Le traitement dépend du diagnostic spécifique, basé sur les résultats de l’évaluation clinique, des études d’imagerie, et la biopsie pulmonaire.

Les corticostéroïdes, les agents immunosuppresseurs et les agents cytotoxiques sont le pilier du traitement de nombreuses maladies pulmonaires interstitielles. Les données objectives évaluant les risques et les bénéfices des agents immunosuppresseurs et cytotoxiques pour traiter divers troubles pulmonaires interstitiels sont rares. Les comparaisons directes entre ces agents font défaut.

Les traitements auxiliaires comprennent l’oxygénothérapie supplémentaire, qui atténue l’hypoxémie induite par l’exercice et améliore les performances.

Fibrose pulmonaire idiopathique

Le taux de progression de la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) est très variable et une controverse existe quant au moment du traitement. La maladie peut répondre au traitement au stade précoce, dit inflammatoire. L’IPF progresse toujours de manière insidieuse et il est difficile de documenter les changements sur de courtes périodes. Lancer un essai thérapeutique pendant 6 à 12 semaines, en commençant le plus tôt possible, dans l’espoir de ralentir la progression de la maladie. Arrêtez le traitement si aucun bénéfice n’est observé ou si des effets indésirables se développent.

Le pronostic pour les patients atteints de FPI qui ne répondent pas au traitement médical est mauvais. Ils meurent généralement dans les 2-3 ans. Ces patients, ainsi que d’autres patients présentant une déficience fonctionnelle sévère, une dépendance à l’oxygène et une évolution qui se détériore, doivent être répertoriés pour la transplantation pulmonaire.

Les thérapies conventionnelles (corticostéroïdes, azathioprine, cyclophosphamide) n’apportent qu’un bénéfice marginal aux patients atteints de FPI. Les corticostéroïdes n’ont jamais été étudiés par rapport au placebo. Les études rétrospectives n’ont démontré aucun bénéfice de la monothérapie stéroïdienne. Les exacerbations aiguës peuvent ne pas répondre à une corticothérapie à forte dose.

Le cyclophosphamide intraveineux intermittent administré à des patients IPF survivant à 6 mois a amélioré la fonction pulmonaire et réduit la dose de prednisone dans une étude. Cependant, les lignes directrices actuelles recommandent de ne pas utiliser de thérapie combinée immunosuppressive, en raison des données d’efficacité limitées.

Il a été démontré que la thalidomide atténue la fibrose pulmonaire après une provocation à la bléomycine chez des modèles animaux. Une étude de conception croisée randomisée a démontré une réduction significative de la toux et une amélioration de la qualité de vie chez les patients atteints de FPI.

Il a été démontré que la rééducation pulmonaire améliore la qualité de vie globale et peut fournir une éducation et un soutien psychosocial aux patients atteints de FPI.

Une étude de cohorte rétrospective a révélé que le traitement du reflux gastro-œsophagien était associé à une durée de survie accrue et à une réduction des signes radiographiques de fibrose.

Un supplément d’oxygène peut être fourni aux patients souffrant d’hypoxémie (PaO2 < 55 mm Hg ou saturation en oxygène < 88% ) au repos ou à l’effort. Cependant, des études rigoureuses sur le bénéfice ou l’amélioration de la qualité de vie n’ont pas été démontrées, comme cela a été le cas dans la population BPCO.

La transplantation pulmonaire doit être envisagée chez les patients atteints de FPI réfractaire au traitement médical. La transplantation a été réservée aux patients à des stades avancés de la FPI. Le taux de mortalité à 5 ans reste autour de 50%. Cependant, le syndrome de la bronchiolite oblitérante (BOS), un processus de fibrose progressive des bronchioles, peut survenir après la transplantation et entraîne une mortalité élevée.

