Traitement pharmacologique de la DM avec TDAH

Bien que la gravité de l’association de la DM et du TDAH ait été reconnue par de nombreux cliniciens depuis de nombreuses années, il n’y a pas eu tout accent majeur sur les essais cliniques systématiques et randomisés sur les médicaments pour le traitement. Aucune étude n’a comparé la réactivité aux stimulants dans les sous-groupes TDAH et TDAH / MD, ni aucune étude sur la réponse différentielle de ces groupes à la psychothérapie. Il est largement admis que les antidépresseurs pourraient jouer un rôle particulier dans le traitement du sous-groupe TDAH / DM, étant donné la capacité de ces médicaments à traiter à la fois les symptômes du TDAH et de la DM23. enfin, au moins en termes de symptômes du TDAH.24 Il a été démontré que la fluoxétine et les antidépresseurs tricycliques peuvent être combinés en toute sécurité avec des stimulants. Aucun effet secondaire inhabituel n’a été observé dans aucune de ces études.25,26

Les Lignes directrices canadiennes sur le TDAH27 recommandent que les psychostimulants et l’atomoxétine soient des médicaments de première intention et suggèrent que, lorsque cela est possible, les médicaments à action prolongée devraient être préférés aux médicaments à action brève. Des études récentes ont indiqué que les résultats du traitement, les taux de rémission et les préférences des patients, de la famille et des enseignants montrent que les médicaments à action prolongée sont supérieurs aux médicaments à action brève27.

Bien que la comorbidité fréquente entre la DM et le TDAH ait été identifiées depuis de nombreuses années, la recherche systématique fondée sur des données probantes sur l’efficacité et l’innocuité de l’utilisation de médicaments uniques ou multiples dans ce groupe de patients à haut risque a pris du retard. Dans l’une des études cliniques de petite taille, 28 fluoxétine et méthylphénidate ont été associés pour le traitement du TDAH et du trouble dépressif comorbide, et l’efficacité et l’innocuité de cette association ont été rapportées. Les patients prenaient 17 à 60 mg de méthylphénidate par jour et y avaient répondu au moins partiellement. Les patients ont été placés sous fluoxétine à des doses allant de 2,5 à 20 mg / jour, 60% des sujets recevant la dose maximale. Des améliorations significatives de l’attention, de la conduite, de l’humeur et du travail scolaire ont été observées sans effets secondaires habituels. La taille de l’échantillon était petite, et on espère que cela sera reproduit dans une étude plus large.

En juin 1998, une conférence de consensus a eu lieu à Dallas, au Texas. Des experts américains des troubles de l’humeur chez les enfants et les adolescents ont présenté des analyses de recherches récentes sur la dépression infantile et ont participé à l’élaboration des algorithmes de consensus29. Le Texas Children « s Medication Algorithm Group a rendu compte du consensus sur le traitement médicamenteux du trouble dépressif majeur chez l’enfant associé à d’autres troubles comorbides spécifiques. . Le consensus a été atteint pour les principes généraux suivants:

1. Il est reconnu que MD présente tout au long de la vie et est, dans de nombreux cas, récurrente.

2. La psychoéducation est un élément essentiel du traitement médicamenteux.

3. Les parents et les enfants doivent être informés du traitement non médicamenteux des alternatives.

4. La décision d’essayer ou non la médication ou la psychothérapie est laissée au jugement du clinicien avec la participation du patient et de la famille dans le processus de décision.

5. Les évaluations spécifiques aux enfants et les mesures des résultats sont importantes.

6. Décisions de traitement sont basés sur la science et un consensus clinique d’experts, et non sur le coût.

Le panel a souligné que les critères de diagnostic sont essentiellement les mêmes que pour le médecin adulte, sauf pour l’inclusion de l’humeur irritable, mais le processus de diagnostic est différent, nécessitant la synthèse des informations des parents et des enfants séparément. Il a été suggéré que lorsque MD est identifié comme étant d’une gravité suffisante et que la décision est prise d’utiliser un médicament antidépresseur, une monothérapie avec un ISRS est initiée. Il a été noté que les thérapies non spécifiques (de soutien, psychodynamique, thérapie familiale, etc.) sont souvent essentielles en plus des médicaments dans le cadre d’un plan de traitement individuel.

