Etes-vous sûr que le patient a un phéochromocytome ou un paragangliome?

Les phéochromocytomes et paragangliomes sont des lésions néoplasiques provenant de cellules ganglionnaires du système nerveux autonome. Les phéochromocytomes sont localisés dans la médullosurrénale. Les paragangliomes sympathiques se trouvent principalement dans l’abdomen. Les paragangliomes parasympathiques se trouvent dans la région de la tête et du cou.

Les symptômes classiques ressemblent à des sorts et sont causés par des poussées de catécholamines, qui provoquent des palpitations épisodiques, des maux de tête, une pâleur, de la transpiration et de l’anxiété. Les signes sont la tachycardie, l’hypertension. Ces épisodes durent de quelques minutes (et non des secondes) à des heures et parfois les symptômes sont constants. La plupart des phéochromocytomes provoquent un certain degré de symptômes et de signes. Cependant, les paragangliomes de la tête et du cou sont généralement cliniquement silencieux et causent principalement des problèmes de croissance locale. Ils sont donc présents avec des symptômes compressifs (par exemple, acouphènes, paralysie nerveuse). À l’occasion, les phéochromocytomes peuvent également présenter des découvertes fortuites en imagerie transversale.

Actuellement, le principal test de dépistage pour les patients présentant des symptômes ou des signes cliniques suspects est la métanéphrine et la normétanéphrine dans l’urine ou dans le plasma.

Qu’est-ce que le patient pourrait avoir d’autre?

Dans le cadre de symptômes typiques de type sortilège et de niveaux élevés de métanéphrine et / ou de normétanéphrine, une tumeur typique observée à l’imagerie rend le diagnostic simple. Cependant, chacun de ces résultats (symptômes, augmentation des hormones et de la masse surrénale) a un diagnostic différentiel unique.

Symptômes de type sortilège

Tumeurs neuroendocrines: les épisodes sont généralement secs et les rougeurs sont plus proéminente que la pâleur. Les tumeurs neuroendocrines et les tumeurs carcinoïdes provoquent souvent des diarrhées, ce qui est inhabituel avec le phéochromocytome.

Ménopause: Les bouffées vasomotrices de la ménopause sont beaucoup plus courtes (secondes) que dans le phéochromocytome.

Anxiété: Les symptômes d’anxiété et de phéochromocytome sont difficile à différencier. Une histoire psychiatrique détaillée peut être utile. De plus, l’anxiété est rarement le symptôme prédominant dont les patients se plaindront; c’est secondaire. Les patients se plaindront plutôt de palpitations, de battements cardiaques, etc.

Tumeur surrénale

Le diagnostic différentiel des tumeurs surrénales est large. Les tumeurs corticales fonctionnelles peuvent être différenciées par des syndromes cliniques dus à un excès de cortisol, d’androgènes ou de minéralocorticoïdes. D’autres tumeurs des glandes surrénales comprennent les neuroblastomes, les ganglioneuromes, les métastases, le myélolipome, le lymphome et le sarcome. Les phéochromocytomes montrent presque invariablement une atténuation sur les scans CT non améliorés de > 20 HU et sont très brillants sur l’imagerie IRM pondérée T2.

Niveaux élevés de métanéphrine et de normétanéphrine

Chez la plupart des patients atteints de phéochromocytome, les taux de métanéphrine et de normétanéphrine sont > 4 fois plus élevés que la normale. Les taux de normétanéphrine et de métanéphrine sont souvent légèrement élevés chez les patients souffrant d’hypertension essentielle. Les taux de normétanéphrine sont significativement élevés chez les patients traités par des antidépresseurs tricycliques ou des inhibiteurs de l’absorption de la sérotonine noradrénaline. L’apnée obstructive du sommeil provoque des poussées régulières de catécholamines et des métanéphrines élevées, et des normétanéphrines sont présentes dans les collectes d’urine de 24 heures.

Principaux tests de laboratoire et d’imagerie

Laboratoire

Traditionnellement, les catécholamines (épinéphrine et norépinéphrine, ainsi que leurs produits de dégradation, l’acide homovanillique (HVA) et l’acide vanillylmandélique (VMA) dans le sang et l’urine) ont été utilisées dans l’évaluation des phéochromocytomes. Cependant, la mesure de ces hormones est devenue obsolète avec l’avènement des mesures de métanéphrine et de normétanéphrine. Les sécrétions de ces substances dérivées de la catéchol-O-méthyltransférase (COMT) d’une tumeur sont plutôt constantes et non épisodiques par nature; par conséquent, les taux plasmatiques fluctuent moins.