En raison d’un manque de réponse aux anti -thérapie inflammatoire, des approches thérapeutiques alternatives sont en cours. Les stratégies émergentes pour traiter les patients atteints de FPI comprennent des agents qui inhibent les lésions épithéliales ou améliorent la réparation, les approches anticytokines, les agents qui inhibent la prolifération des fibroblastes ou induisent l’apoptose des fibroblastes, et d’autres approches nouvelles.

Corticostéroïdes

Les corticostéroïdes sont une thérapie de première intention mais sont associés à une myriade d’effets indésirables. Les corticostéroïdes, les médicaments les plus couramment utilisés, stoppent ou ralentissent la progression de la fibrose parenchymateuse pulmonaire avec un succès variable.

Questions sur les patients à traiter, à quel moment le traitement doit-il débuter et ce qui constitue la meilleure thérapie reçoit actuellement des réponses incertaines.

Bien que subjectivement, la plupart des patients atteints de FPI se sentent mieux, une amélioration objective se produit chez 20 à 30% des patients. Une réponse favorable est une réduction des symptômes; le nettoyage des radiographies; et des améliorations de la capacité vitale forcée (CVF), de la capacité pulmonaire totale (CCM) et de la capacité de diffusion des poumons pour le monoxyde de carbone (DLCO). La durée optimale du traitement n’est pas connue, mais un traitement de 1 à 2 ans est suggéré.

Traitement cytotoxique

Des agents cytotoxiques immunosuppresseurs peuvent être envisagés chez les patients qui ne répondent pas aux stéroïdes, présentent des effets indésirables ou ont des contre-indications aux corticostéroïdes à forte dose thérapie. L’échec de la corticothérapie est défini comme une baisse de la CVF ou de la CCM de 10%, une aggravation de l’apparence radiographique et une diminution des échanges gazeux au repos ou à l’exercice.

L’azathioprine est moins toxique que le méthotrexate ou le cyclophosphamide et peut être préféré comme agent d’épargne corticostéroïde pour les troubles qui ne mettent pas la vie en danger. Une réponse au traitement peut ne pas survenir avant 3-6 mois.

En raison de toxicités potentiellement graves, le cyclophosphamide est réservé aux troubles inflammatoires fulminants ou sévères réfractaires à un traitement alternatif.

Thérapies antifibrotiques

Ces thérapies, y compris la colchicine, sont suggérées pour une variété de troubles fibrotiques, y compris la FPI.

Les sujets IPF ayant reçu de la prednisone à forte dose ont eu une incidence accrue d’effets indésirables graves et une survie raccourcie par rapport à ceux ayant reçu de la colchicine dans une étude prospective randomisée; par conséquent, un essai de thérapie par la colchicine est raisonnable chez les patients moins symptomatiques ou ceux qui éprouvent des effets indésirables avec la thérapie stéroïdienne.

Une étude a montré que chez les patients atteints de fibrose pulmonaire idiopathique, l’interféron gamma-1b n’a pas affecté la survie sans progression, la fonction pulmonaire ou la qualité de vie. Aucun bénéfice de survie n’a été démontré dans cet essai.

Le nintédanib, un triple inhibiteur de la tyrosine kinase du facteur de croissance des fibroblastes (FGF), du facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (VEGF) et du facteur de croissance dérivé des plaquettes (PDGF), a été démontré pour conduire à une réduction du déclin de la FVC, conduit à une amélioration de la qualité de vie, et a entraîné une réduction des exacerbations aiguës de la FPI. En 2014, les études INPULSIS, deux essais randomisés en double aveugle de phase 3, ont pu démontrer que le nintédanib entraînait une réduction du taux de progression de la maladie chez les patients atteints de FPI.

La pirfénidone, un médicament oral qui réduit la prolifération des fibroblastes et le dépôt de collagène, via une régulation négative du facteur de croissance transformant (TGF) –β et du facteur de nécrose tumorale (TNF) –α, était étudié en 2010 dans deux essais de phase 3. Les résultats suggèrent que la pirfénidone peut réduire le déclin de la FVC associé à la FPI. Certaines données contradictoires ont nécessité une étude supplémentaire de phase 3. En 2014, l’essai ASCEND, un essai contrôlé randomisé multicentrique, a démontré une réduction du résultat composite du déclin de la CVF et de la mortalité toutes causes confondues. Les critères de jugement secondaires supplémentaires n’ont montré aucune diminution significative de la baisse de la mortalité toutes causes confondues dans le bras de traitement. Cependant, il y a eu une amélioration significative de la survie sans progression.

