Depuis le début de l’épidémie de VIH, les préservatifs ont été la pierre angulaire de nos efforts de prévention du VIH – souvent présentés comme le moyen le plus efficace de prévenir la transmission sexuelle du virus. Cependant, au cours des dernières années, le nombre d’options de prévention du VIH a augmenté et certaines personnes s’intéressent ou utilisent déjà de nouvelles stratégies. En conséquence, les prestataires de services de première ligne se voient poser des questions difficiles: les préservatifs sont-ils la stratégie la plus efficace disponible? Comment se comparent-ils aux autres stratégies? Cet article explore les preuves de l’efficacité avec laquelle les préservatifs empêchent la transmission du VIH et les implications pour notre message de prévention du VIH.

Préservatifs 101

Les préservatifs sont des barrières physiques utilisées pendant les rapports sexuels pour empêcher les parties du corps vulnérables à l’infection par le VIH (comme le pénis, le vagin, le rectum et la bouche) d’entrer en contact avec liquides pouvant contenir le VIH et d’autres infections. Nous avons actuellement deux principaux types de préservatifs: le préservatif masculin (également appelé préservatif externe) et le préservatif féminin (également appelé préservatif interne ou insérant).

De quoi sont-ils faits? La plupart des préservatifs masculins et féminins sont fabriqués à partir de nitrile, de latex, de polyisopropène ou de polyuréthane, qui ne peuvent tous être pénétrés par les virus et les bactéries responsables des infections sexuellement transmissibles (IST), y compris le VIH.1 Les préservatifs en peau d’agneau, fabriqués à partir d’intestins de mouton, peut être pénétré par des bactéries et des virus et ne doit donc jamais être utilisé pour empêcher la transmission du VIH.

Lubrifier ou ne pas lubrifier? Les lubrifiants sexuels sont couramment utilisés en combinaison avec des préservatifs pour augmenter le plaisir. L’utilisation de lubrifiant est également recommandée pour diminuer les frottements qui peuvent provoquer la casse, notamment lors des relations sexuelles anales. Les lubrifiants à base d’eau et de silicone peuvent être utilisés en toute sécurité avec tous les préservatifs, mais les lubrifiants à base d’huile peuvent compromettre l’intégrité des préservatifs en latex et en polyisopropène et augmenter le risque de rupture du préservatif.

Utilisation correcte et constante des préservatifs

Puisque les préservatifs sont imperméables aux virus, ne devrions-nous pas nous attendre à ce qu’ils soient à 100% protecteurs contre le VIH? Malheureusement, ce n’est pas si simple. Comme pour tout type de stratégie de prévention, les préservatifs ne fonctionnent que s’ils sont utilisés correctement et systématiquement. Une utilisation incohérente peut réduire considérablement leur capacité à prévenir la transmission du VIH.

Une mauvaise utilisation des préservatifs peut également compromettre leur efficacité. Par exemple, certaines personnes peuvent utiliser des préservatifs trop petits ou trop gros, endommagés ou périmés; dérouler les préservatifs avant de les mettre; ne pas pincer la pointe lors de leur mise en place; utilisez des objets pointus pour ouvrir les paquets de préservatifs; ne pas utiliser suffisamment de lubrifiant en combinaison avec des préservatifs ou utiliser une lubrification à base d’huile avec des préservatifs en latex ou en polyisopropène; ou ne pas tenir le bord du préservatif lors du retrait. Tous ces éléments peuvent potentiellement augmenter le risque de transmission du VIH en provoquant la rupture, le glissement ou la fuite d’un préservatif.

Une utilisation incorrecte du préservatif peut également prendre la forme d’une mise en place tardive d’un préservatif (après le début des rapports sexuels), retirer le préservatif tôt (avant l’éjaculation) ou mettre le préservatif à l’envers, puis le retourner pour l’utiliser. Si un préservatif est mal utilisé de cette manière, la transmission du VIH peut se produire même si le préservatif ne se brise pas, ne glisse pas ou ne fuit pas.

Une récente revue de la littérature de 50 études a révélé que l’utilisation incorrecte des préservatifs masculins est étonnamment commun.2 Par exemple:

• Des études ont montré que 17 à 51% des participants ont déclaré ne pas mettre de préservatif avant le début des rapports sexuels.
• Certaines études ont également signalé taux de problèmes de préservatifs, tels que la casse (0 à 33%), le glissement (0 à 78%) et les fuites (0 à 7%), qui pourraient conduire à la transmission du VIH. Des erreurs dans l’utilisation du préservatif peuvent être en partie responsables de ces problèmes. Par exemple, 24 à 46% des participants ont déclaré ne pas avoir pincé l’extrémité du préservatif et 16 à 26% ont déclaré utiliser un préservatif non lubrifié.

