Globalement

Le diagnostic du syndrome CREST comporte des conséquences à la fois physiques et psychologiques, il faut donc adopter une approche holistique des soins aux patients. Une évaluation de l’implication des organes, l’éducation du patient concernant l’évolution clinique, le soutien du patient et de la famille et le traitement basé sur la gravité de la maladie et l’implication des organes sont nécessaires.

Une étude pilote d’éducation multidisciplinaire des patients pour les personnes atteintes de sclérose systémique a montré que les patients peuvent bénéficier de rencontrer d’autres personnes atteintes de la maladie, peuvent en apprendre davantage sur la maladie et peuvent en soulagement de la douleur.

La dépression touche environ 45% des patients atteints de sclérose systémique et 64% développent également de l’anxiété; par conséquent, une évaluation et un traitement précoces de ces problèmes psychologiques sont recommandés.

Des chercheurs européens ont mené des études de phase I et II sur l’utilisation de la greffe de cellules souches hématopoïétiques pour la sclérose systémique sévère, et des essais randomisés sont en cours. Seules des recherches plus poussées et le temps nous diront s’il s’agit d’une thérapie utile pour la sclérodermie sévère à l’avenir.

Le tamoxifène a été étudié pour une utilisation chez les patients atteints de sclérodermie et du syndrome CREST, mais son efficacité n’a pas été démontrée.

Calcinose

Aucun essai prospectif de grande envergure contrôlé par placebo n’a été réalisé pour étudier le traitement de la calcinose. La littérature se compose principalement de rapports et de séries. Par conséquent, gardez à l’esprit que la calcinose s’est résolue spontanément chez 55% des patients de certaines séries, comme l’ont noté Fink et Cook en 1986. Une prise en charge chirurgicale simple, y compris le curetage, est souvent suffisante dans une maladie limitée.

Le traitement par corticostéroïdes oraux n’est généralement pas considéré comme efficace, mais, selon Hazen et al, la corticothérapie intralésionnelle a été associée à une amélioration de la calcinose.

Plusieurs rapports de cas ont démontré l’efficacité du probénécide.

Les premiers rapports de cas suggéraient que le diltiazem était associé à la régression des dépôts calcifiques et à l’amélioration des symptômes. Une série de cas de 1998 de 12 patients par Vayssairat et al n’a pas confirmé ces résultats.

Un petit essai randomisé contrôlé par placebo de 1987 par Berger et al utilisant de la warfarine à faible dose a réduit les niveaux urinaires de protéine Gla et une réduction extraskeletal prise sur scans osseux chez 2 patients sur 3 après 18 mois de soins de suivi. Aucune modification des radiographies simples ou de l’évaluation clinique n’a été notée chez ces patients. Cukierman et al ont utilisé de la warfarine à faible dose sur 3 patients atteints de sclérose systémique, et 2 des patients, qui avaient des lésions calcinotiques nouvellement diagnostiquées, diffuses et relativement petites, ont répondu au traitement par warfarine, avec une résolution complète de la calcinose. Comme rapporté en 1998, Lassoued et al ont utilisé la warfarine chez les patients atteints de calcinose étendue et n’ont vu aucun bénéfice. La warfarine à faible dose peut être utile chez certains patients atteints d’une maladie précoce ou bénigne.

Plusieurs rapports de cas ont montré que l’hydroxyde d’aluminium peut être utile pour la calcinose.

Le traitement au bisphosphonate n’a eu qu’un succès limité. L’étidronate a semblé aider à la calcinose chez un patient atteint de sclérodermie; cependant, une autre étude a signalé un échec. L’alendronate a été utilisé avec succès chez un patient souffrant de calcinose associée à une dermatomyosite juvénile. Les autres bisphosphonates, pamidronate, risédronate, zolédronate et ibandronate, n’ont pas été étudiés pour la calcinose.

Dans une série de cas, 8 des 9 patients atteints de sclérose systémique limitée ont eu une bonne réponse à la minocycline à faible dose.