Maladie vasculaire du collagène

Le traitement de la fibrose pulmonaire associée à une maladie vasculaire du collagène est controversé car le cours peut être indolent. Parce que ces maladies commencent comme une alvéolite, une approche agressive peut être justifiée.

Les patients atteints d’une maladie grave ou ceux dont l’évolution se détériore doivent être traités avec des corticostéroïdes, une thérapie cytotoxique ou les deux.

Sarcoïdose

Parce que la maladie disparaît spontanément, les patients présentant des symptômes respiratoires et des signes de fonction radiographique ou pulmonaire d’une maladie étendue peuvent bénéficier des corticostéroïdes. Les patients présentant une hypercalcémie ou une atteinte extrapulmonaire nécessitent généralement un traitement. Le traitement doit être poursuivi pendant 6 mois ou plus; cependant, même après un traitement prolongé, jusqu’à 50% des patients rechutent après l’arrêt du traitement.

Pour les patients qui ne répondent pas aux corticostéroïdes, des thérapies alternatives (par exemple, chloroquine, méthotrexate , azathioprine) peuvent être utilisées; cependant, les données sont limitées.

Traitement des troubles pulmonaires extrinsèques

Les patients présentant des troubles non musculaires de la paroi thoracique et une maladie neuromusculaire peuvent développer des problèmes de ventilation et d’échange gazeux pendant dormir. L’effet d’une diminution de la compliance de la paroi thoracique et des poumons ou de la force musculaire est une hypercapnie et une hypoxémie, qui surviennent initialement pendant le sommeil. Identifiez et traitez la cause de la faiblesse musculaire.

Le traitement des maladies neuromusculaires comprend des thérapies préventives pour minimiser l’impact de la clairance altérée des sécrétions et la prévention et le traitement rapide des infections respiratoires.

Les patients qui développent une insuffisance respiratoire ou présentent des anomalies sévères des échanges gazeux pendant le sommeil peuvent être traités par une ventilation à pression positive non invasive via un masque nasal ou oronasal. Les patients chez qui ces dispositifs échouent peuvent nécessiter une trachéotomie permanente et une assistance respiratoire avec un ventilateur portable.

La ventilation non invasive avec des ventilateurs enveloppants ou une ventilation à pression positive s’est avérée bénéfique car elle aide à soulager la dyspnée et l’hypertension pulmonaire et contribue à améliorer les échanges de RV et de gaz. De plus, les taux d’hospitalisation sont nettement réduits et les activités de la vie quotidienne sont améliorées.

Le traitement de l’obésité massive consiste en une perte de poids, qui entraîne une amélioration spectaculaire des résultats des tests de la fonction pulmonaire, mais est plus difficile à réaliser. Ces patients nécessitent une étude polysomnographique en raison de la forte incidence d’hypoventilation nocturne ou d’obstructions des voies aériennes supérieures. Une pression positive continue des voies respiratoires ou une ventilation à pression non invasive permet de corriger l’hypoventilation et l’obstruction des voies respiratoires supérieures.

À un stade avancé de la maladie, lorsque l’insuffisance respiratoire se développe, ces patients sont traités par ventilation mécanique. S’ils ont des sécrétions abondantes, ne peuvent pas contrôler leurs voies respiratoires supérieures ou ne coopèrent pas, une ventilation invasive avec une sonde de trachéotomie est indiquée. Chez d’autres patients, par exemple, ceux qui ont un bon contrôle des voies respiratoires et des sécrétions minimales, utilisent une ventilation non invasive, d’abord nocturne, puis par intermittence.