Syndromes hémophagocytaires et infection
Résumé et introduction
La lymphohistiocytose hémophagocytaire (HLH) est un syndrome inhabituel caractérisé par la fièvre, la splénomégalie, la jaunisse et la découverte pathologique de l’hémophagocytose (phagocytose par macrophages des érythrocytes, des leucocytes, des plaquettes et de leurs précurseurs) dans la moelle osseuse et d’autres tissus. La HLH peut être diagnostiquée en association avec des maladies malignes, génétiques ou auto-immunes, mais elle est également étroitement liée à une infection par le virus Epstein-Barr (EBV). L’hyperproduction de cytokines, y compris l’interféron-gamma et le facteur de nécrose tumorale alpha, par les lymphocytes T infectés par l’EBV peut jouer un rôle dans la pathogenèse du HLH. Le HLH associé à l’EBV peut imiter le lymphome à cellules T et est traité par chimiothérapie cytotoxique, tandis que les syndromes hémophagocytaires associés à des agents pathogènes non viraux répondent souvent au traitement de l’infection sous-jacente.
Le terme hémophagocytose décrit la découverte pathologique des macrophages activés, engloutissant les érythrocytes, les leucocytes, les plaquettes et leurs cellules précurseurs (Figure 1). Ce phénomène est une découverte importante chez les patients atteints du syndrome hémophagocytaire, plus précisément appelé lymphohistiocytose hémophagocytaire (HLH). La HLH est une entité clinique distincte caractérisée par de la fièvre, une pancytopénie, une splénomégalie et une hémophagocytose dans la moelle osseuse, le foie ou les ganglions lymphatiques. Le syndrome, également appelé réticulose médullaire histiocytaire, a été décrit pour la première fois en 1939. La HLH était initialement considérée comme une maladie sporadique causée par la prolifération néoplasique des histiocytes. Par la suite, une forme familiale de la maladie (maintenant appelée lymphohistiocytose hémophagocytaire familiale) a été décrite. Cependant, le développement presque simultané d’un HLH mortel par un père et son fils en 1965 a indiqué que l’infection pourrait jouer un rôle.
Figure 1.
Hémophagocytose dans le moelle osseuse d’une femme de 18 ans atteinte de lymphohistiocytose hémophagocytaire associée au virus d’Epstein-Barr (EBV). La patiente a rendu visite à son médecin en septembre 1997 avec une pharyngite et un titre élevé d’agglutinine hétérophile. On lui a diagnostiqué une mononucléose infectieuse et ses symptômes ont disparu en 2 semaines. Environ 2 mois plus tard, elle a eu des fièvres persistantes et piquantes et a eu la jaunisse; son immunoglobuline (Ig) M contre l’antigène de capside d’EBV était positive; et les IgG de capside d’EBV et d’IgG nucléaires étaient négatives. Elle avait une pancytopénie et a été hospitalisée. L’évaluation de la moelle osseuse a révélé une moelle hypocellulaire, avec une hémophagocytose active. Le macrophage au centre de cette image apparaît « bourré » d’érythrocytes phagocytés. Une phagocytose des plaquettes et des leucocytes par les macrophages a également été observée (non représentée). Le patient a été traité avec des immunoglobulines intraveineuses, des stéroïdes et de la cyclosporine A, mais pas de l’étoposide. Son état s’est aggravé; elle avait une insuffisance respiratoire, rénale et hépatique; et elle est décédée d’une hémorragie intracérébrale le 34e jour de l’hôpital, 3 mois et demi après sa maladie initiale. Microphotographie originale, grossissement de 100 X avec immersion dans l’huile, avec l’aimable autorisation de Frank Evangelista, Beth Israel Deaconess Medical Center. Photomicrographie publiée dans Blood 1999; 63: 1991 et reproduite avec l’autorisation de l’éditeur.
HLH a depuis été associées à une variété d’infections virales, bactériennes, fongiques et parasitaires, ainsi qu’à des maladies vasculaires du collagène et des tumeurs malignes, en particulier les lymphomes à cellules T. Cette diversité a incité à suggérer que le HLH secondaire à une maladie médicale sous-jacente devrait être appelé syndrome hémophagocytaire réactif. L’association entre HLH et infection est importante car 1) les cas sporadiques et familiaux de HLH sont souvent précipités par des infections aiguës; 2) HLH peut imiter des maladies infectieuses, telles que la septicémie bactérienne écrasante et la leptospirose; 3) HLH peut obscurcir le diagnostic d’une maladie infectieuse précipitante et traitable (comme rapporté pour la leishmaniose viscérale); et 4) une meilleure compréhension de la physiopathologie du HLH peut clarifier les interactions entre le système immunitaire et les agents infectieux.
Cet article décrit les caractéristiques cliniques et l’épidémiologie du HLH et résume ses association avec une infection; examine les preuves que ce syndrome résulte d’une immunité cellulaire désordonnée; présente les options de traitement des patients atteints de LHH associée à une infection; et discute des problèmes liés à l’hémophagocytose dans les maladies génétiques, malignes et auto-immunes. La base génétique des syndromes hémophagocytaires a été revue en détail.