La suppression des réactions inflammatoires locales intermittentes peut être obtenue par la colchicine à faible dose.

Kalajian et al ont trouvé que le traitement par immunoglobuline intraveineuse n’était pas fiable.

En résumé, aucun traitement pharmacologique toujours fiable ne semble être disponible pour prévenir ou éliminer la calcinose. Un ou une combinaison des traitements ci-dessus peut être essayé au cas par cas; Cependant, des essais randomisés plus importants sont nécessaires pour prouver l’efficacité.

Phénomène de Raynaud

Conseillez à tous les patients atteints du phénomène de Raynaud d’utiliser de bonnes techniques de réchauffement des mains et du corps. Goodfield et al ont montré que selon la fluxmétrie Doppler laser, les patients atteints du phénomène de Raynaud secondaire répondent de manière appropriée aux techniques de réchauffement simples par rapport aux témoins. Renforcez le port de gants, d’un chapeau et d’un manteau à l’extérieur et, si nécessaire, à l’intérieur. On ne saurait trop insister sur l’importance de maintenir la température du corps et de la main à un niveau élevé.

La thérapie comportementale, y compris le biofeedback de la température et la formation autogène, a été évaluée dans le traitement de Raynaud associé à la sclérodermie phénomène.En 1989, Freedman a démontré une amélioration du flux sanguin des doigts et une élévation de la température des doigts grâce à un entraînement au biofeedback. Un grand essai contrôlé randomisé, cependant, n’a montré aucun avantage clinique avec le biofeedback de température; cependant, cela a été critiqué parce que les patients n’ont peut-être pas été correctement formés à la technique. Ces chercheurs affirment que le biofeedback thermique est efficace si une technique appropriée de réchauffement des mains est utilisée.

Les bloqueurs des canaux calciques sont le pilier de la thérapie médicale pour le phénomène de Raynaud. Les inhibiteurs calciques à courte durée d’action se sont avérés efficaces, mais ils sont fréquemment associés à des effets indésirables (p. Ex. Maux de tête, bouffées de chaleur, étourdissements, œdème). Dans une étude récente menée par les chercheurs de l’étude de traitement de Raynaud, la nifédipine à libération prolongée a réduit la fréquence d’attaque d’environ 60% et a été bien tolérée. Certaines publications suggèrent que les inhibiteurs calciques sont moins efficaces dans le phénomène de Raynaud associé à la sclérodermie que dans le Raynaud primaire. maladie, mais Meyrick Thomas et al ont démontré l’efficacité de la nifédipine dans ce groupe dans un essai de plus longue durée. Une méta-analyse de 2005 du traitement par inhibiteur calcique pour le phénomène de Raynaud par Thompson et al a montré un petit avantage en réduisant la gravité et la fréquence des attaques ischémiques (une moyenne de 2,8 à 5 crises en moins / semaine et une réduction de 33% de la gravité).

La nitroglycérine topique et le trinitrate de glycéryle topique ont été utilisés chez les patients atteints du phénomène de Raynaud . Plusieurs études ont montré qu’elles augmentaient toutes les deux le flux sanguin au site d’application et qu’elles pouvaient aider à la prise en charge symptomatique des vasospasmes.

Prostaglandine E1, prost l’acycline I2 et l’iloprost (un analogue de la prostacycline I2) ont été évalués pour le traitement du phénomène de Raynaud. Les prostaglandines peuvent être bénéfiques en raison de leurs effets vasodilatateurs et antiplaquettaires. Aucun de ces traitements n’est approuvé par la US Food and Drug Administration pour le traitement du phénomène de Raynaud. L’utilisation de ces agents doit être réservée aux patients dont le phénomène de Raynaud a entraîné une ischémie sévère ou des ulcères non cicatrisants.

