Prévisibilité de la métaplasie intestinale gastrique par l’érythème tacheté par plaques vu en endoscopie

Introduction

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On pense que le développement du cancer gastrique implique un processus en plusieurs étapes, y compris l’infection à Helicobacter pylori (Hp), la gastrite chronique, l’atrophie glandulaire, la métaplasie intestinale (MI) et enfin dysplasie. L’IM et l’atrophie gastrique sont considérées ensemble comme des facteurs de risque de développement d’un cancer gastrique de type intestinal et sont considérées comme des lésions prémalignes.L’atrophie gastrique peut être reconnue par endoscopie et est en corrélation avec l’évaluation histologique. Cependant, le diagnostic de la MI en utilisant l’endoscopie standard en lumière blanche a été considéré comme difficile en raison de l’absence de distinction de couleur de la MI et de sa présence sous forme de multiples lésions plates.

Récemment , nous avons constaté qu’une découverte érythémateuse unique à l’endoscopie pouvait être observée même après l’éradication de Hp. Nous décrivons cette découverte comme «Érythème tacheté par plaques (MPE)». L’EMP peut être reconnue comme de multiples lésions érythémateuses plates ou légèrement déprimées sous endoscopie à lumière blanche standard; pathologiquement, elle comprend une IM sévère. , nous avons recruté des patients ayant subi une éradication de l’Hp afin de valider la relation entre la MPE et les résultats pathologiques.

Méthodes

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Les patients atteints de gastrite chronique qui ont subi une éradication réussie de l’Hp au moins 6 mois avant l’étude ont été recrutés de manière prospective pour l’étude au National Center for Global Health and Medicine (NCGM) entre janvier 2008 et décembre 2008. Critères d’exclusion i Comprend l’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), d’antiacides et d’antithrombotiques pendant les 4 semaines précédant l’endoscopie. Nous avons également exclu les patients ayant des antécédents de chirurgie gastrique, de maladie hémorragique, de cirrhose hépatique, d’insuffisance rénale, d’insuffisance cardiaque et de cancer gastrique précoce ou avancé. Le consentement éclairé écrit a été obtenu des participants conformément à la Déclaration d’Helsinki et à sa révision ultérieure. Le protocole de l’étude a été approuvé par le comité d’éthique du NCGM.

Les patients atteints de gastrite chronique et d’ulcère gastroduodénal induits par une infection à Hp ont suivi un traitement d’éradication. Les patients ont été traités avec un régime de 7 jours composé d’amoxicilline, de clarithromycine et d’un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) deux fois par jour, qui était le schéma de première intention standard approuvé au Japon. En cas d’échec de l’éradication, un deuxième régime comprenant l’amoxicilline, le métronidazole et l’IPP était administré. L’éradication a été confirmée par un examen histologique négatif des biopsies gastriques, associé à un test respiratoire à l’urée 13C (13C-UBT) négatif 2 à 3 mois après la fin du traitement d’éradication. Lorsque tous les tests étaient négatifs, un patient était défini comme négatif pour l’infection à Hp.

Au moins 6 mois après l’éradication de Hp, les patients ont subi un examen endoscopique. Nous avons utilisé un endoscope haute résolution sans grossissement (vidéoscope Olympus, modèle GIF-H260) pour observer la présence de MPE dans la muqueuse gastrique. Nous avons défini la MPE comme de multiples lésions érythémateuses plates ou légèrement déprimées qui se distinguaient de la muqueuse congestionnée, de l’hémorragie, de l’angioectasie, de l’érythème tacheté et de l’érythème linéaire (Fig.1A, B). Nous avons également distingué MPE et muqueuse rougeâtre avec un épithélium régénérant accompagné d’un ulcère ou d’une cicatrice ulcéreuse.

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Figure 1. Constatation endoscopique du MPE. (A) érythème multiple et plat dans l’antre; (B) Érythème plat et déprimé dans la petite courbure de l’antre.

Lors de la découverte d’un résultat de MPE à l’endoscopie, nous avons effectué une biopsie du site MPE et du site non MPE. Le site non MPE a été défini comme une muqueuse adjacente située à moins de 3 cm du site MPE (Fig. 2).

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Figure 2. Site de biopsie. (★) Site de biopsie du MPE; (•) Site de biopsie de non-MPE. Le site non MPE a été défini comme une muqueuse adjacente située à moins de 3 cm du site MPE.

L’étendue de la frontière atrophique a été classée en 3 étapes: légère, modérée et sévère, comme défini par Kimura et Takemoto.