À quelle fréquence les préservatifs se cassent-ils, glissent-ils ou fuient-ils lorsqu’ils sont parfaitement utilisés de toutes les manières possibles? Nous ne le savons pas et ne le saurons probablement jamais. Cependant, lorsque les préservatifs sont utilisés correctement, les taux de bris, de glissement et de fuite sont probablement assez faibles. La recherche montre que l’éducation et une plus grande expérience de l’utilisation des préservatifs peuvent aider à réduire les taux d’échec du préservatif.3 , 4

Quelle est donc l’efficacité des préservatifs masculins?

Les meilleures preuves que nous ayons de l’efficacité des préservatifs masculins proviennent d’une analyse de 14 études d’observation qui ont recruté des couples hétérosexuels sérodiscordants (où un partenaire est séropositif et l’autre est séronégatif).5 L’analyse a comparé le taux de transmission du VIH entre les couples qui ont déclaré qu’ils utilisaient toujours des préservatifs masculins au taux des couples qui ont déclaré ne jamais utiliser de préservatifs masculins. L’analyse a révélé que le taux de transmission du VIH était 80% plus faible parmi les couples qui ont déclaré utiliser toujours des préservatifs.

Pour de nombreuses personnes travaillant dans la prévention du VIH, un taux d’efficacité de 80% peut être inférieur à ce que vous pensiez ou avez précédemment dit aux clients et aux patients. Cependant, il est important de considérer les limites de cette analyse lors de l’interprétation de ses résultats. Il y a trois raisons pour lesquelles cette analyse peut rendre les préservatifs moins efficaces qu’ils ne peuvent l’être:

• Utilisation incorrecte. Les couples qui ont dit qu’ils utilisaient toujours des préservatifs peuvent ne pas avoir utilisé correctement les préservatifs _._ Cela aurait augmenté leur risque de transmission du VIH et réduit l’efficacité des préservatifs.
• Utilisation incohérente. Les couples qui ont dit qu’ils utilisaient toujours des préservatifs, en réalité, ne les utilisent pas toujours! Certains couples ont peut-être eu du mal à se souvenir à quelle fréquence ils utilisaient des préservatifs ou se sont sentis mal à l’aise en disant qu’ils n’utilisaient pas de préservatifs. Cela aurait augmenté leur risque de transmission du VIH et rendu les préservatifs moins efficaces.
• Différences de comportement. Les comportements à risque des couples qui ont déclaré qu’ils utilisaient toujours des préservatifs peuvent avoir été différents de ceux des couples qui ont déclaré ne jamais utiliser de préservatifs. Par exemple, les couples qui ont déclaré utiliser toujours des préservatifs peuvent avoir adopté des comportements qui augmentent leur risque de transmission du VIH, comme avoir des relations sexuelles plus fréquentes ou avoir des relations sexuelles à haut risque. Si tel était le cas, ces comportements auraient augmenté leur risque de transmission du VIH, ce qui rendrait les préservatifs moins efficaces. Il est également possible que les personnes qui ont déclaré ne jamais utiliser de préservatifs se soient livrées à des comportements qui les exposent à un risque moindre de transmission du VIH, comme avoir des relations sexuelles moins fréquentes ou se livrer uniquement à des types de relations sexuelles à faible risque (comme le sexe oral). Si tel était le cas, cela donnerait l’impression qu’il y avait moins de différence dans le taux de transmission du VIH entre les deux groupes et rendrait les préservatifs moins efficaces.

Compte tenu de ces limites, l’estimation de 80% ne reflète probablement pas l’efficacité des préservatifs dans la prévention transmission hétérosexuelle du VIH. S’il est utilisé de manière cohérente et correcte, l’efficacité du préservatif est probablement beaucoup plus élevée.

La même chose est-elle vraie pour les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes?

Les préservatifs masculins sont-ils également efficaces pour réduire Transmission du VIH lorsqu’il est utilisé par des hommes gais ou d’autres hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes? Plusieurs études ont exploré cette question et estimé un taux d’efficacité similaire de 70 à 80% pour les utilisation systématique du préservatif pendant les relations sexuelles anales.6-8 Cependant, ces études sont affectées par les trois mêmes limites que les études sur les couples hétérosexuels – utilisation incorrecte, utilisation incohérente et différences de comportement. Le taux d’efficacité pour une utilisation cohérente et correcte du préservatif pendant les relations sexuelles anales est donc probablement plus élevé.

Qu’en est-il des préservatifs féminins?

