Polypes gastriques

Les polypes gastriques comprennent les types suivants:

• Polypes hyperplastiques
• Polypes adénomateux
• Polypes de glande fundique
• Polypes fibroïdes inflammatoires

L’excision endoscopique des polypes gastriques offre une approche mini-invasive du diagnostic et du traitement. Les polypes de moins de 2 cm sont facilement capturés. Les polypes plus gros ou les polypes sessiles sont mieux éliminés de manière opérationnelle pour obtenir une marge claire et une élimination complète. Occasionnellement, une ablation endoscopique échelonnée par étapes peut être réalisée chez les patients présentant des comorbidités sévères.

Une résection large, locale ou segmentaire de l’estomac peut être réalisée pour plusieurs polypes, en fonction de leur histologie et l’emplacement. La gastrectomie est justifiée chez les patients présentant une atteinte diffuse de l’estomac par des polypes, ce qui peut rendre difficile la détection d’un foyer synchrone de cancer.

Les polypes hyperplasiques sont de loin le type histologique le plus courant , et ils peuvent varier en termes d’emplacement, de nombre et de taille. La plupart mesurent moins de 2 cm. Bien que ces polypes ne présentent pas de malignité, ils peuvent être accompagnés d’une gastrite atrophique, qui prédispose la muqueuse non polypoïde à une transformation maligne. Plusieurs polypes hyperplasiques sont retrouvés dans la maladie de Ménétrier. L’histologie de ces polypes est différente de celle des polypes colorectaux en ce qu’elle montre un œdème sous-muqueux et une hyperplasie favéolaire.

Les polypes adénomateux (tubulaires et villeux) sont généralement des lésions solitaires dans l’antre . Ils ont des cellules atypiques et sont associés à un adénocarcinome de l’estomac. Cette association est la plus forte dans les polypes de plus de 2 cm de diamètre. L’incidence globale de transformation maligne complète dans les polypes adénomateux est d’environ 3,4%.

Les polypes des glandes fundiques contiennent des microcystes qui sont tapissés de cellules pariétales et chefs de type fundique, et ils sont localisés dans le fond et le corps de l’estomac. Ils sont fréquents dans les syndromes de polypose familiale et n’ont pas de potentiel malin.

Les polypes fibroïdes inflammatoires sont des tumeurs à cellules fusiformes bénignes infiltrées par les éosinophiles, mais qui ne sont pas associés à une allergie systémique réaction ou éosinophilie. L’excision des polypes fibroïdes inflammatoires est indiquée en raison de leur propension à grossir et à provoquer une obstruction.

Syndromes de polypose

Parfois, les polypes de l’estomac sont associés à des syndromes de polypose . Ces syndromes comprennent la polypose juvénile, les syndromes de Gardner, de Peutz-Jeghers et de Cronkhite-Canada.

La polypose juvénile et le syndrome de Cronkhite-Canada entraînent rarement un cancer gastrique.

Le syndrome de Peutz-Jeghers implique des polypes hamartomateux gastriques. L’atteinte gastrique est généralement inférieure à celle observée dans l’intestin grêle. Ces polypes peuvent saigner ou obstruer l’antre et doivent être traités en conséquence. Bien que les patients atteints du syndrome de Peutz-Jeghers puissent développer occasionnellement un cancer gastrique, d’autres cancers non gastro-intestinaux sont plus fréquents.

Des polypes adénomateux de l’estomac et du duodénum se développent dans 50% des cas de polypose familiale et le syndrome de Gardner. Les polypes sont généralement multiples et sont mieux traités par voie endoscopique. Plusieurs traitements tous les 3-4 mois peuvent être nécessaires pour une éradication complète. Une endoscopie de surveillance de routine devrait être instituée en tant que programme à vie. Les patients atteints du syndrome de Gardner développent des polypes adénomateux dans le duodénum ainsi que dans l’estomac et doivent subir une œsophagogastroduodénoscopie (EGD) de routine.

Tumeurs intramurales non muqueuses

Léiomyomes comprenait autrefois les tumeurs sous-muqueuses les plus courantes de l’estomac. De nombreuses tumeurs officiellement désignées comme léiomyomes (et léiomyosarcomes) sont maintenant classées comme GIST et sont censées provenir de cellules interstitielles de Cajal plutôt que de muscle lisse en soi. L’incidence globale des GIST est d’environ 4 pour 1 million dans la population générale. Ces lésions peuvent être trouvées dans tout le tractus gastro-intestinal (GI) de l’œsophage au rectum; cependant, l’estomac est le site le plus fréquent.

