle en est l’origine. Consultez les commentaires éditoriaux du livre CPT® pour connaître les règles actuelles relatives à la consultation. Il n’y a rien là-dedans qui fait la différence entre l’aiguillage et la consultation. Il existe une différenciation uniquement pour le transfert des soins, décrite ci-dessus.

En résumé:

• Une consultation nécessite une demande d’un autre professionnel de la santé pour un problème nouveau ou établi pour votre évaluation, appréciation ou opinion
• Une fois le service fourni, un rapport est renvoyé au clinicien demandeur
• Demande de document dans le dossier médical
• Le transfert des soins est pas une consultation
• Les consultations de bureau ne sont pas définies comme nouvelles ou établies

Si le service ne répond pas aux exigences de consultation, ou si le payeur ne reconnaît pas les consultations, alors signaler le service comme une nouvelle visite ou une visite établie du patient au cabinet.

Définition du CPT®:

« Uniquement pour les besoins pour faire la distinction entre les nouveaux patients et les anciens patients, les services professionnels sont les services en face-à-face rendus par un médecin et signalés par un ou plusieurs codes CPT® spécifiques. Un nouveau patient est celui qui n’a reçu aucun profe services ssionnels du médecin ou d’un autre médecin de la même spécialité et surspécialité qui appartient au même cabinet de groupe au cours des trois dernières années. »

Définition CMS :

Interpréter l’expression « nouveau patient » comme signifiant un patient qui n’a reçu aucun service professionnel, c’est-à-dire un service E / M ou un autre service en personne (par exemple, une intervention chirurgicale) du médecin ou cabinet de groupe de médecins (même spécialité médicale) au cours des 3 dernières années.

Par exemple, si une composante professionnelle d’une procédure précédente est facturée dans une période de 3 ans, par exemple, une interprétation en laboratoire est facturée et aucun service E / M ou autre service en face à face avec le patient est effectué, puis ce patient reste un nouveau patient pour la visite initiale. L’interprétation d’un test de diagnostic, la lecture d’une radiographie ou d’un électrocardiogramme, etc., en l’absence d’un service E / M ou d’un autre service en face à face avec le patient n’affecte pas la désignation d’un nouveau patient.

Questions à poser?

• Quel code de spécialité avez-vous utilisé lorsque vous vous êtes inscrit à Medicare et à une assurance privée?
• Tous vos partenaires de votre groupe sont-ils les mêmes spécialité?
• Avez-vous ou l’un de vos mêmes partenaires spécialisés a-t-il eu un service professionnel avec ce patient au cours des trois dernières années, dans n’importe quel endroit, pour tout problème?

Un patient établi est un patient qui a été vu par vous ou votre même partenaire spécialisé (dans votre groupe) pour tout problème, tout lieu, tout service en personne au cours des trois dernières années.

• Utilisation pour les services de bureau en dehors de la période mondiale.
• Le fait que le patient ait ou non un nouveau problème n’est pas un facteur.
• La désignation de spécialité est essentielle.

La raison pour laquelle les groupes ont arrêté de consulter les bureaux de facturation était qu’il était difficile de suivre ce que les payeurs payaient pour les consultations et ce que les payeurs ne payaient pas. Les médecins ne voulaient pas être responsables de se souvenir de l’assurance du patient et de la catégorie de code à sélectionner.

Les groupes qui ont continué avec succès à déclarer et facturer les consultations demandent généralement au médecin ou à la NPP de sélectionner un code de consultation si les critères d’une consultation sont remplis. Ensuite, dans les coulisses, il y a des modifications qui empêchent l’envoi des codes de consultation si le payeur ne reconnaît pas les consultations. Le personnel ou le système peut passer le code de consultation à la bonne catégorie de code.

Au cabinet, il s’agit d’une visite de patient nouvelle ou établie. À l’hôpital, il s’agit d’un service hospitalier initial ou d’une visite aux urgences.

Vous ne facturez pas les consultations de bureau? Jetez un autre coup d’œil.

Pour plus d’informations sur les consultations de bureau et les codes de Medicare, ou pour déterminer l’utilisation correcte des codes CPT® 99241-99245, devenez membre de CodingIntel dès aujourd’hui.