Du groupe des ISRS, la fluoxétine a été recommandée comme traitement de première intention en raison des données d’innocuité et d’efficacité et de l’approbation de la FDA.30 Dans les essais ouverts, la sertraline a semblé être efficace dans le traitement des adolescents ambulatoires souffrant de dépression.31 Un essai ouvert sur la fluoxétine a été positif pour la fluoxétine32. Les effets positifs de fluoxétine dans le traitement de la dépression chez les enfants et les adolescents semblaient être plus impressionnants que les ATC et autres antidépresseurs non cycliques (p. efficacité dans la dépression de l’enfant et de l’adolescent, bien que des données existent pour les adultes.29,33

Dans une autre étude clinique, la paroxétine a été comparée à l’im ipramine chez les adolescents atteints de DM et s’est avérée efficace et sûre.31 Il a été noté qu’aucun antidépresseur noradrénergique ou ATC métabolisé en métabolite principalement noradrénergique (imipramine) ne s’est avéré efficace chez les enfants et les adolescents dans le traitement de la DM34. De plus, les ATC ont un profil d’effets secondaires relativement moins favorables, plus taux d’attrition dans la phase aiguë par rapport aux ISRS et risque élevé de toxicité, y compris la létalité en cas de surdosage.

Le Texas Children « s Medication Algorithm Group a recommandé un deuxième essai avec les ISRS si l’enfant ou l’adolescent déprimé l’a fait ne répondent pas bien au premier essai sur les ISRS. Le groupe du Texas est parvenu à un consensus pour envisager d’augmenter les antidépresseurs avec du lithium, de la thyroïde, du bupropion à faible dose et des stimulants.29 Pour les patients qui ne se sont pas suffisamment rétablis avec les ISRS, suggéré d’essayer les ATC, la venlafaxine, la néfazodone, le bupropion ou la mirtazépine, bien que des études systématiques contrôlées par placebo avec de grands échantillons ne soient toujours pas disponibles pour ces médicaments s.

Pour les patients atteints de MD et de TDAH, le groupe du Texas a recommandé un traitement suffisant avec des psychostimulants pendant au moins deux semaines et l’ajout d’ISRS si les symptômes dépressifs ne s’amélioraient pas suffisamment. Pour certains patients suicidaires souffrant de dépression majeure, un traitement hospitalier et / ou résidentiel peut être envisagé lorsque le risque de suicide est élevé, et il peut ne pas être judicieux de commencer uniquement par des psychostimulants et d’attendre un effet antidépresseur. Un démarrage immédiat avec un ISRS ayant une efficacité bien prouvée (par exemple, la fluoxétine) qui peut également être associé à des psychostimulants peut être envisagé lorsque le risque de suicide et / ou d’automutilation grave est élevé. De nombreuses stratégies et tactiques sont recommandées pour maximiser l’efficacité du traitement dans les cas complexes de DM qui ne répondent pas bien au traitement.35