Bien que la sensibilité et la spécificité de l’urine par rapport aux métanéphrines plasmatiques varient de façon minimale, la plupart des centres préfèrent les métanéphrines sans plasma comme outil de dépistage, suivies d’une confirmation dans l’urine de 24 heures. L’interprétation dépend de la probabilité pré-test, qui diffère considérablement en fonction de l’évaluation du patient. Pour les patients souffrant d’hypertension (faible niveau de suspicion), les taux doivent être multipliés par 2 à 4. Cependant, toute élévation au-dessus de la plage normale (en particulier la métanéphrine) est préoccupante chez un patient présentant une tumeur surrénalienne avec des caractéristiques d’imagerie d’un phéochromocytome ou d’un syndrome familial prédisposant au développement d’un phéochromocytome (niveau de suspicion élevé).

Normétanéphrine les taux sont significativement élevés chez les patients traités par des antidépresseurs tricycliques ou des inhibiteurs de l’absorption de la sérotonine noradrénaline. Ces substances peuvent devoir être conservées pour des tests répétés. L’apnée obstructive du sommeil provoque des poussées régulières de catécholamines et des métanéphrines élevées, et des normétanéphrines sont présentes dans les prélèvements urinaires de 24 heures.

La chromogranine A peut être utile pour étayer davantage le diagnostic d’un phéochromocytome.

Des changements de laboratoire non spécifiques peuvent inclure une hyperglycémie.

Imagerie

L’imagerie n’est effectuée qu’après confirmation biochimique d’un phéochromcytome. L’imagerie initiale principale est l’imagerie en coupe transversale par tomodensitométrie ou IRM. À la tomodensitométrie, la plupart des phéochromocytomes ont une atténuation de > 20 HU (non améliorée) et présentent un lavage retardé (< 60% absolu et < 40% relatif). La plupart des phéochromocytomes apparaissent inhomogènes, peuvent avoir des parties kystiques ainsi que des zones de nécrose et d’hémorragie ainsi que des calcifications. En IRM, les phéochromocytomes apparaissent généralement brillants sur les images pondérées en T2.

L’imagerie fonctionnelle avec la métaiodobenzylguanidine (MIBG), l’octréotide ou la tomographie par émission de positons fluorodésoxyglucose (FDG-PET) peut être envisagée dans les cas où une tomographie par émission métastatique ou extra -le phéochromocytome surrénal doit être évalué ou suivi. L’utilisation principale de ces modalités d’imagerie consiste à évaluer toute l’étendue de la maladie après le diagnostic initial d’un phéochromocytome ou paragangliome. Ces modalités ne sont d’aucune utilité pour trouver un phéochromocytome « occulte ».

Autres tests qui peuvent s’avérer utiles sur le plan diagnostique

Chaque patient avec un phéochromocytome ou un paragangliome devra subir une évaluation complète pour prédisposition héréditaire possible. Les antécédents familiaux, les antécédents médicaux personnels, la localisation de la tumeur, le profil biochimique et la multifocalité sont utiles pour déterminer le syndrome sous-jacent le plus probable. Pour l’évaluation génétique, le patient doit être orienté vers un conseiller génétique et un généticien clinique ou un endocrinologue expérimenté en génétique endocrinienne .

Les principaux syndromes à prendre en compte sont:

Syndrome de paragangliome héréditaire: causé par des mutations dans les gènes des sous-unités du complexe succinate déshydrogénase.

SDHB (succinate sous-unité complexe de déshydrogénase B): Les patients présentent principalement des paragangliomes abdominaux, souvent sécréteurs de noradrénaline. Un pourcentage plus élevé de paragangliomes et de phéochromocytomes liés à la SDHB en trouvé malin. Les patients porteurs de mutations SDHB sont à risque de développer d’autres tumeurs.

SDHD (succinate déshydrogenase complex subunit D): Ces mutations prédisposent plutôt aux paragangliomes de la tête et du cou, qui sont souvent non fonctionnels.

SDHC (sous-unité C du complexe succinate déshydrogénase): La plupart de ces tumeurs surviennent dans la région de la tête et du cou, et sont souvent non fonctionnelles.

D’autres mutations (SDHA, SDHAF2) sont beaucoup plus rares et leur phénotype n’est pas encore bien évaluée.

Maladie de von Hippel-Lindau (VHL)

Le VHL causé par des mutations dans le gène VHL prédispose à l’hémangioblastome du SNC, de la colonne vertébrale et de la rétine, carcinome rénal , les tumeurs pancréatiques neuroendocrines et kystiques et les tumeurs du sac endolymphatique. Parfois, le VHL peut présenter un phéochromocytome bilatéral en l’absence de toute autre expression de la maladie. Ces tumeurs sont presque invariablement localisées dans la glande surrénale et produisent de la noradrénaline.