La plupart des patients atteints de GIST sont asymptomatiques, mais une anémie et une hémorragie GI aiguë due à une ulcération tumorale peuvent survenir.

Il existe un spectre allant de bénin à malin. Les caractéristiques histologiques, telles que le nombre de figures mitotiques, la nécrose tumorale et la cellularité, sont des indicateurs de malignité. Le seul indicateur fiable de malignité dans ces GIST et d’autres est la preuve d’une propagation extragastrique. La propagation lymphatique est rare, mais la propagation hématogène au foie et aux poumons est plus fréquente.

Ces tumeurs peuvent provoquer des symptômes par obstruction, ulcération et perte de sang ou par compression des organes adjacents .Elles apparaissent comme de grandes lésions sous-muqueuses à l’endoscopie, et les biopsies endoscopiques ne sont invariablement pas assez profondes pour avoir une valeur diagnostique.

Tel que défini par la conférence de consensus GIST, l’objectif du traitement doit être une résection complète de la maladie visible et microscopique, tout en évitant la rupture de la tumeur et en obtenant des marges négatives. En raison de l’adéquation d’une marge de résection étroite, il y a eu un intérêt significatif pour le développement de techniques opératoires qui permettent une résection efficace de la tumeur mais minimisent la morbidité, préservent le parenchyme de l’estomac et réduisent les coûts médicaux.

La chirurgie mini-invasive s’est avérée efficace pour la résection des GIST, avec des séjours hospitaliers plus courts et une durée de salle d’opération et une perte de sang comparables par rapport aux techniques ouvertes. La conférence de consensus GIST a recommandé la résection laparoscopique pour les tumeurs de moins de 2 cm, et plusieurs études ont montré que le traitement laparoscopique était sûr et efficace dans les tumeurs mesurant en moyenne 4,4 cm. Le phénotype pathologique et en particulier la mitose tumorale est en corrélation significative avec la survie du patient, même si la taille de la tumeur réséquée était relativement petite.

Pour les GIST situés dans le fond, le long de la plus grande courbure, une résection cale gastrique laparoscopique peut être bénéfique. Les tumeurs de la petite courbure sont moins susceptibles d’être réséquées efficacement par laparoscopie en raison de la mobilité limitée de l’estomac dans cette zone. Pour les tumeurs de la jonction œsophagogastrique, la procédure transgastrique laparoscopique peut être utilisée avec succès.

La résection endoscopique semble être une méthode efficace et sûre pour les GIST plus petits (≤ 4,0 cm) provenant de la muscularis propria; pour certains GIST à risque intermédiaire ou élevé, un traitement adjuvant ou des interventions chirurgicales supplémentaires peuvent être nécessaires pour réduire le risque de récidive ou de métastases.

Patrzyk et al ont signalé une augmentation de la satisfaction des patients quant à l’apparence esthétique finale après une résection à port unique à l’aide d’une diaphanoscopie assistée par laser.

Les lipomes sont des tumeurs sous-muqueuses rares qui sont parfois impossibles à distinguer des GIST. Ils représentent des dépôts de tissu adipeux dans la paroi de l’estomac, généralement dans la sous-muqueuse. Ils peuvent provoquer des symptômes lorsqu’ils dépassent 2 cm. Le traitement standard est la résection chirurgicale, mais un traitement endoscopique a été proposé pour les lésions de moins de 2 cm.

Le fibrome et le fibromyome sont le plus souvent observés comme de petites lésions intramurales ou sous-séreuses au cours d’une intervention chirurgicale non liée. L’ablation est justifiée pour confirmer leur nature bénigne.

Le pancréas ectopique peut occasionnellement provoquer des symptômes en obstruant le pylore ou en saignant. Les résultats caractéristiques de l’endoscopie comprennent un aspect semblable à un mamelon et un orifice canalaire central. L’évaluation histologique peut révéler une pancréatite aiguë et chronique et une dilatation kystique du canal. Les lésions asymptomatiques ne nécessitent aucun traitement supplémentaire. L’excision locale pleine épaisseur de la paroi gastrique est adéquate pour une élimination complète.

Les tumeurs kystiques peuvent être mucocèles ou intramuqueuses, et elles sont la lésion kystique bénigne la plus courante de l’estomac. Ils se développent à la suite de l’obstruction des glandes sécrétant du mucus. Les kystes de duplication sont des lésions congénitales qui partagent une paroi commune avec l’estomac mais ne communiquent pas avec la lumière. Ils grossissent à cause des sécrétions piégées, ce qui entraîne des symptômes d’obstruction. Le traitement des kystes de duplication est une excision opératoire.