Classification

Cette grande famille de troubles granulomateux comprend les infections, la vascularite, les troubles immunologiques, le défaut de leucocyte oxydase, l’hypersensibilité, les produits chimiques, et néoplasie (tableau 1). Le diagnostic différentiel et la prise en charge exigent une interprétation habile des résultats cliniques et de l’histologie5 (tableau 2).

(1) INFECTIONS

Les infections sont les causes les plus fréquentes de la maladie granulomateuse disséminée (Tableau 2). Certains experts considèrent une infection comme la cause fondamentale de tous ces troubles, mais elle reste encore non détectée dans certains; au cours de la dernière décennie, les progrès des techniques de diagnostic moléculaire ont permis d’identifier des organismes responsables qui n’étaient pas reconnus auparavant. Par exemple, la maladie des griffes du chat est due à la maladie de Bartonella henselae et de Whipple due à Tropheryma whippeli. Les causes infectieuses sont suspectées mais pas encore établies pour la sarcoïdose, la maladie de Crohn, la cirrhose biliaire primitive, la maladie de Kikuchi, la granulomatose de Langerhans et maladie granulomateuse chronique de l’enfance. L’étiologie, l’évolution, le pronostic et le traitement des infections granulomateuses ont été passés en revue ailleurs.6 La présente revue attire l’attention sur certaines qui donnent actuellement lieu à une confusion diagnostique.

Infections mycobactériennes

Ceci grande famille de mycobactéries est responsable de troubles granulomateux de nombreux systèmes différents (tableau 3). L’organisme envahisseur est rencontré par une réaction d’hypersensibilité à médiation cellulaire vigoureuse impliquant des macrophages, des lymphocytes Th1 et leurs cytokines. La réaction en chaîne par polymérase (PCR) a découvert de l’ADN mycobactérien dans le tissu sarcoïde et l’ARN mycobactérien a été extrait de la rate sarcoïde par hybridation ADN / ARN en phase liquide donnant lieu à de fausses spéculations concernant l’étiologie de la sarcoïdose.

Granulome mycobactérien de piscine (aquarium)

Mycobacterium marinum provoque un granulome de piscine (aquarium). Bien que l’infection cutanée primaire puisse être discrète, les ganglions lymphatiques drainants sont largement impliqués et caséeux. Une image microscopique similaire, avec une infiltration de plasmocytes bien visible, est associée à des granulomes dus à d’autres mycobactéries opportunistes. Les granulomes des aquariums se développent chez les personnes présentant des écorchures mineures qui trempent leurs mains dans des aquariums tropicaux. Habituellement, un granulome, un nodule ou une pustule solitaire se forme, qui peut s’ulcérer ou suppurer; mais, plusieurs lésions peuvent s’étendre le long de la ligne des vaisseaux lymphatiques.

Les échantillons de biopsie qui sont cultivés sur milieu Löwenstein-Jensen à température ambiante donnent des colonies mycobactériennes pigmentées en 2 à 4 semaines. La réponse au traitement est variable et non dramatique. Des médicaments antituberculeux, du cotrimoxazole et de fortes doses de minocycline ont été préconisés.

Le développement et l’application de techniques moléculaires telles que la PCR pourraient à l’avenir permettre un diagnostic plus précis.

Attention également aux granulome d’oursin des pieds chez les baigneurs et les pêcheurs marchant sur des oursins.

Ulcère de Buruli

Mycobacterium ulcerans est la cause d’ulcères cutanés chroniques et relativement indolores de Buruli. La maladie est la plus répandue en Afrique et en Australie. L’organisme provoque de vastes ulcères minés sur la surface extenseur des extrémités. Les centres des ulcères sont nécrotiques et les bords sont minés; les organismes se trouvent généralement à la périphérie, là où le tissu de granulation est le plus étendu. S’il est relativement facile de diagnostiquer les ulcères cutanés de Buruli sur la base des caractéristiques cliniques et des résultats histologiques, l’identification microbiologique des mycobactéries causales peut parfois être assez difficile, nécessitant de longues périodes de culture. Des techniques plus récentes telles que la chromatographie en phase gazeuse deviennent utiles pour l’identification des bacilles acido-résistants dans les sous-cultures à faible dénombrement.