Néoplasie endocrinienne multiple de type 2 (MEN2)

MEN2 se présente moins souvent avec un phéochromocytome, mais plus souvent avec un cancer médullaire de la thyroïde . Les phéochromocytomes surviennent chez ~ 50% des patients MEN2 et sont toujours localisés dans la glande surrénale et produisent de l’épinéphrine.

Neurofibromatose de type 1 (NF1)

Le diagnostic clinique de NF1 est généralement présent ou peut être faite au moment du diagnostic d’un phéochromocytome. NF1 est rarement confirmé génétiquement car le séquençage du gène NF1 est fastidieux.

Autre (mutations TMEM127, MAX)

Le phénotype de ces mutations géniques n’est pas encore bien décrit, mais les deux semblent pour prédisposer plutôt au phéochromocytome qu’au paragangliome.

Prise en charge et traitement de la maladie

Hypertension avec phéochromocytome

Généralement, l’urgence hypertensive est définie comme la pression artérielle > 220 mmHg / > 120 mmHg. Lorsqu’une lésion concomitante des organes terminaux (par exemple, troubles visuels, confusion, hématurie) est présente, on parle d’une urgence hypertensive. Si une urgence hypertensive ou une urgence est provoquée par des poussées de catécholamine d’un phéochromocytome, le traitement préféré est l’α-blocage oral (ou parfois IV), utilisant la phentolamine réversible (1 à 5 mg répété toutes les 15 minutes au besoin) ou la phénoxybenzamine irréversible (1 mg / kg perfusée) sur au moins 2h). Il n’est jamais approprié d’initier le β-blocage en premier ou seul en raison des effets α non opposés qui en résultent et du potentiel de crise hypertensive.

Chaque patient présentant un phéochromocytome ou un paragangliome doit être initié sous traitement antihypertenseur jusqu’à la chirurgie définitive est possible, indépendamment de la présence d’hypertension.Traditionnellement, la charge de phénoxybenzamine a été utilisée, en commençant la nuit avec 10 mg puis en augmentant de 10 mg tous les jours ou tous les deux jours jusqu’à ce que l’hypertension soit contrôlée et que le patient développe une congestion nasale et un œdème. La consommation de sel et de liquide devrait être libérale pendant cette période. Alternativement, le titrage de la doxazosine ou d’un autre α-bloquant réversible peut être utilisé. Une autre alternative est l’utilisation d’antagonistes du calcium.

Après 1 à 2 semaines d’α-blocage, il est généralement prudent d’ajouter un bêtabloquant, tel que le métoprolol, ciblant une fréquence cardiaque d’environ 60 / min .L’initiation d’un blocage α- & β suffisant contrôle la pression artérielle du patient et prévient les effets des poussées de catécholamines (par exemple, accident vasculaire cérébral) pendant l’anesthésie et la chirurgie.

Chirurgie du phéochromocytome

La chirurgie est la seule thérapie curative du phéochromocytome. Le contrôle de la pression artérielle préchirurgicale est une condition préalable nécessaire. Les petits phéochromocytomes peuvent être enlevés par laparoscopie. Pour les tumeurs plus grosses, une lymphadénectomie concomitante pour évaluer l’extension loco-régionale est recommandée.

Phéochromocytome métastasé

Le seul signe certain de malignité des phéochromocytomes et paragangliomes est la présence de métastases. Le traitement des tumeurs métastasées est largement expérimental et devrait idéalement se dérouler dans le cadre d’un essai clinique. La plupart des phéochromocytomes métastatiques sont à croissance lente et peuvent souvent être observés et traités uniquement de manière symptomatique (α- & β-blocus) sans traitement anticancéreux définitif. Un traitement anticancéreux définitif peut être instauré en cas d’observation d’une progression biochimique (par exemple, métanéphrine urinaire, normétanéphrine, chromogranine A sérique), d’une croissance tumorale ou de nouvelles métastases. CVD) a été utilisé avec une réponse biochimique allant jusqu’à 70%. Récemment, la thérapie avec l’I-131-MIBG (méta-iodobenzylguanidine) est apparue comme une véritable alternative, qui peut être particulièrement bénéfique dans certaines des variantes héréditaires. Les études actuelles évaluent une thérapie ciblée avec des inhibiteurs de la tyrosine kinase et d’autres schémas cytotoxiques.

Quelles sont les preuves? / Références

Eisenhofer, G. « Dépistage des phéochromocytomes et paragangliomes ». Curr Hypertens Rep . vol. 14. 2012. pp. 130-7. (Revue)

Eisenhofer, G. « Le métabolisme des catécholamines: une vision contemporaine avec des implications pour la physiologie et la médecine ». Pharmacol Rev. vol. 56. 2004. pp. 331-49.

Parmer, RJ. « Voies catécholaminergiques, cellules chromaffines et maladies humaines ». Ann N Y Acad Sci. Vol. 71. 2002. pp. 497-505.