INTRODUCTION
La perforation de la cloison nasale est occasionnelle lors de l’examen ORL. La plupart des patients sont asymptomatiques (1 à 3,4) et ont estimé qu’environ les deux tiers des personnes infectées ne présentent aucune plainte nasale (1,4). L’absence de symptômes est directement liée à la taille et à l’emplacement de la perforation de la cloison nasale (5).
Souvent, les patients viennent à l’ORL en se plaignant d’une respiration sifflante et d’une croûte nasale et découvrent qu’ils possèdent une perforation septale. Les symptômes les plus subtils, tels que les sifflements discrets causés par la turbulence de l’air, sont liés à de petites perforations. Les perforations de plus grande taille sont liées à l’apparition de croûtes, de saignements, d’écoulement nasal, de sensation d’obstruction nasale, d’olfaction, de douleurs nasales, de maux de tête et de cacosmie (6,7,8,9). Si l’humidité est préservée nasale, la perforation septale est généralement asymptomatique. La présence de symptômes plus antérieure et plus fréquente (3,10,11).
Il existe plusieurs causes de perforation septale (SP). La cause la plus fréquente est la lacération iatrogène du mucopérichondre bilatéralement lors d’une septoplastie ou la formation d’un hématome, la nutrition post-chirurgicale compromet le cartilage septal quadrangulaire. Parmi les diverses causes de maladies granulomateuses (leishmaniose, lèpre, Wegener, rhinosclérome, syphilis, entre autres), les traumatismes, par exemple, la cautérisation chimique pour l’épistaxis, l’utilisation de stupéfiants, principalement la cocaïne, un puissant vasoconstricteur ainsi que des médicaments utilisés pour le traitement d’affections telles que les corticostéroïdes nasaux et les vasoconstricteurs nasaux.
Dans cet article, nous mettons en évidence les principales causes de perforation du septum nasal et passons en revue les méthodes de diagnostic actuellement utilisées. Surtout, les articles récents traitent principalement de la prise en charge chirurgicale de la fermeture des perforations septales, et moins fréquents dans la littérature une approche plus large sur l’étiologie et le diagnostic.
Etiologie
Des perforations se produisent dans la lésion du cartilage septal causée par la perte d’intégrité du mucopérichondre du revêtement, avec une interruption de l’approvisionnement en sang et une nécrose consécutive. Ces blessures peuvent être des irritants iatrogènes, traumatiques, inflammatoires, néoplasiques, infectieux ou par inhalation (5). Le tableau suivant présente les principales causes de perforation septale (tableau 1).
Les causes iatrogènes et traumatiques sont les plus fréquentes et surviennent après une septoplastie chirurgicale, une cautérisation septale, une radiothérapie et une tamponnade nasale prolongée (1,3,5,10,12,13). L’utilisation prolongée d’une sonde nasogastrique est également décrite comme des causes possibles de perforation septale (5). La présence de perforation en postopératoire résulte des lacérations du mucopérichondre opposées, des blessures et de la perte de cautérisation de l’apport sanguin en soulevant le lambeau mucopéricondral (14). Parmi les patients subissant une chirurgie nasale, les hommes sont les plus touchés. Cela explique que la prévalence plus élevée chez les hommes est le plus grand nombre de septoplasties chez les hommes (13,15).
Les perforations septales après septoplastie sont retrouvées entre 1% et 8% des patients en recherche. Certains auteurs citent que le nombre de trous augmente quand on adopte la technique de Killian, caractérisée par une résection sous-muqueuse sans aborder la cloison caudale. Déjà dans la technique de Cottle, qui recouvre la cloison caudale, les complications les plus courantes sont un déplacement supplémentaire et une instabilité postopératoire (16-19).
Les causes traumatiques les plus courantes sont les fractures nasales, les rhinolithes, les corps étrangers, les hématomes septaux et digitaux manipulation répétée (1,5,7).
L’utilisation chronique d’inhalants comme décongestionnants nasaux irritants et de cocaïne peut entraîner une nécrose du cartilage par vasoconstriction locale, avec ischémie résultante, ainsi que par le composant caustique présent dans certaines de ses compositions (10 L’utilisation de corticostéroïdes nasaux à long terme est également décrite comme un agent causal des perforations (5.20), en particulier chez les femmes (21). Et l’association de corticostéroïdes et de décongestionnant nasal semble augmenter la survenue de perforations (22).
Outre les irritants précités, sont décrites dans la littérature plusieurs substances liées au PS: les poussières chimiques et industrielles (vapeurs de chrome, cuivre, sel, acide sulfurique et chlorhydrate c acide, poussière de ciment, limaille de fer, goudron, poudre de verre, soude sodique, oxyde de calcium, cyanure de calcium, arsenic, mercure, phosphore et benzène) et aérosols utilisés en agriculture.
Les rhinosinusites bactériennes et fongiques sont des causes infectieuses de cette maladie. Ils font également partie de ce groupe, la syphilis, le VIH, la tuberculose, le rhinosclérome, la rinoesporidiose, la paracoccidioïdomycose et les abcès septaux. Parmi les causes infectieuses figurent toujours la leishmaniose cutanée et la lèpre, qui montrent encore une prévalence élevée au Brésil, avec un nombre croissant de cas signalés dans toutes les régions (7,23,24).
La granulomatose et la sarcoïdose de Wegener sont des maladies inflammatoires le plus souvent associées à une perforation septale (25).D’autres modifications vasculaires et du collagène, le cas du lupus érythémateux systémique, provoquent également une dégénérescence de la cloison nasale.