Aucune étude n’a évalué l’efficacité des préservatifs féminins dans la prévention de la transmission du VIH pendant le sexe vaginal ou le sexe anal. Cependant, la recherche montre qu’ils sont aussi efficaces que les préservatifs masculins pour prévenir d’autres IST.9-11

La boîte à outils pour l’expansion de la prévention du VIH

Au cours de la dernière décennie, le nombre d’options de prévention du VIH disponibles pour réduire le risque de transmission du VIH a augmenté. Certaines de ces stratégies suscitent beaucoup d’enthousiasme, car elles peuvent offrir une option aux personnes qui ne veulent pas ou ne peuvent pas utiliser de préservatifs. Elles comprennent les suivantes:

• Traitement antirétroviral – qui a réduit le risque de transmission du VIH de 96% chez les sérodiscordants hétérosexuels couples dans un essai contrôlé randomisé (ECR) .12
• Prophylaxie pré-exposition (PrEP) – qui a réduit le risque de transmission du VIH de 40 à 70% pour les hommes gais13 et les hommes et femmes hétérosexuels14,15 en ECR. Une analyse plus approfondie a suggéré que la PrEP pourrait avoir réduit le risque de VIH jusqu’à 90% chez ceux qui prenaient toujours leurs pilules.13,14
• Prophylaxie post-exposition (PPE) – qui a réduit le risque de VIH jusqu’à 80% dans une étude observationnelle des agents de santé exposés au VIH sur le lieu de travail.16
• Des études observationnelles suggèrent que les stratégies comportementales telles que le sérotriage, le positionnement stratégique a Le sevrage peut légèrement réduire le risque de transmission du VIH.17

Les personnes qui souhaitent utiliser, ou utilisent déjà, ces stratégies peuvent vouloir savoir dans quelle mesure elles sont efficaces par rapport aux préservatifs. Ces questions peuvent être difficiles à répondre et il est important que, dans nos réponses, nous ne comparions pas les pommes et les oranges. Par exemple, la comparaison des résultats de différents types d’études peut être problématique.Certaines des nouvelles stratégies de prévention ont été évaluées à l’aide d’un ECR, tandis que les préservatifs ont été évalués à l’aide d’études d’observation. La comparaison des résultats de ces deux types d’études peut être problématique pour plusieurs raisons:

• Dans les ECR, les deux groupes sont randomisés pour s’assurer qu’il n’y a aucune différence entre les groupes autre que s’ils ont reçu ou non l’intervention. Ceci est important car nous savons que chaque groupe devrait avoir des comportements à risque similaires et qu’aucun des deux groupes ne devrait être plus ou moins susceptible de contracter le VIH. Cependant, dans les études observationnelles (telles que celles utilisées pour évaluer les préservatifs), un groupe pourrait avoir des relations sexuelles plus fréquentes ou avoir des relations sexuelles plus risquées. Cela pourrait avoir un impact sur les résultats et faire en sorte qu’une stratégie, telle que les préservatifs, semble moins efficace qu’elle ne l’est réellement.
• Les ECR créent des conditions «idéales» qui peuvent donner à une stratégie une apparence plus efficace qu’elle ne le serait le vrai monde. » Par exemple, les participants aux ECR sont soutenus pour s’assurer qu’ils utilisent correctement la stratégie et tous les participants reçoivent un ensemble complet de services de prévention, y compris le dépistage et le traitement des IST, des préservatifs gratuits et des conseils intensifs d’observance et de réduction des risques. En revanche, les études d’observation, telles que celles utilisées pour évaluer les préservatifs, ne fournissent généralement pas aux participants un soutien supplémentaire. Par conséquent, ces résultats peuvent ne pas être directement comparables aux résultats des ECR.

Lorsqu’il s’agit de comparer l’efficacité de deux stratégies de prévention, nous devons prêter attention à la conception de la recherche utilisée pour mesurer cette efficacité. La plupart des nouvelles stratégies de prévention, telles que la PrEP ou le traitement en tant que prévention, ont été évaluées à l’aide d’ECR, qui peuvent nous renseigner sur l’efficacité de la stratégie dans des «conditions idéales». Malheureusement, nous ne savons pas quelle serait l’efficacité des préservatifs dans les conditions idéales d’un ECR; cependant, nous avons de bonnes raisons de croire qu’ils seraient efficaces à plus de 80% lorsqu’ils sont utilisés de manière cohérente et correcte.

Implications pour les messages de prévention du VIH

Bien qu’il y ait l’enthousiasme entourant les nouvelles stratégies de prévention du VIH, les messages sur les relations sexuelles à moindre risque et les conseils de prévention doivent souligner que l’utilisation correcte et cohérente des préservatifs reste la méthode la plus efficace pour prévenir la transmission sexuelle du VIH (autre que l’abstinence et la monogamie mutuelle à long terme entre deux le même statut VIH).