Des perfusions intraveineuses de prostacycline I2 (époprosténol) chez les patients présentant un phénomène de Raynaud sévère ont été démontrées amélioration clinique substantielle. La fréquence et la durée des crises ont été réduites, et une guérison significative des ulcères digitaux s’est produite. La prostaglandine E1 intraveineuse (alprostadil) a été bénéfique dans certaines petites études, en particulier chez les patients atteints de septicémie ou de nécrose. L’époprosténol intraveineux a également été utilisé.

Le traitement oral par iloprost a montré une tendance à l’amélioration de la gravité et de la durée des crises chez les patients atteints de sclérodermie. L’iloprost intraveineux a réduit la gravité, la fréquence et la durée des crises de Raynaud; aidé à la guérison de l’ulcère; et a montré une amélioration de la qualité de vie.

La thérapie antiplaquettaire a eu des résultats mitigés. La ticlopidine a montré un bénéfice dans un cas et s’est avérée inefficace dans une autre étude. Le clopidogrel n’a pas été étudié dans le phénomène de Raynaud. Le cilostazol a montré un certain bénéfice dans les essais en ouvert, et un récent essai randomisé en double aveugle a montré qu’il augmentait considérablement le diamètre moyen de l’artère brachiale; cependant, les symptômes subjectifs du patient ne semblent pas s’améliorer. L’activateur tissulaire recombinant du plasminogène ne produit qu’une amélioration transitoire du flux sanguin chez les patients atteints d’ischémie digitale et n’est pas recommandé pour le phénomène de Raynaud.

Une étude pilote réalisée en 2000 par Denton et al suggère que l’héparine de faible poids moléculaire peut être bénéfique pour le phénomène de Raynaud sévère; cependant, une évaluation plus approfondie est nécessaire.

Certaines preuves ont montré que le plasma l’échange peut aider avec les symptômes du phénomène de Raynaud; cependant, il est peu probable qu’il affecte l’évolution de la maladie.

Le losartan, un inhibiteur de l’angiotensine II, a été montré dans 2 essais pour réduire la fréquence et la gravité des épisodes vasospastiques. Une revue de la littérature a conclu que les inhibiteurs de l’ECA et les inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine II peuvent apporter un soulagement mineur au phénomène de Raynaud; cependant, le bénéfice n’est pas meilleur que le traitement de choix actuel, qui est canal calcique bl ockers.

Des rapports de cas suggèrent que les inhibiteurs de la phosphodiestérase V, le sildénafil et le tadalafil, peuvent également être efficaces. Un essai pilote ouvert du vardénafil s’est également révélé prometteur.

Les antagonistes alpha-adrénergiques ont récemment suscité un certain intérêt en tant que nouveau traitement du phénomène de Raynaud. Un bloqueur sélectif expérimental des récepteurs alpha (2C) -adrénergiques a été bien toléré et a amélioré la perfusion cutanée numérique pendant la récupération du refroidissement chez les patients atteints du phénomène de Raynaud associé à la sclérodermie. Un rapport de cas décrit un patient qui a paradoxalement connu une aggravation du phénomène de Raynaud lors de l’utilisation de l’antagoniste alpha-2 adrénergique yohimbine.Des recherches supplémentaires sont nécessaires avant que l’efficacité et l’innocuité de cette classe de médicaments puissent être établies pour une utilisation dans cette maladie.

Bosentan, un antagoniste compétitif de l’endothéline-1 oralement actif qui bloque le les récepteurs de l’endothéline sont utilisés pour l’hypertension artérielle pulmonaire associée à la sclérose systémique, et cet agent peut également aider à soulager le vasospasme et à prévenir l’ulcération digitale; cependant, les essais cliniques doivent être réalisés en premier.

Une étude pilote avec la fluoxétine et un rapport de cas sur la paroxétine suggèrent que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine pourraient être efficaces comme nouveaux traitements du phénomène de Raynaud.

