COURS CLINIQUE

Le 12 avril 1953, Robert Anthony Eden, le secrétaire aux Affaires étrangères de la Grande-Bretagne, devait cholécystectomie en raison d’épisodes antérieurs de jaunisse, de douleurs abdominales et de la présence de calculs biliaires. Jusqu’à ce jour, il avait eu une carrière politique spectaculaire et une vie heureuse. Né de la noblesse terrienne, il a survécu aux tranchées de la Première Guerre mondiale, une guerre au cours de laquelle 2 frères sur 3 ont été tués, tout comme un tiers de sa classe à Eton.1 Pendant la période d’avant la Seconde Guerre mondiale, il avait progressé jusqu’à la graisseux pôle politique2 pour devenir le plus jeune ministre des Affaires étrangères de tous les temps. Puis, en 1939, il démissionna brusquement de son poste pour protester contre la politique d’apaisement de Chamberlain contre Hitler et contre le manque de réarmement de son pays pour relever le défi croissant3. Son avenir en 1953 semblait assuré, y compris une nomination probable au poste de Premier ministre pour succéder à Churchill et une place sûre dans l’histoire britannique.

Ce jour-là en 1953, sa chance allait changer. Le rapport opératoire officiel de cholécystectomie n’a rien noté d’anormal avec la procédure, mais en postopératoire, il a développé une fistule biliaire externe et il est devenu ictère avec une bilirubine sérique de 15 mg / dL. Le 29 avril, il a été réexploré. Une grande collection de bile sous-hépatique a été drainée et un instrument a été passé librement dans le canal distal dans le duodénum. Aucune pierre n’a été rencontrée. Le canal proximal n’a pas été identifié. Un tube en T a été inséré dans le conduit distal et l’opération s’est terminée. Après la deuxième opération, le tube en T ne drainait pas la bile. Un cathéter a été réinséré le long du tube en T et il a drainé la bile pendant quelques jours seulement. Sa jaunisse s’est apaisée, mais il est resté fébrile. Un cathéter a été réinséré dans cette voie de drainage et un sinogramme obtenu le 16 mai. Cela a montré une connexion probable avec les canaux hépatiques et aucun colorant dans le duodénum (Fig. 1).

FIGURE 1. Fistulogramme suggérant un remplissage partiel des canaux hépatiques mais pas du canal biliaire distal ou du duodénum.

Il se trouve que le Dr Richard Cattell de la clinique Lahey était à Londres en mai 1953 lors d’une réunion du Royal College of Surgeons. La réputation de Cattell en tant que grand chirurgien technique, en particulier dans les voies biliaires, était reconnue dans le monde entier. Sir Horace Evans, le médecin d’Eden, a appelé le Dr Cattell, qui a rencontré Eden et lui a dit qu’il avait besoin d’une autre opération pour réparer les dommages. Cattell a préféré faire la procédure dans son propre environnement, mais il y avait des pressions pour opérer à Londres. Une réunion avec Churchill a été organisée au 10 Downing Street, date à laquelle Churchill a plaidé énergiquement pour une opération à Londres. Il a déclaré que le roi George VI avait été opéré sur la table de la cuisine du palais de Buckingham. Après que Cattell ait souligné l’énormité de l’opération d’Eden et qu’il avait besoin de son propre environnement opératoire et postopératoire pour obtenir le meilleur résultat, Churchill a cédé et avec le soutien de la majorité des médecins et chirurgiens de M. Eden, il a été convenu qu’Eden aille à Boston. pour l’intervention chirurgicale requise (Cattell RB, communication personnelle) .4,5

Quelques-uns se sont opposés. Une opinion minoritaire a déclaré: 6 « Je pense que je suis l’une des rares personnes à connaître les faits là-bas. Anthony Eden a fait sauter la ligature de son canal cystique et avait une importante collection de bile, qui a dû être évacuée, mais son canal commun n’était pas Quand il est parti pour l’Amérique, sa fistule biliaire s’était asséchée, il n’avait pas la jaunisse et il allait parfaitement bien.

La troisième opération a été réalisée par Cattell le 10 juin 1953 au New England Baptist Hospital, Boston, MA. Un drain en caoutchouc a été retiré de l’espace sous-hépatique. Une fistule biliaire-duodénale a été démontée et l’ouverture duodénale fermée. Il n’est pas rare que des fistules spontanées des voies biliaires-duodénales se forment dans ces cas, donnant de faux espoirs pour normalité. Le foie était légèrement hypertrophié, les deux lobes, avec des bords émoussés. Un segment très court du canal hépatique commun était présent, et les canaux droit et gauche ont été sondés et n’étaient pas obstrués. Une partie du septum entre les canaux a été clampée et incisée pour augmenter le diamètre de th e anastomose ultérieure. Une hépaticojéjunostomie de bout en bout a été réalisée, en utilisant un tube en Y en caoutchouc de 16 Fr comme stent. Une entéro-entérostomie entre les deux anses jéjunales a complété la procédure. Le rétablissement après cette opération s’est déroulé sans incident.