En présence à la fois de TDAH et de DM chez les patients qui ne prennent aucun médicament, les chercheurs avec une vaste expérience de travail avec le TDAH, les troubles de l’humeur et les comorbidités multiples chez les enfants et les adolescents36 a présenté des orientations très utiles pour les actions de traitement. Lorsque les symptômes dépressifs sont plus prédominants, représentant 50% ou plus de la gravité clinique globale avec une perte d’appétit marquée, une perte de poids, une insomnie sévère, une tentative de suicide bien planifiée et / ou une forte intention suicidaire, et des antécédents de non-réponse ou d’effets secondaires significatifs aux stimulants, en commençant par un antidépresseur a été recommandé. Les mêmes auteurs ont recommandé de commencer le traitement avec des psychostimulants lorsque les symptômes du TDAH sont plus importants, représentant au moins 50% de la gravité clinique globale, avec des signes neurovégétatifs minimes de dépression, des idées suicidaires mais sans intention ni plan, et lorsque les antécédents de TDAH précèdent la DM de plus d’un an. Il a été fortement recommandé de ne jamais utiliser une combinaison d’un stimulant et d’un antidépresseur comme traitement de première intention, car «on ne peut jamais dire avec certitude quand les symptômes dépressifs sont secondaires à la frustration avec les symptômes du TDAH», auquel cas il est possible que la dépression disparaisse en réponse à un traitement réussi du TDAH. » Il a été suggéré que lorsque le trouble de l’humeur disparaît complètement après un traitement psychostimulant seul, on pourrait même remettre en question la validité du diagnostic de DM chez ce patient. Les auteurs ont également souligné que la DM ne devrait pas être considérée comme une contre-indication au traitement stimulant. qu’une fois que le premier médicament a été titré à des niveaux appropriés, le clinicien doit examiner attentivement le taux de réponse au premier médicament. L’antidépresseur a-t-il amélioré les symptômes du TDAH en plus d’améliorer l’humeur? Le stimulant a-t-il affecté les symptômes de l’humeur ainsi que le Symptômes du TDAH? Le groupe du Texas a proposé un arbre décisionnel cliniquement significatif dans le traitement des enfants et des adolescents atteints de TDAH et de DM. Ils ont suggéré de laisser le patient sous traitement stimulant si le TDAH et les symptômes dépressifs s’améliorent. Si le TDAH et / ou les symptômes dépressifs s’aggravent, le stimulant doit être arrêté.

Pour les patients présentant une amélioration des symptômes du TDAH mais pas de changement des symptômes dépressifs , l’ajout d’un antidépresseur est suggéré. Les patients qui ont commencé à prendre des antidépresseurs doivent continuer à prendre des antidépresseurs si les symptômes dépressifs et TDAH s’améliorent. Lorsque les symptômes dépressifs ne s’améliorent pas, il est recommandé de passer à une autre classe d’antidépresseur. Lorsque les symptômes dépressifs s’améliorent avec les antidépresseurs mais que les symptômes du TDAH restent graves, l’ajout de psychostimulants est recommandé. Chez les enfants souffrant de dépression grave, le groupe texan recommande l’utilisation du bupropion en raison de son efficacité en tant qu’antidépresseur ayant des effets positifs sur le contrôle du TDAH. Ils suggèrent également que le clinicien devrait essayer au moins deux ISRS différents si un patient ne répond pas au bupropion après quatre semaines de dose adéquate.Ces lignes directrices sont fréquemment citées dans de nombreuses publications et peuvent être soutenues comme des lignes directrices fiables jusqu’à ce que d’autres informations fondées sur des preuves deviennent disponibles grâce à une recherche plus approfondie dans le traitement du TDAH / MD.

Une étude clinique récente37 a évalué la tolérabilité et l’innocuité de l’atomoxétine associée à la fluoxétine ainsi que l’intérêt de l’atomoxétine en monothérapie pour le TDAH en présence de dépression ou d’anxiété. Les patients ont été randomisés pour recevoir un traitement par fluoxétine (n = 127) ou placebo (n = 46) en double aveugle pendant huit semaines, avec une utilisation concomitante d’atomoxétine au cours des cinq dernières semaines. Au point final, des réductions des symptômes de TDAH, de dépression et d’anxiété ont été marquées pour les deux groupes de traitement. Certaines différences entre les groupes de traitement pour les symptômes dépressifs étaient significatives, mais l’ampleur des différences était faible et probablement d’une importance clinique limitée. Le groupe de combinaison a présenté des augmentations de la pression artérielle et du pouls plus importantes que le groupe en monothérapie. Il a été conclu que chez les patients pédiatriques atteints de TDAH et de symptômes comorbides de dépression ou d’anxiété, la monothérapie par atomoxétine semble être efficace pour traiter le TDAH. L’anxiété et les symptômes dépressifs se sont également améliorés, mais les auteurs ont averti que l’absence d’un bras réservé au placebo ne leur permettait pas de conclure que ceux-ci étaient spécifiquement le résultat d’un traitement par atomoxétine. Ils ont également signalé que la thérapie combinée atomoxétine / fluoxétine était bien tolérée.

