Lorsque les infirmières-conseils juridiques analysent les dossiers médicaux, nous ferions mieux de pouvoir comparer et opposer la documentation subjective et objective. En d’autres termes, nous gagnons notre place en déterminant ce qui constitue une plainte subjective par rapport à une constatation objective.

Cela semble simple, n’est-ce pas?

Pas si vite! Bien que ces termes soient utilisés tout au long de la documentation médicale, ils peuvent prêter à confusion. Voici quelques raisons pour lesquelles:

• Les non-médecins mélangent souvent les termes
• Les dossiers médicaux eux-mêmes peuvent prêter à confusion
• Les avocats et les représentants des réclamations ne comprennent souvent pas l’état ou le tableau clinique d’un point de vue médical
• Les informations qui relèvent de chacune des catégories objectives ou subjectives sont souvent mal comprises, mal citées ou confuses.

Pour aggraver les choses, il existe des termes médicaux qui peuvent en fait relèvent des DEUX catégories.

Un cas d’espèce

Voici un examen physique réel tiré de l’un des dossiers de notre entreprise:

Examen physique: abrasion à genou gauche, 5e doigt droit, pouce et menton. Les lèvres sont également gonflées. TA élevée. Gonflement noté à la main droite, amplitude de mouvement limitée, diminution de la force, sensibilité au toucher. Score du coma de Glasgow 15/15. Neurovasculaire intact.

Alors, les résultats de l’examen physique sont-ils objectifs ou subjectifs? Tout d’abord, passons en revue les définitions de subjectif et objectif.

Subjective

• Définition: Information qui est rapportée par le patient, MAIS peut ne pas être vérifiée ou perçue par l’examinateur. L’examinateur doit documenter les PLAINTES SUBJECTIVES. Le terme résultats subjectifs (ou symptômes subjectifs) est faux.
• Exemples: « sensation de chaleur », « douleur », « engourdissement », « picotements » ou « nausée ».

Objectif

• Définition: Anomalie mesurable ou constatation perçue par l’examinateur. L’examinateur documentera les CONSTATATIONS OBJECTIVES .
• Exemples: test de laboratoire ou de diagnostic; fracture visible sur radiographie; ecchymose; gonflement; rougeur.

Prenons un autre Regardez cet examen physique. Voici une carte, en extrayant les éléments objectifs et subjectifs:

Selon le côté de l’affaire, les avocats et les experts se concentrent généralement sur ce qui semble aider leur cas.

Mais une bonne évaluation dépend d’une compréhension claire et d’une interprétation précise des données objectives ET subjectives. L’ensemble du tableau clinique – ainsi que les diagnostics associés, les études radiologiques et les tests de laboratoire – doivent être pris en compte.

Et c’est là que ça devient difficile.

Vous devez vraiment comprendre vos informations cliniques – tout cela. C’est à ce stade que les conseillers juridiques n être appelé pour aider sur un dossier.

Bien qu’un dossier médical puisse contenir toutes sortes de plaintes subjectives, l’absence de données objectives qui pourraient expliquer les plaintes devrait soulever un drapeau rouge – quel que soit le côté du cas dans lequel vous vous trouvez.

Une grande partie de ce que font les LNC est d’analyser équitablement toutes les données médicales et d’en rendre compte. Des gens comme moi prennent ces données et les expliquent de manière claire et concise. Cette explication devient souvent une histoire qui raconte au lecteur ce qui s’est passé.

Exploiter le savoir-faire technique

Voici quelques conseils pour vous aider à gérer le problème subjectif par rapport à l’objectif:

• Regardez attentivement toutes les données avec une vue équilibrée. Êtes-vous objectif sur le cas ou le dossier – ou subjectif?
• Comparez et contrastez les informations. Y a-t-il beaucoup de plaintes subjectives avec peu de conclusions objectives? Comment cela affecte-t-il honnêtement votre cas?
• Vérifiez si les résultats changent ou changent de quelque façon que ce soit dans le dossier médical.
• Déterminez si les plaintes subjectives ont été soigneusement évaluées par des études cliniques et diagnostiques.
• Essayez de suivre le cours des données subjectives ET objectives à travers un calendrier précis . Est-il possible? Ou il manque quelque chose?

Enfin, prenez le temps d’apprendre ce qui est vraiment subjectif par rapport à un résultat mesurable et vérifiable. Même si vous ne comprenez pas parfaitement le tableau clinique, une approche de bon sens pour examiner les données est toujours utile.