Déformations congénitales courantes du pied

Les déformations du pied les plus courantes peuvent être décrites de manière simple, en utilisant des descripteurs et une mesure occasionnelle de trois paramètres seulement: l’équin de l’arrière-pied , varus ou valgus de l’arrière-pied et varus ou valgus de l’avant-pied. Ce chapitre décrit d’abord ces paramètres et les relie ensuite aux déformations courantes du pied. Les déformations du pied doivent être évaluées sur des radiographies portées antéropostérieur (AP) et latérales, ou avec une position équivalente chez les nourrissons.

Le deuxième paramètre dans l’évaluation d’une déformation du pied est la présence de varus ou de valgus de l’arrière-pied. Des radiographies AP et latérales portantes sont utilisées pour cette évaluation. Conceptuellement, le talus peut être considéré comme le point de référence car il peut être supposé fixe par rapport à la jambe inférieure. Bien que ce ne soit pas tout à fait correct, pour les besoins de cette discussion, supposons que le calcanéum tourne médialement ou latéralement par rapport à un talus fixe. Sur une vue AP, l’angle talocalcanéen est décrit par des lignes tracées à travers l’axe longitudinal du talus et du calcanéum. L’angle talocalcanéen AP mesure normalement 15 à 40 degrés (30 à 50 degrés chez les nouveau-nés). Vous remarquerez peut-être aussi que dans le pied normal, la ligne médio-talienne passe à travers ou légèrement médiale à la base du premier métatarsien. La ligne médio-calcanéenne passe par la base du quatrième métatarsien (Fig. 45-2). Si vous présumez alors que le talus est fixe et que le calcanéum tourne en interne, l’angle talocalcanéen diminue à moins de 15 degrés, au point que dans certains cas l’angle talocalcanéen peut approcher 0 degrés ou le parallélisme de ces os. Un angle talocalcanéen inférieur à 15 degrés est un varus de l’arrière-pied (voir Fig. 45-2B). Dans les cas classiques, l’angle est de 0 degré. Vous remarquerez peut-être que dans une déformation en varus de l’arrière-pied, le talus finit par pointer latéralement par rapport au premier métatarsien, car tout le pied est basculé en dedans. Le contraire se produit lorsque le calcanéum tourne à l’extérieur par rapport au talus. Un angle talocalcanéen supérieur à 40 degrés est le valgus de l’arrière-pied. Notez également qu’avec cet angle talocalcanéen accru, le talus pointe médialement vers le premier métatarsien car le calcanéum et tout le pied se balancent latéralement (Fig. 45-2C).

Comme indiqué précédemment, le varus ou valgus de l’arrière-pied est également évalué sur la vue latérale.Normalement, l’angle talocalcanéen latéral (également appelé «angle du cerf-volant») est mesuré par une ligne coupant le talus en deux et une ligne le long de la base du calcanéum, mesurant 25 à 45 degrés (50 degrés chez les nouveau-nés). Le calcanéum est dorsiflexé, comme déjà discuté, et le talus est légèrement plié plantaire pour produire cet angle (Fig. 45-3). Considérons maintenant le cas où le calcanéum tourne intérieurement (varus de l’arrière-pied). Avec la partie antérieure du calcanéum se déplaçant dans une position sous la tête du talus, le talus ne peut plus être aussi fléchi plantaire. Il en résulte une diminution de l’angle talocalcanéen en vue latérale, les deux os s’approchant du parallélisme (voir Fig. 45-3B). vue d’un varus de l’arrière-pied. Ainsi, à la fois en vue AP et latérale, avec une déformation en varus de l’arrière-pied, les angles talocalcanéens diminuent et les os s’approchent parallèlement. Considérons maintenant la situation où le calcanéum tourne extérieurement, valgus arrière-pied comme vu sur l’AP vie w sur la figure 45-2C. Avec la rotation externe du calcanéum, le calcanéum antérieur ne supporte plus la tête du talus et le talus peut continuer à fléchir plantaire. Sur la vue latérale, on observe donc une augmentation de la flexion plantaire du talus, qui se traduit par une augmentation de l’angle talocalcanéen (voir Fig. 45-3C). C’est l’apparition du valgus de l’arrière-pied sur la vue latérale. Ainsi, avec le valgus de l’arrière-pied, l’angle talocalcanéen augmente à la fois sur les radiographies AP et latérales.