Il allait bien jusqu’en 1954, date à laquelle il a eu de la fièvre et des frissons à une occasion et en 1955 à trois reprises. Aucun n’était sévère ou prolongé. En octobre 1956, il a eu une fièvre importante à 106 ° F, qui a nécessité une hospitalisation pendant la nuit. Il n’y a eu aucun autre épisode jusqu’en décembre de cette année-là, lorsque plusieurs fièvres étaient légères. En raison d’épisodes persistants, il a été réadmis à l’hôpital baptiste de la Nouvelle-Angleterre le 7 avril 1957.Tous les tests sanguins de routine et les études de la fonction hépatique étaient normaux, sauf que la rétention de bromsulphalein était de 15%. Un cholangiogramme baryté (qui n’est pas disponible) a montré une hépaticojéjunostomie patente avec reflux baryté dans l’arbre biliaire et drainage libre subséquent. Aucun tube en Y n’a été vu, mais comme il n’était pas radio-opaque, il pouvait toujours être en place et obstrué, nécessitant un retrait. Une autre opération sur ses voies biliaires a été effectuée le 13 avril 1957 par le Dr Cattell. Les deux lobes du foie étaient de taille normale. L’anastomose biliaire avait un diamètre intérieur de 7 mm lorsqu’elle était explorée par une incision dans le jéjunum. Son canal hépatique gauche acceptait un dilatateur de Bâkes numéro 6. Il y avait une zone nettement sténosée dans le canal hépatique droit au-dessus de la bifurcation, n’admettant qu’une sonde de 2 mm. Le tube en Y n’était pas présent. Le flux de bile était lourd à partir de ce canal après dilatation et il y avait une quantité modérée de matière mucoïde blanche mélangée à la bile. Le canal a été dilaté avec une pince «demi-pointe», car il n’acceptait pas de dilatateur de Bâkes. Suite à la dilatation, l’ouverture du jéjunum a été fermée et une biopsie du lobe droit du foie a été réalisée. La récupération postopératoire s’est déroulée sans incident. La biopsie hépatique a été rapportée comme «aucun signe de cholangite ou de stase biliaire».

Suite à l’opération de 1957, il n’a plus de symptômes évocateurs de problèmes des voies biliaires pendant 3 ans. Cependant, à partir de 1960 et se poursuivant jusqu’en 1967, il a été soumis à des attaques fébriles survenant rarement, une seule avec des températures très élevées. De 1967 à 1969, il était exempt d’attaques, mais elles se sont reproduites en 1969 avec une fréquence et une gravité croissantes. Pendant ce temps, ses tests de la fonction hépatique, des numérations globulaires complètes et des études auxiliaires étaient normaux à l’exception d’une série gastro-intestinale supérieure en 1965, qui a montré un lobe hépatique gauche probablement élargi (Fig.2), un cholangiogramme baryté en 1969, qui a montré une obstruction possible du segment antérieur du lobe hépatique droit (Fig. 3), et une analyse sérique de phosphatase alcaline, qui était légèrement élevée en 1969.

FIGURE 2. Série du baryum gastro-intestinal supérieur obtenue en 1965, ce qui suggère un lobe gauche élargi du foie et un lobe droit plus petit.

FIGURE 3. Cholangiogramme baryté de 1969 sans visualisation de les conduits du segment antérieur droit. Réimprimé avec la permission de Surg Gynecol Obstet (maintenant J Am Coll Surg) 1972; 134: 915–920.

Les fièvres ont continué et il a été réexploré en mars 5, 1970 par l’auteur. Les résultats de la chirurgie étaient un petit lobe hépatique droit et un lobe gauche élargi. L’arbre biliaire a été exploré à travers une petite ouverture dans le jéjunum. Il y avait un conduit gauche normal, qui acceptait un dilatateur Bâkes # 5. Il a été difficile de démontrer le bon conduit et une fois trouvé, il a été dilaté avec difficulté jusqu’à un dilatateur Bâkes n ° 6. Des hépatogrammes ont ensuite été obtenus, qui ont montré une fuite de colorant dans les lobules hépatiques du lobe droit et une cavité kystique dans le segment antérieur. (Fig. 4) Un cathéter en caoutchouc de 12 Fr a été placé transhépatiquement pour sortir de la peau et se situer dans le conduit droit, hépaticojéjunostomie et jéjunum. La récupération postopératoire n’a pas été compliquée.

FIGURE 4. Segment antérieur droit rétrograde peropératoire étude de conduit montrant une fuite de colorant dans les lobules hépatiques et une cavité dans la substance hépatique. Reproduit avec la permission de Surg Gynecol Obstet (maintenant J Am Coll Surg) 1972; 134: 915–920.

Dans les années qui ont suivi la chirurgie de 1970, il allait bien, sans symptômes biliaires importants jusqu’en 1975. À ce moment-là, il avait des fièvres légères et peu fréquentes. Ses tests de la fonction hépatique étaient normaux et un cholangiogramme au baryum montrait un flux de contraste dans les deux systèmes canalaires. Un diagnostic de carcinome de la prostate a été fait par biopsie à l’aiguille et le traitement a été commencé.

Il a été hospitalisé en 1976 pour des fièvres fréquentes à 99 ° F et 100 ° F. Sa phosphatase alcaline était nettement élevée, probablement en raison de métastases osseuses généralisées. Ses autres tests de la fonction hépatique étaient normaux. Il est décédé en 1977 d’un carcinome métastatique de la prostate aux os et aux ganglions médiastinaux.