Au cours des cinq dernières années, les cliniciens aux prises avec des enfants et des adolescents atteints de MD et de comorbidités multiples ont observé l’élaboration de directives cliniques par des organisations professionnelles nationales. En l’absence de preuves de recherche claires, l’élaboration d’un consensus basé sur l’expérience clinique a fourni des lignes directrices utiles aux cliniciens de première ligne. L’American Academy of Child and Adolescent Psychiatry a publié son paramètre de pratique pour l’utilisation de médicaments stimulants dans le traitement des enfants, des adolescents et des adultes et a suggéré que MD devrait être traité avec des antidépresseurs avec ou sans psychostimulants pour les patients atteints de MD et de TDAH comorbide. 38

Les lignes directrices canadiennes sur le TDAH reconnaissaient la comorbidité fréquente de la DM et du TDAH et formaient des recommandations d’abord pour déterminer la gravité des troubles, puis pour traiter d’abord le trouble le plus invalidant. Les lignes directrices reconnaissent également la présence d’effets antidépresseurs légers des psychostimulants.27 Les lignes directrices notent également que certains patients peuvent développer des symptômes dysphoriques pendant qu’ils prennent des psychostimulants et suggèrent que ces patients passent à des médicaments non stimulants si l’ajustement de la dose n’améliore pas la dépression.

Des comportements suicidaires ont été signalés chez des enfants et des adolescents à qui des antidépresseurs sont prescrits, à la fois dans les rapports de cas et dans les essais cliniques. Une difficulté dans l’interprétation du comportement suicidaire dans les études sur la dépression est que les tentatives de suicide et les idées suicidaires sont des symptômes courants de la dépression. Si une tentative de suicide est faite au cours du traitement, il est difficile d’identifier la ou les causes de l’événement. Il peut s’agir d’un manque d’amélioration ou d’une aggravation des symptômes dépressifs, d’une activation accrue (augmentation de l’énergie due à l’amélioration du trouble de l’humeur ou au médicament), ou peut être directement liée au médicament. L’utilisation d’un groupe témoin placebo permet de répondre à certaines de ces questions, mais pas à toutes.

Pour toutes les indications, le risque relatif d’événements liés au suicide était significativement augmenté chez les sujets ayant reçu des médicaments. La même chose était vraie dans les essais de thérapie pour le trouble dépressif majeur. Le risque moyen de tels événements chez les patients recevant des antidépresseurs était de 4%, soit le double de celui des patients recevant un placebo (2%). En raison de la rareté relative de ces événements (97 parmi plus de 4 200 enfants et adolescents inclus dans les essais), la différence n’était significative que lorsque les données de tous les essais étaient regroupées. À l’exception de la venlafaxine, les médicaments individuels n’étaient pas statistiquement plus susceptibles que d’autres médicaments d’entraîner un comportement suicidaire. Bien qu’il y ait eu un risque accru de comportement suicidaire associé aux antidépresseurs, ce risque comprenait une tentative de suicide, des actes préparatoires et des idées suicidaires. Les idées suicidaires représentaient la majorité des événements, et il n’y a eu aucun suicide complet parmi les 4400 jeunes inclus dans les essais. Il existe un solide soutien pour continuer à traiter les enfants et les adolescents atteints de DM et de TDAH avec ces médicaments, si et quand cela est indiqué, tout en surveillant ces patients de près pour tout développement d’idées et de comportements suicidaires. Suivi hebdomadaire recommandé par la FDA pendant la phase d’ajustement de la dose.