À la rédaction:

Nous lisons avec intérêt le récent article de Romero et al mettant en évidence les complications cérébrovasculaires ischémiques pouvant survenir chez les patients qui subir des «études à bulles» (BS) soit avec échocardiographie transthoracique / transoesophagienne ou Doppler transcrânien (TCD) pour la détection d’un shunt de droite à gauche.1 Les auteurs ont identifié 3 AVC ischémiques et 2 accidents ischémiques transitoires comme complications cérébrovasculaires de 3314 BS effectuées dans 4 centres d’AVC certifiés différents. Ils ont souligné l’absence d’un protocole validé pour la performance de la BS et indiqué la nécessité d’une normalisation concernant la création et l’injection de bulles et ont suggéré qu’une étude supplémentaire est indiquée pour évaluer la prévalence réelle des complications cérébrovasculaires après BS.

Cependant, avant d’adopter les suggestions des auteurs, nous aimerions exprimer certains commentaires critiques. Premièrement, il n’y a eu qu’un seul cas d’AVC ischémique lié à b ubble injection pendant la TCD (cas 1), alors que les 4 autres cas sont survenus au cours d’une échocardiographie augmentée de contraste. Même dans le cas unique de TCD, « TTE (échocardiographie transthoracique) était négative pour la source embolique et a été considérée comme une preuve insuffisante de PFO (perméabilité du foramen ovale). » Compte tenu de l’étude d’échocardiographie transthoracique négative, il serait présumé d’attribuer la lésion ischémique documentée sur l’IRM de suivi à une embolie gazeuse paradoxale en raison de l’injection de bulles étant donné que la présence d’un shunt droite-gauche n’a jamais été documentée De plus, les auteurs n’ont pas rendu compte des résultats de l’étude TCD qui pourraient aider à élucider le mécanisme sous-jacent de l’AVC ischémique chez ce patient, qui a été admis 2 jours avant le BS avec des infarctus multiples dans la circulation cérébrale antérieure et postérieure. Par exemple, une cardioembolie récurrente attribuable à une fibrillation auriculaire intermittente peut être une autre explication plausible du nouvel accident vasculaire cérébral ischémique documenté après la BS.

Deuxièmement, un protocole standardisé pour la TCD-BS est disponible, comme les auteurs l’ont correctement souligné dans leur discussion.2 Ce protocole de consensus international préconise l’utilisation de 9 mL de solution saline isotonique et 1 mL d’air comme agent de contraste. e de 1 mL d’air est considéré comme sûr parce que des études chez l’animal ont suggéré qu’un grand bolus d’air (≥ 20 mL) ou de petites quantités continues (11 mL par minute) introduites dans le système veineux peuvent générer des bulles intra-artérielles capables de causent une embolie.3 De plus, Chang et al ont démontré dans une expérience animale que 2 mL d’air injecté par voie intra-artérielle était la dose la plus faible nécessaire pour provoquer une embolie gazeuse chez un macaque de 7 kg. Par extrapolation, le volume critique pour un humain de 70 kg devrait être bien supérieur à 2 ml, même pour les injections intra-artérielles d’air.4 Ainsi, 1 ml d’air peut ne pas être suffisant pour provoquer une embolie cérébrale même si elle est accidentelle injecté par voie intra-artérielle plutôt que par voie intraveineuse pendant le TCD-BS.

Fait intéressant, les chercheurs qui ont développé le protocole de consensus international en 2000 déclarent que « à la dose recommandée, il n’y a actuellement aucun rapport sur les effets secondaires après l’air / administration saline. »2 Cette affirmation est également étayée par notre propre expérience personnelle utilisant différentes positions corporelles et différents logiciels pour augmenter la sensibilité du TCD-BS pour la détection de shunt de droite à gauche.5–7 En effet, malgré la documentation systématique de modifications de la pression artérielle et du rythme cardiaque, nous n’avons pas documenté d’événement indésirable dans de nombreuses TCD-BS, même en présence d’un grand PFO avec un anévrisme de la cloison auriculaire ou des thrombus intracardiaques concomitants.5-7 En outre, Romero et al cités dans leur introduction, des rapports antérieurs documentant les complications cérébrovasculaires au cours de l’échocardiographie transoesophagienne / transthoracique BS sans commenter les événements indésirables similaires rapportés lors des examens TCD.1

En conclusion, nous pensons que les résultats de Romero et al en combinaison avec le la littérature existante indique que le risque de complications cérébrovasculaires après BS peut être beaucoup plus faible pour le TCD par rapport à l’échocardiographie transthoracique. En outre, nous partageons le point de vue des auteurs selon lequel une standardisation appropriée des perfusions de microbulles pendant la BS échocardiographique devrait être développée par les organisations appropriées supervisant l’imagerie cardiaque, alors que les recommandations actuelles2 pour l’injection de bulles pendant la TCD pour la détection des shunts droite-gauche devraient être suivies pour minimiser le risque d’embolie cérébrale.