Revu médicalement par le Dr C.H. Weaver M.D. mis à jour le 9/2020

Le mélanome de stade III comprend les cancers de toute épaisseur qui se sont propagés aux ganglions lymphatiques régionaux. Le traitement optimal du mélanome de stade III consiste en une ablation chirurgicale du cancer suivie d’un traitement adjuvant systémique pour réduire le risque de récidive du cancer et prolonger la survie.

Traitement chirurgical du mélanome de stade III

Standard le traitement chirurgical des patients atteints de mélanome de stade III consiste en l’ablation du cancer primaire avec des marges pouvant atteindre 2 centimètres (plus d’un pouce) de la peau adjacente, selon l’épaisseur de la tumeur primaire, et l’ablation de tous les ganglions lymphatiques régionaux. Les résultats des patients atteints de mélanome de stade III concernent principalement l’étendue des métastases ganglionnaires lymphatiques.

La cartographie lymphatique et la biopsie ganglionnaire sentinelle (SLNB) sont utilisées pour évaluer la présence de cellules de mélanome dans les ganglions lymphatiques régionaux afin pour aider à déterminer quels patients peuvent nécessiter des dissections régionales des ganglions lymphatiques (LND) et un traitement adjuvant systémique.

La SLNB doit être effectuée avant l’excision large du mélanome primaire pour assurer une cartographie lymphatique précise. Si un mélanome métastatique est détecté, une dissection complète des ganglions lymphatiques (CLND) peut être réalisée dans une deuxième procédure. Les patients peuvent être considérés pour une CLND si le ou les ganglions sentinelles sont microscopiquement ou macroscopiquement positifs. (1-5)

Traitement adjuvant systémique du mélanome de stade III

La thérapie systémique est traitement visant à détruire les cellules cancéreuses dans tout le corps. De nombreux patients atteints d’un mélanome de stade III présentent un risque élevé de récidive de la maladie, car les cellules cancéreuses indétectables appelées micrométastases se sont déjà séparées du cancer primaire et ont voyagé à travers le système lymphatique et sanguin vers d’autres endroits du corps. L’administration d’un traitement systémique du cancer après une intervention chirurgicale est appelée thérapie «adjuvante». (6,7,8)

Le traitement adjuvant du mélanome de stade III avec des médicaments anticancéreux de précision plus récents et des médicaments d’immunothérapie est la norme de soins car ils retardent la récidive du cancer et prolongent la survie.

Traitement adjuvant systémique pour le mélanome de stade III

Médicaments de précision contre le cancer

Médicaments de précision contre le cancer qui ciblent la génétique la composition du cancer et l’immuno-oncologie (médicaments qui utilisent votre système immunitaire pour lutter contre le cancer) améliorent les résultats des personnes atteintes de mélanome par rapport à la chimiothérapie traditionnelle. Ces thérapies sont conçues pour cibler les cellules cancéreuses tout en minimisant les dommages causés aux cellules normales et saines . Les tests génomiques du cancer d’un patient pour des biomarqueurs uniques peuvent identifier les différences au niveau génétique et déterminer quelle médecine de précision est la meilleure.

Les lignes directrices actuelles du NCCN indiquent que les patients aux stades IIIA, IIIB, IIIC / Le mélanome D (ganglion sentinelle positif) doit être traité avec un «inhibiteur de point de contrôle» ou l’association Tafinlar / Mekinst pour les patients porteurs d’une mutation activatrice de BRAFV600.

Pour les patients qui ont un satellite microscopique de stade III ou une maladie en transit , un traitement systémique peut être envisagé s’ils ne présentent aucun signe de maladie après une intervention chirurgicale ou une résection incomplète. Les options de traitement local pour une excision incomplète comprennent le talimogène laherparepvec (T-VEC), le bacille Calmette-Guérin (BCG), l’interféron ou l’interleukine-2, l’imiquimod topique pour les lésions cutanées superficielles et la prise en compte d’une radiothérapie si elle n’a pas été utilisée auparavant. Les options thérapeutiques régionales incluent le melphalan administré par perfusion de membre isolé ou par perfusion de membre isolé.

BRAF & MEK Kinase Inhibitors

Les gènes BRAF et MEK sont connus pour jouer un rôle dans la croissance cellulaire et les mutations de ces gènes sont courantes dans plusieurs types de cancer. Environ la moitié de tous les mélanomes portent une mutation BRAF spécifique connue sous le nom de V600E. Cette mutation produit une version anormale de la kinase BRAF qui stimule la croissance du cancer. Certains mélanomes portent une autre mutation connue sous le nom de V600K. Les inhibiteurs BRAF et MEK bloquent respectivement l’activité des mutations V600E et V600K. (8-12)

Inhibiteurs BRAF

• Zelboraf® (vemurafenib) BRAF V600E kinase inhibitor
• Inhibiteur de la kinase Tafinlar® (dabrafenib) BRAF V600E
• Inhibiteur de Braftovi® ** (** énorafénib) BRAF

Inhibiteurs de MEK

• Mekinist® (trametinib) MEK V600 kinase inhibitor
• Cotellic® (cobimetinib) MEK V600 kinase inhibitor
• Mektovi® (binimetinib) MEK inhibitor