L’échelle thérapeutique suivante est suggérée pour le traitement des patients atteints du phénomène de Raynaud:

• Réduire et supprimer les facteurs de risque et les déclencheurs. Arrêtez de fumer, évitez les bêta-bloquants et évitez toute cause sous-jacente réparable (par exemple, l’utilisation d’équipement vibratoire).
• Enseigner des activités de réchauffement des mains et du corps.
• Administrer des formulations à action prolongée de bloqueurs des canaux calciques.
• Ajouter de la pâte de nitroglycérine topique à ce régime si nécessaire.

Dysmotilité œsophagienne

Le traitement de la dysmotilité œsophagienne et du reflux gastro-œsophagien chez les patients sclérodermiques est le même que chez les patients sans sclérodermie . Les immunosuppresseurs systémiques ne sont pas utiles.

Insistez sur les changements de comportement (p. Ex., Perte de poids, surélévation de la tête de lit, réduction de la caféine, du tabac, de l’alcool, de la consommation de chocolat et évitement avant la décubitus); prendre de petits repas; attendre 3 à 4 h après avoir mangé avant de se coucher).

L’administration d’antagonistes H2 (par exemple, ranitidine, famotidine, nizatidine) peut soulager les symptômes, mais l’utilisation de un inhibiteur de la pompe à protons doit être institué en cas d’œsophagite érosive. Les agents favorisant la motilité peuvent aider à soulager les symptômes. Il a été démontré que le cisapride augmente la pression œsophagienne inférieure et l’amplitude des contractions œsophagiennes chez les patients sains et stimule la motilité œsophagienne avec une amélioration symptomatique qui en résulte chez un patient atteint de sclérose systémique progressive.

La dilatation œsophagienne peut aider en cas de dysphagie ou de régurgitation importante en présence d’une sténose œsophagienne.

Sclérodactylie

Divers schémas thérapeutiques comprenant des corticostéroïdes, des anti-inflammatoires non stéroïdiens, la D-pénicillamine, l’IFN-gamma, la cyclosporine et des médicaments cytostatiques ont été utilisés avec un succès limité dans la sclérodermie.

Une étude ouverte sur le calcitriol a donné des résultats prometteurs; cependant, un essai récent à double insu et contrôlé par placebo était trop petit pour tirer des conclusions. Après que des données rétrospectives aient montré les avantages de la D-pénicillamine pour les changements cutanés liés à la sclérodermie, Clements et al ont réalisé le premier essai contrôlé randomisé de la D-pénicillamine dans la sclérodermie. Cet essai comparait la D-pénicillamine à haute dose (750-1000 mg / j) à la D-pénicillamine à faible dose (125 mg qod) chez des patients atteints de sclérodermie cutanée diffuse précoce. Le score d’épaisseur moyenne de la peau s’est amélioré sur 2 ans de traitement dans les deux groupes, et aucun avantage n’a été observé à l’utilisation de la dose plus élevée de D-pénicillamine. Cette étude n’avait pas de groupe placebo et les auteurs ont conclu plus tard qu’ils n’étaient pas en mesure de dire si l’une ou l’autre des doses était efficace ou inefficace. La D-pénicillamine ne peut donc pas être recommandée tant que des essais contrôlés par placebo n’ont pas été menés pour démontrer son efficacité.

L’évolution naturelle de la sclérose cutanée diffuse implique un ramollissement de la peau après 4-5 ans; par conséquent, les essais contrôlés par placebo sont essentiels pour déterminer une thérapie efficace. L’atteinte cutanée dans la sclérodermie limitée n’est généralement pas grave; par conséquent, on ne tente généralement pas de traiter l’atteinte cutanée.

Télangiectasie

Le traitement au laser à colorant pulsé s’est avéré efficace pour le traitement du visage télangiectasie, mais cela n’a pas été spécifiquement étudié chez les patients CREST. De nombreuses modalités de traitement ont été utilisées avec succès pour traiter les télangiectasies gastro-intestinales symptomatiques (par exemple, traitement médical par œstrogène-progestérone ou desmopressine, ablation au laser, sclérothérapie).