Lorsque vous répondez aux questions sur l’efficacité des préservatifs, il est important de souligner qu’ils présentent plusieurs avantages par rapport aux autres options. Les messages clés sont les suivants:

• Si un préservatif est utilisé correctement et qu’il ne se casse pas, ne glisse pas ou ne fuit pas, il est pratiquement 100% protecteur. Cependant, il est toujours possible que les préservatifs se briseront, glisseront ou fuiront même s’ils sont utilisés correctement. Les préservatifs n’éliminent pas le risque de transmission du VIH.
• L’efficacité du préservatif ne dépend pas de la connaissance précise de la séropositivité d’une personne, contrairement au sérotriage , ce qui nécessite une connaissance précise du statut VIH des deux partenaires – quelque chose qui est souvent difficile à savoir avec certitude.
• Alors que l’objectif de certaines autres stratégies – telles que la PEP, la PrEP ou avoir un virus indétectable charge – est de réduire le risque d’une exposition conduisant à une infection, les préservatifs empêchent en premier lieu une exposition au VIH.
• D’autres options de prévention peuvent être moins efficaces si l’un des partenaires a une IST, une charge virale plus élevée ou d’autres facteurs biologiques qui affectent le risque de VIH alors que l’efficacité du préservatif n’est pas affectée
• S’ils ne se cassent pas, ne glissent pas ou ne fuient pas, les préservatifs peuvent réduire au même niveau le risque de transmission du VIH pour les relations sexuelles anales et vaginales. Cependant, le risque de transmission du VIH lors de l’utilisation de la PrEP ou lorsque la charge virale est indétectable peut être plus élevé pour les relations sexuelles anales que pour les relations vaginales. (En effet, les relations sexuelles anales présentent un risque de base de transmission du VIH plus élevé que les relations vaginales.18)
• Les préservatifs réduisent également le risque d’autres IST, telles que la gonorrhée, la chlamydia, l’herpès et la syphilis.19 Bien que d’autres stratégies peuvent réduire le risque de transmission du VIH, ils ne réduisent pas le risque de transmission des IST. Ceci est important car les IST peuvent augmenter le risque de transmission du VIH pour une personne.20
• Les préservatifs peuvent réduire le risque de grossesse non désirée.
• Les préservatifs sont moins chers, plus facilement disponibles et moins toxique que les stratégies qui impliquent des médicaments antirétroviraux, tels que la PEP et la PrEP.

Malgré les avantages des préservatifs, nous ne pouvons pas ignorer le rôle important que d’autres stratégies de prévention peuvent jouer pour aider quelqu’un à réduire son risque de transmission du VIH. Les préservatifs ne sont pas sans inconvénients et ceux-ci peuvent empêcher les gens de les utiliser de manière cohérente et correcte.Par exemple, l’utilisation du préservatif peut être difficile à négocier, les préservatifs peuvent diminuer le plaisir sexuel et l’intimité, ils doivent être disponibles au moment des rapports sexuels, ils peuvent être difficiles à utiliser lorsqu’ils sont sous l’influence de l’alcool ou de drogues, et ils ne le permettent pas une femme à concevoir. Pour ces raisons, certaines personnes peuvent choisir de réduire leur risque de transmission du VIH par d’autres moyens.

Conclusion

Les efforts de prévention du VIH doivent se concentrer sur l’aide à adopter des stratégies de prévention appropriées pour leur situation et sera plus efficace pour eux. Si les personnes ont des difficultés à utiliser les préservatifs ou ont des problèmes de rupture, de glissement ou de fuite de préservatifs, des conseils peuvent les aider à utiliser les préservatifs de manière plus cohérente et plus correcte.

En même temps, des stratégies alternatives pour réduire le risque de VIH la transmission peut devoir être discutée avec ces clients. Lorsque vous explorez d’autres options de prévention, il est important d’expliquer clairement leurs limites, les facteurs qui peuvent diminuer leur efficacité et comment une personne peut maintenir son risque de transmission du VIH aussi bas que possible tout en utilisant ces stratégies. Aucune stratégie – y compris les préservatifs – est efficace à 100%, tous ont leurs limites et peuvent échouer de différentes manières. Puisque les préservatifs fournissent moins de 100% de protection, l’utilisation d’autres stratégies en combinaison avec des préservatifs aidera à réduire le risque global de transmission du VIH. Cependant, si un client ou un patient diminue son utilisation du préservatif au profit d’une stratégie moins protectrice, il peut augmenter son risque global de transmission du VIH.

Ressources

AIDSMAP – Les préservatifs fonctionnent-ils?

Nouvelles CATIE – Forte prévalence des erreurs et des problèmes liés à l’utilisation du préservatif – implications pour les messages de prévention du VIH

Réseau juridique canadien VIH / sida – Non-divulgation du VIH et droit pénal: implications des récentes décisions de la Cour suprême du Canada pour les personnes vivant avec le VIH : Questions & Réponses

James Wilton est le coordonnateur du projet de science biomédicale de la prévention du VIH au CATIE. James termine actuellement sa maîtrise en santé publique en épidémiologie à l’Université de Toronto et a complété un diplôme de premier cycle en microbiologie et immunologie à l’Université de la Colombie-Britannique.