Mycoses granulomateuses

Les infections fongiques granulomateuses imitent la sarcoïdose dans le monde entier. Il est important de reconnaître ou d’exclure les champignons localisés dans un système ou disséminés; en particulier, la méningite fongique granulomateuse doit être distinguée de la sarcoïdose par toutes les techniques disponibles (tableau 4).

Maladie de Whipple

Cas unique de George Hoyt Whipple rapport décrit un missionnaire médical de 37 ans qui a présenté de la fièvre, une polyarthrite et une stéatorrhée.7 Il s’agit d’un trouble granulomateux multisystémique chronique affectant des hommes blancs d’âge moyen, se présentant avec de la fièvre, une polyarthrite, une perte de poids et une diarrhée évoluant vers une malabsorption. Il peut y avoir une hépatosplénomégalie et une lymphadénopathie généralisée. La biopsie du ganglion lymphatique, du foie ou de l’intestin grêle révèle des foyers de macrophages mousseux de coloration PAS dans tous les sites. Le matériel PAS positif dans ces histiocytes correspond aux lysosomes contenant des corps bacilliformes. La microscopie électronique révèle des bacilles en forme de bâtonnet, appelés bacilles de Whipple ou T whippelii ou organisme bactérien associé à Whipple. par la PCR. Le produit de PCR résultant de l’ADN ribosomal bactérien 16S a ensuite fait l’objet d’une recherche informatique des séquences d’ARNr les plus similaires. Elle a montré que les bacilles de Whipple étaient les plus susceptibles d’appartenir à la famille des bactéries Gram positives de les genres rhodococcus, streptomyces et arthrobacter, et plus faiblement apparentés aux mycobactéries. Les amorces de PCR pour T whippeli fournissent désormais une technique de diagnostic utile.9

Maladie des griffes du chat

La maladie des griffes du chat ou fièvre est également connue sous le nom de lymphoréticulose bénigne ou lymphadénite granulomateuse régionale. Elle ne survient que chez les humains, en particulier ceux qui sont griffés ou mordus par des chatons, puis se développent p lymphadénite régionale proximale au site de la lésion. L’atteinte primaire est celle des ganglions lymphatiques, qui montrent d’abord une hyperplasie lymphoïde. Plus tard, des granulomes épars avec des zones centrales de nécrose fusionnent pour former des abcès. B. henselae est le bacille Gram négatif responsable. Elle est identifiée par hybridation PCR et dosage indirect des anticorps fluorescents.

Les caractéristiques histopathologiques de la maladie des griffes du chat ne sont pas diagnostiques et peuvent être confondues avec la tularémie, le lymphogranulome vénérien, la syphilis, la brucellose, les infections mycobactériennes atypiques, les infections fongiques, et la toxoplasmose. La coloration à l’argent Warthin-Starry est utilisée pour détecter B henselae, qui peut être présente dans la phase précoce de la maladie. Un antigène de test cutané a été fabriqué à partir de pus ganglionnaire. Il est inoculé par voie intradermique et le degré d’induration et d’érythème est mesuré à 48 heures.

Le test cutané à l’antigène des griffes de chat est positif chez environ 90% des patients cliniquement suspectés d’être atteints de la maladie. Ce test deviendra redondant lorsque les techniques d’amplification de séquences nucléotidiques spécifiques par PCR seront généralisées. Il n’y a pas de réponse bien reconnue aux antibiotiques et la guérison se produit généralement sans traitement.