Traitement d’association

L’association d’un BRAF et d’un inhibiteur de MEK semble diminuer l’émergence d’une résistance à la maladie qui survient chez les patients traités par inhibition de BRAF seule. L’association Taflinar plus Mekinist améliore significativement la survie par rapport au traitement par Taflinar en monothérapie, par rapport à l’absence de traitement adjuvant.L’association a réduit le risque de récidive de la maladie ou de décès de 53% et le taux de survie globale à 3 ans était de 86% dans le groupe de traitement d’association comparé à 77%. Les taux globaux de survie sans rechute à 4 ans seraient de 54%, contre 38% avec le placebo. (12)

Immuno-oncologie

Le traitement immunothérapeutique du mélanome est également devenu un traitement standard. Le système immunitaire est un réseau de cellules, de tissus et de substances biologiques qui défendent le corps contre les virus, les bactéries et le cancer. Le système immunitaire reconnaît les cellules cancéreuses comme étrangères et peut les éliminer ou les contrôler – jusqu’à un certain point. Les cellules cancéreuses sont très efficaces pour trouver des moyens d’éviter la destruction immunitaire, cependant, le but de l’immunothérapie est d’aider le système immunitaire à éliminer les cellules cancéreuses en activant directement le système immunitaire ou en inhibant les mécanismes de suppression du cancer. (6,7 )

PD-1 « Inhibiteurs de point de contrôle »: PD-1 est une protéine qui inhibe certains types de réponses immunitaires, permettant aux cellules cancéreuses d’échapper à une attaque des cellules immunitaires. Opdivo (nivolumab) et Keytuda (pembrolizumab) sont des inhibiteurs de point de contrôle qui bloquent la voie PD-1 et peuvent améliorer la capacité du système immunitaire à lutter contre le cancer. Keytruda et Opdivo sont tous deux approuvés comme traitement adjuvant du mélanome car ils améliorent la survie. la prise en charge du mélanome de stade IIIb / c après une résection chirurgicale complète. (6,7)

Yervoy® (ipilimumab) est un anticorps monoclonal qui cible le CTLA4, trouvé à la surface des cellules T. On pense que le CTLA4 inhibent les réponses immunitaires. ciblant cette molécule, Yervoy renforce la réponse du système immunitaire contre les cellules tumorales. Il a été démontré que Yervoy améliore la survie des patients atteints de mélanome de stade III qui présentent un risque élevé de récidive après une résection chirurgicale complète. (7) Il a également été démontré que Yervoy est supérieur au traitement par interféron pour la maladie de stade III. (17)

Thérapie intralésionnelle

Imlygic® (talimogene laherparepvec), la toute première thérapie virale oncolytique approuvée par la FDA, est approuvée pour le traitement des sites de mélanome de la peau et des ganglions lymphatiques qui ne peuvent pas être enlevés chirurgicalement. Imlygic est administré par une série d’injections directement dans le mélanome sur une période de 6 mois.

Imlygic est un traitement par le virus de l’herpès oncolytique vivant génétiquement modifié. Lorsque Imlygic est injecté sur le site du cancer, le virus de l’herpès modifié se réplique à l’intérieur des cellules cancéreuses et provoque la rupture et la mort des cellules cancéreuses. Imlygic peut également favoriser le rétrécissement de la tumeur, déclencher une réponse immunitaire systémique et prolonger la survie chez certains patients atteints de mélanome avancé. Après avoir agi localement dans la tumeur, il est destiné à déclencher une réponse immunitaire contre les cellules cancéreuses ailleurs dans le corps.

Les résultats préliminaires ont montré que 64% des tumeurs injectées ont diminué de moitié. Le vaccin a réduit les tumeurs qui ont été directement injectées ainsi que celles qui n’ont pas été injectées, ce qui indique que le vaccin incitait le système immunitaire à combattre les tumeurs distantes. (15)

Stratégies pour améliorer le traitement

Les progrès réalisés dans le traitement du mélanome résultent de la participation de patients à des essais cliniques. Actuellement, il existe plusieurs domaines d’exploration active visant à améliorer le traitement du mélanome.

Médicaments de précision contre le cancer & Immunothérapie: aussi prometteuse que tous les nouveaux médicaments sont-ils généralement arrêtés de fonctionner à un moment donné parce que les cellules de mélanome trouvent une autre voie qui leur permet de recommencer à croître. Dans de nombreux cancers, la polythérapie améliore la survie et conduit à des remèdes par rapport au traitement en monothérapie. Outre le développement de nouveaux médicaments anticancéreux de précision et d’immunothérapies, les chercheurs testent diverses combinaisons de deux médicaments ou plus avec des résultats encourageants.

BRAF & MEK *: * Le l’association d’un nouvel inhibiteur de BRAF Braftovi (encorafenib) avec un MEK Mektovi (binimetinib) a significativement retardé la récidive du cancer par rapport au traitement par Zelboraf (vemurafenib) seul. Zelboraf a été le premier inhibiteur de BRAF approuvé pour le traitement du mélanome avancé et a représenté une percée en améliorant considérablement la survie par rapport à la chimiothérapie, remplaçant cette dernière comme option de traitement. approuvé pour le traitement du mélanome. Les vaccins contre le mélanome produisent des réponses, souvent dramatiques, chez certains patients, mais les effets sont loin d’être cohérents.