Des échantillons de biopsie ont été envoyés à notre laboratoire, fixés dans du formol tamponné à 10%. Les échantillons ont été traités, inclus dans de la paraffine et découpés en sections de 4 µm. Les lames de chaque échantillon ont été colorées avec de l’hématoxyline-éosine (HE) (Fig.3A) et coloration immunohistochimique. Les colorants immunohistochimiques comprenaient les éléments suivants: (1) MUC2, un marqueur de la mucine intestinale qui est utile pour détecter les cellules de gobelet (Fig.3B), (2) MUC5AC, un marqueur de la mucine gastrique, qui est exprimé dans les cellules muqueuses du cou et le Épithélium fovéolaire (Fig.3C), (3) MUC6, un marqueur de la mucine gastrique, qui est exprimée dans les cellules muqueuses de la zone du cou du corps et des glandes pyloriques de l’antre (Fig.3D), (4) CD10, un marqueur utile pour détecter la bordure en brosse de l’intestin grêle (Fig. 3E) et (5) CDX2, un marqueur de la présence de IM (Fig. 3F). Nous avons utilisé CDX2 parce que des études récentes ont montré que l’expression de CDX2 pouvait être largement observée dans les glandes IM et ne disparaissait pas après l’éradication de Hp. La présence de MI a été confirmée à la fois par HE et par coloration immunohistochimique.

Les sous-types de MI ont été classés comme des types complets ou incomplets. Le type complet a été défini comme une expression diminuée de la mucine gastrique (MUC5AC ou MUC6) et la co-expression de la mucine intestinale (MUC2) et CD10 (figures 3A-F). Le type incomplet a été défini comme l’expression de la mucine gastrique (MUC5AC ou MUC6) et MUC2. Comme il n’existe aucun critère établi pour classer un cas comme ayant à la fois les types complets et incomplets dans une section, nous avons attribué les sous-types de messagerie instantanée comme type prédominant.

Le degré de La messagerie instantanée a été notée sur la base du système de Sydney mis à jour (0: aucun, 1: léger, 2: modéré, 3: noté).

Nous avons divisé les patients en deux groupes selon que les patients étaient positifs ou négatifs pour le MPE. Nous avons utilisé le test t de Student pour comparer l’âge et la période d’éradication. Le test du chi carré ou le test de probabilité exacte de Fisher a été utilisé pour les sex-ratios et le degré d’atrophie endoscopique dans les deux groupes.

Nous avons également comparé les résultats histologiques entre les sites MPE et les sites non MPE. Pour comparer les différences entre les deux sites de biopsie, nous avons utilisé le test Wilcoxon Matched-Pairs Signed-Ranks pour l’IM score médian et test exact de Fisher pour la prévalence des sous-types IM, IM et phénotypes IM. La sensibilité, la spécificité, les valeurs prédictives positives et négatives et les rapports de vraisemblance positifs et négatifs de l’EMP observés à l’endoscopie pour la détection de l’IM pathologique ont été calculés. Les valeurs P < 0,05 ont été considérées comme significatives. Toutes les analyses statistiques ont été effectuées avec le logiciel Stata, version 10 (StataCorp LP, College Station, Texas, États-Unis).

Résultats

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Au cours de la période d’étude, 157 patients qui ont subi une endoscopie supérieure et ont reçu une éradication de Hp ont été examinés. Nous avons exclu 52 des 157 patients de l’analyse pour l’un des critères suivants: utilisation d’antiacides (31), d’anti-thrombotiques (17) ou d’AINS (3); ou antécédents de cirrhose hépatique (5), d’insuffisance cardiaque (1) ou de cancer gastrique précoce (2). Plusieurs critères d’exclusion ont été appliqués à certains patients.

Un total de 102 patients a donc été sélectionné pour analyse après exclusion. Parmi ceux-ci, il y avait 55 (54%) patients atteints de MPE. Aucune différence significative n’a été notée dans l’âge moyen et le sexe entre les patients MPE-positifs et négatifs (Tableau 1). Il n’y avait aucune différence significative entre les deux groupes après la période d’éradication de Hp. Cependant, une atrophie gastrique de gravité plus élevée (modérée à sévère) est apparue significativement plus fréquemment dans le groupe MPE-positif par rapport au groupe MPE-négatif (positif 65,6% contre négatif 45,0%, P = 0,035).

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Tableau 1. Caractéristiques démographiques des patients (n = 102)

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Tableau 2. Comparaison du score de messagerie instantanée entre les sites MPE et non MPE (n = 55)

Aucune association significative n’a été observée dans l’expression de MUC2, MUC5AC, MUC6, C D10 et CDX2 entre les sites MPE et les sites non MPE (tableau 3). Il n’y avait pas de différence significative dans les ratios (complets / incomplets) des sous-types IM entre les deux groupes (MPE: 18/30 versus non-MPE: 8/10, p = 0,778).

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Tableau 3. Phénotypes et sous-types de métaplasie intestinale

Discussion

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Dans cette étude, nous nous sommes concentrés sur une apparence érythémateuse unique observée à l’endoscopie après l’éradication de Hp. Nous avons appelé cette constatation « MPE » et nous avons constaté que la présence de MPE comme vu à l’endoscopie était typiquement caractéristique de la MI pathologique.