Les néoplasmes ne doivent jamais être oubliés dans le diagnostic différentiel de la perforation septale. Les plus fréquemment associés sont le carcinome épidermoïde, la cryoglobulinémie et les lymphomes à cellules T (5,26).
Diagnostic
La présence d’une perforation septale est facilement diagnostiquée par l’oto-rhino-laryngologiste lors de ses antécédents médicaux et de son examen physique et son étiologie est rarement définie. Une plus grande clarification diagnostique doit suivre les étapes suivantes: questions sur les symptômes nasaux, antécédents d’utilisation de médicaments et habitudes sociales, rhinoscopie, endoscopie nasale, détection de la perforation septale comme l’apparence, la taille et l’emplacement.
Premièrement, le diagnostic dépend de l’obtention d’une anamnèse approfondie, en notant la chirurgie, les traitements antérieurs nasaux et l’usage antérieur d’irritants inhalés, comme la cocaïne (10) Tableau 2.
Lorsqu’il était symptomatique, le patient présentait des plaintes typiques de respiration sifflante, croûtes, obstruction nasale, rhinorrhée, sécheresse nasale, douleur nasale et épistaxis. Ces plaintes s’expliquent principalement par le flux d’air nasal turbulent. La perte d’écoulement laminaire conduit à une croûte nasale aux bords de la perforation, qui à son tour se traduit par les autres signes et symptômes mentionnés. Le nez sec entraîne des croûtes, des épistaxis responsables de l’odeur et de l’obstruction nasale qui en résultent. La respiration sifflante est une conséquence directe du flux d’air par forage (10).
À l’examen physique, il est important d’évaluer la présence de taches blanchâtres sur la peau avec perte de sensation et épaississement des nerfs, indiquant un diagnostic de lèpre.
À l’examen ORL, le plus souvent au cours de la rhinoscopie, on peut voir une perforation septale.
Les perforations septales peuvent être classées par taille en petites (jusqu’à 1 cm), moyennes (1 à 2 cm) et grandes (plus de 2 cm). La mesure de la taille est importante non seulement pour les questions juridiques, mais principalement pour choisir la meilleure option thérapeutique (10). Cette mesure peut se faire de plusieurs manières, toutes de réalisation très simple. Le premier est que la littérature traite de la règle de mesure à côté de laquelle se déroule la rhinoscopie. Une autre technique consiste à placer la suture sur la marge postérieure de la perforation et avec un hémostatique, marquer le point sur la marge antérieure, après avoir effectué la mesure avec une règle. Enfin, il peut être utilisé de la pâte de baryum au niveau des bords de perforation et, par une vue latérale, définir la taille de la perforation.
La taille du forage, enquête Pedroza évaluant 68 patients, nous avons observé que 12% avaient de petites perforations, 57% moyennes et 31% étaient grandes (13).
Après facile à diagnostiquer le plus gros problème structurel est après, lors de la recherche des causes de la perforation.
La rhinoscopie a montré une muqueuse hyperémique et un écoulement purulent abondant suppose une cause infectieuse de perforation, bactérienne ou fongique. Une infection fongique affecte principalement les personnes immunodéprimées. Il est confirmé une infection fongique par une histoire compatible et une biopsie des tissus infectés. Il est recommandé d’envoyer le tissu frais au laboratoire et sans contact préalable avec de la gaze, mesures qui facilitent la caractérisation de l’infection fongique (10).
Les examens complémentaires dans l’étude de l’étiologie de la perforation septale sont présentés dans le tableau 3.
Comme on l’a vu, en raison de plusieurs causes possibles de perforation septale, les évaluations en laboratoire peuvent être très larges. Il appartient à l’oto-rhino-laryngologiste, par les antécédents cliniques et l’examen physique, de discerner quels tests sont les plus appropriés pour chaque cas.
La biopsie est de la plus haute importance pour l’étiologie de la perforation septale et doit être effectuée lors de l’examen initial. En plus d’exclure ou de confirmer la présence de cancers tels que le carcinome épidermoïde (27), fait le diagnostic différentiel de diverses maladies. Dans le cas de maladies inflammatoires, par exemple, la présence d’une vascularite complète le diagnostic de granulomatose de Wegener, tandis que la découverte de granulomes non caséants indique une image de sarcoïdose (10). Si la suspicion de malignité persiste, la biopsie doit être répétée jusqu’à diagnostic.

COMMENTAIRES FINAUX
L’étiologie de la perforation septale doit être recherchée chez tous les patients. Une anamnèse complète a été suivie d’une rhinoscopie antérieure , des examens de nasofibrocospie et adaptés à chaque cas, en particulier pour la biopsie de la lésion, sont les principaux moyens de corriger le diagnostic et la prise en charge thérapeutique ultérieure.
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1 ENT.
2 Bourse de recherche en chirurgie endoscopique endonasale et chirurgie plastique faciale. ENT.
3 Bourse de recherche en chirurgie endoscopique endonasale dans la division d’oto-rhino-laryngologie clinique, HC / FMUSP. Otolaryngologistes.
4 Professeur associé, Division d’oto-rhino-laryngologie clinique, Hôpital de la Faculté de médecine, Université de São Paulo.
Institution: Faculté de médecine, Université de São Paulo. São Paulo / SP – Brésil. Adresse e-mail: Département d’oto-rhino-laryngologie, École de médecine, USP – Avenida Dr.Eneas de Carvalho Aguiar, 255 – 6e étage – Salle 6167 – São Paulo / SP – Brésil – Code postal: 05403-000 – Téléphone / Fax: (+55 11) 3088-0299 – E-mail: [email protected]
Article reçu le 13 mai 2009. Approuvé le 10 août 2009.