Avec l’équin de l’arrière-pied et le varus ou valgus de l’arrière-pied décrits, cela laisse à comprendre le varus ou le valgus de l’avant-pied. Il s’agit d’une évaluation beaucoup plus qualitative et subjective. Sur la radiographie AP, les métatarsiens convergent normalement de manière proximale avec un léger chevauchement aux bases (Fig. 45-4A). Avec l’avant-pied varus, l’avant-pied est inversé et souvent légèrement supiné. Sur la radiographie AP, l’avant-pied apparaîtrait donc rétréci, avec une convergence accrue à la base des métatarsiens (Fig. 45-4B). Avec l’avant-pied valgus, l’avant-pied est inversé et souvent pronation. Avec ce changement de position, sur la radiographie AP, l’avant-pied est élargi avec une diminution du chevauchement au niveau des bases métatarsiennes (Fig. 45-4C). Considérez maintenant l’aspect de l’avant-pied sur la vue latérale. Normalement, les métatarsiens sont partiellement superposés, le cinquième métatarsien étant dans la position la plus plantaire (Fig. 45-5A). En varus de l’avant-pied (inversion, souvent avec supination), les métatarsiens en vue latérale ont une disposition plus en échelle, avec le premier métatarsien dans la position la plus dorsale et le cinquième métatarsien dans la position la plus plantaire (Fig. 45-5B). En revanche, avec l’avant-pied valgus (éversion et pronation), les métatarsiens sont généralement plus superposés les uns sur les autres sur la radiographie latérale, et le premier métatarsien est dans la position la plus plantaire (Fig. 45-5C).

Nous sommes maintenant en mesure de discuter des déformations courantes du pied. La déformation la plus fréquemment étudiée par radiographie est le pied bot (talipes equinovarus; talipes désigne toute déformation du pied impliquant le talus). Le pied bot est observé dans 1 naissance sur 1000, plus fréquemment chez les hommes que chez les femmes (rapport homme-femme, 2: 1 à 3: 1). La cause de la déformation du pied bot n’est pas claire, mais les facteurs contributifs possibles incluent la laxité ligamentaire, le déséquilibre musculaire, la déformation de la position intra-utérine et la persistance d’une relation fœtale normale précoce. Les résultats radiographiques d’une déformation du pied bot sont l’équin de l’arrière-pied, le varus de l’arrière-pied et le varus de l’avant-pied (Fig. 45-6).

Le talus vertical congénital (pied à bascule) est une déformation dans laquelle le talus est en flexion plantaire extrême avec luxation dorsale du naviculaire, bloquant le talus en flexion plantaire. Radiographiquement, on voit une déformation de l’équin, un arrière-pied en valgus, un avant-pied en flexion dorsale et en valgus, et un talus anormal avec une luxation naviculaire (Fig. 45-7A et B). Le talus vertical congénital se présente cliniquement comme un pied plat rigide, peut survenir isolément ou dans le cadre de divers syndromes, et est fréquemment associé à la myéloméningocèle.

La déformation flexible du pied plat (pes planovalgus) est relativement courante, touchant 4 % de la population. Une partie importante du diagnostic est qu’il est en effet flexible; l’anomalie n’est visible que sur les radiographies de mise en charge, et la déformation est réduite avec des radiographies sans mise en charge. La déformation flexible du pied plat a un valgus de l’arrière-pied et un valgus de l’avant-pied, mais pas d’équin (Fig. 45-7C et 45-8). Les déformations en valgus sont généralement plus subtiles que celles d’un talus vertical congénital.

Le pes cavus est un pied arqué (calcanéum de l’arrière-pied) avec une flexion plantaire compensatoire de l’avant-pied. Elle est observée chez les patients présentant des lésions du motoneurone supérieur (ataxie de Friedreich), des lésions du motoneurone inférieur (polio), une ischémie vasculaire comme dans la contracture de Volkmann et une dystrophie musculaire de type péronier (maladie de Charcot-Marie-Tooth).

Le métatarsus adductus est l’anomalie structurelle la plus courante du pied, observée dans la petite enfance 10 fois plus fréquemment que le pied bot. Les radiologues ne le voient pas aussi souvent car il n’est généralement pas imaginé. Metatarsus adductus est généralement bilatéral et plus fréquent chez les femmes que chez les hommes. Les résultats radiographiques sont une adduction de l’avant-pied, avec un arrière-pied normal (Fig. 45-9).

La déformation de l’oignon couramment acquise est d’abord le varus métatarsien et l’hallux valgus. Bien qu’il s’agisse d’une condition adulte, elle commence probablement dans de nombreux cas pendant l’adolescence. Les chaussures mal ajustées sont une cause principale, et les femmes sont plus nombreuses que les hommes.

Les déformations du pied qui combinent les déformations varus et valgus de l’arrière-pied et de l’avant-pied sont généralement causées par des conditions neuromusculaires spastiques telles que la paralysie cérébrale.