Le diagnostic de MI avec l’endoscopie conventionnelle a été considérée comme difficile parce que la MI apparaît généralement dans la muqueuse plate et présente peu de changements morphologiques Kaminishi et al ont rapporté un «changement nodulaire de couleur cendrée» comme indicateur de la MI; la précision des résultats de ces chercheurs était élevée, avec une spécificité de 98 à 99%, mais la sensibilité était faible (6 à 12%). Kaminishi et al ont noté que l’endoscopie conventionnelle est moins utile pour confirmer le diagnostic de MI. Des études récentes ont émergé concernant la découverte endoscopique de la MI à l’aide de l’endoscopie grossissante. Il a été rapporté que les résultats distinctifs des fosses gastriques observées avec la chromoendoscopie au bleu de méthylène et «l’apparence des villosités» observées avec l’endoscopie confocale ont été utiles pour diagnostiquer la MI. Uedo et al ont rapporté que l’apparition d’une «crête bleu clair» ( LBC) est un signe précis de la présence d’IM, comme on le voit avec l’endoscopie à grossissement par imagerie à bande étroite (NBI). Cependant, en raison des coûts élevés de l’équipement et des compétences et du temps supplémentaires nécessaires pour un examen plus approfondi à l’aide d’outils spéciaux tels que l’IBN ou l’endoscopie à loupe, le dépistage avec cet équipement n’est pas pratique dans la pratique clinique quotidienne. En outre, il existe un risque accru de dommages à l’ADN dans la muqueuse gastro-intestinale lors de l’utilisation de la chromoendoscopie avec du bleu de méthylène suivi de lumière blanche, ce qui nécessite une utilisation prudente. Par conséquent, il est plus avantageux de diagnostiquer IM en trouvant MPE sans l’utilisation de la chromoendoscopie et de l’endoscopie agrandie. Les résultats de notre étude suggèrent que la présence de MI peut être diagnostiquée avec une endoscopie standard sans biopsie.

Pourquoi le MPE peut-il être observé même après l’éradication de Hp? Cela pourrait être attribuable aux changements histologiques dans la muqueuse gastrique. Les changements histologiques remarquables après l’éradication comprennent des améliorations de l’infiltration des cellules inflammatoires, une hyperplasie épithéliale et un œdème. Les images endoscopiques des muqueuses érythémateuses et œdémateuses qui semblent améliorées reflètent ces changements histologiques. Par conséquent, nous supposons que le MPE consiste en une zone restante de MI érythémateux persistant et une zone non-IM rapidement récupérée résultant d’une éradication réussie de Hp. L’éradication de Hp a rendu plus clair le contraste entre la zone MPE et les zones non MPE. Cependant, on ne sait pas pourquoi seul le site MPE est observé comme une muqueuse érythémateuse. On peut probablement en déduire qu’une zone très dense de microvaisseaux entoure les glandes métaplasiques; cela n’a pas été élucidé dans cette étude. De plus, le score IM sur le site MPE était significativement plus élevé que le score sur le site non MPE. Nous supposons que l’apparence de la muqueuse érythémateuse est associée à la présence de nombreuses glandes métaplasiques.

La présente étude a démontré que le sous-type IM complet était principalement trouvé dans la muqueuse gastrique . Les sous-types de MI ont été classés en type complet ou incomplet; ce sont les sous-types les plus utilisés. Plusieurs études ont montré que le type complet ne présente pas de risque accru de développer un carcinome, alors que le type incomplet est associé à un risque accru de transformation maligne. Cependant, l’association entre les sous-types et le risque de cancer gastrique n’est pas largement acceptée. À l’heure actuelle, il est difficile d’identifier l’un ou l’autre des sous-types en utilisant l’endoscopie standard.

Il a été rapporté que le traitement d’éradication de l’Hp est efficace pour prévenir à la fois l’ulcère gastro-intestinal et le développement du cancer gastrique. Ces utilisations de la thérapie d’éradication de l’Hp émergeront probablement dans la pratique clinique dans un proche avenir. Cependant, il faut être prudent contre le risque de développement d’un cancer gastrique après l’éradication de Hp. Il a été rapporté que les caractéristiques du cancer gastrique après éradication comprennent une IM pathologiquement sévère au niveau du corpus et une atrophie gastrique sévère détectée à l’endoscopie. Par conséquent, il est nécessaire d’observer attentivement la présence de MI même après l’éradication de Hp.

En conclusion, la présence de MPE à l’examen endoscopique est caractéristique de la MI pathologique.Il serait bénéfique dans la pratique clinique de pouvoir diagnostiquer une IM pathologique sans chromoendoscopie ni endoscopie grossissante. Le MPE a le potentiel de devenir une découverte prédictive du risque de cancer gastrique à l’ère de l’éradication de l’Hp.

Remerciements

Nous remercions le Dr Hidenobu Watanabe et le Dr Hiroyoshi Ota pour leurs services consultatifs à cette étude concernant les évaluations pathologiques. Nous souhaitons exprimer notre gratitude à Hisae Kawashiro, coordinateur de la recherche clinique, pour son aide dans la collecte de données.

Subvention de soutien

Ce travail a été soutenu par le Grant of National Center for Global Health and Medicine (21-108).

Conflits d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.

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