Maladie de Kikuchi

Ce trouble a été décrit en 1972 par un pathologiste japonais et se caractérise par une lymphadénite montrant hyperplasie focale des cellules du réticulum, débris nucléaires et phagocytose.9 Cliniquement, il existe une lymphadénopathie cervicale sensible localisée avec un prodrome des voies respiratoires supérieures. La plupart des cas surviennent chez des femmes de moins de 30 ans. La maladie de Kikuchi survient dans le monde entier et a souvent été confondue avec toxoplasmose, maladie des griffes du chat, tuberculose, mononucléose infectieuse et lymphome non hodgkinien. Une étiologie virale est fortement suspectée sur la base des caractéristiques cliniques, bien que les études sérologiques et ultrastructurales n’aient pas encore identifié d’agent infectieux.10

(2) VASCULITE

La famille des granulomatoses vasculitiques comprend la granulomatose de Wegener, la granulomatose sarcoïde nécrosante, le syndrome de Churg-Strauss, la granulomatose lymphomatoïde s, polyartérite noueuse, granulomatose bronchocentrique, artérite à cellules géantes et lupus érythémateux disséminé. Ils peuvent parfois être confondus avec la sarcoïdose et la pneumopathie d’hypersensibilité (alvéolite allergique extrinsèque), une synthèse clinicopathologique minutieuse est donc essentielle (tableau 5).

La vascularite granulomateuse est un petit groupe de troubles systémiques de cause inconnue et de pathogenèse obscure. On a longtemps considéré que les mécanismes immunitaires humoraux et cellulaires étaient impliqués et qu’une cascade de cytokines pouvait influencer leur évolution. La gestion future pourrait en effet dépendre de la manipulation de ce réseau de cytokines.

(3) ABERRATIONS IMMUNOLOGIQUES

L’agent causal ou l’agression antigénique reste méconnue dans de nombreux troubles granulomateux, ils sont donc maladroitement regroupés en un groupe dans lequel une perturbation immunologique joue un rôle majeur. Ils attendent que la cause soit trouvée ou que le processus immunitaire soit mieux compris. Cette catégorie comprend la sarcoïdose, la cirrhose biliaire primitive, la maladie granulomateuse hépatique, la granulomatose de Langerhans, la granulomatose orofaciale, la maladie de La Peyronie, le syndrome de Blau, l’hypogammaglobulinémie et la maladie du complexe immunitaire.

Sarcoïdose

La sarcoïdose est un trouble multisystémique de cause (s) inconnue (s) affectant le plus souvent les jeunes adultes et présentant fréquemment une lymphadénopathie hilaire, une infiltration pulmonaire, des lésions oculaires et cutanées. Le diagnostic est établi de manière plus sûre lorsque les résultats clinico signes de granuomes épithélioïdes répandus dans plus d’un système. La sarcoïdose multisystémique doit être différenciée des réactions tissulaires sarcoïdes locales. Il existe un déséquilibre des sous-ensembles CDT4: T8, un afflux de cellules auxiliaires Th1 vers les sites d’activité, une hyperactivité des cellules B et une circulation complexes immuns. Les marqueurs d’activité comprennent des taux élevés d’enzyme de conversion de l’angiotensine sérique et de chimioattr actant protein-1; métabolisme anormal du calcium; un test cutané de Kveim-Siltzbach positif; absorption intrathoracique de gallium radioactif; et angiographie anormale à la fluorescéine.

L’évolution et le pronostic sont en corrélation avec le mode d’apparition. Un début aigu annonce généralement un cours auto-limité de résolution spontanée alors qu’un début insidieux peut être suivi d’une fibrose progressive implacable. Les corticostéroïdes soulagent les symptômes, suppriment la formation de granulomes (y compris les granulomes de Kveim-Siltlzbach) et normalisent à la fois les taux d’enzyme de conversion de l’angiotensine sérique et l’absorption de gallium. Une synthèse des caractéristiques cliniques, de la radiologie, de l’histologie, des changements biochimiques et des anomalies immunologiques permet de le distinguer des réactions tissulaires sarcoïdes locales non spécifiques.

Le facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-α) est une cytokine pro-inflammatoire largement reconnu et impliqué dans les troubles inflammatoires dont la sarcoïdose. Il est inhibé par le récepteur du facteur de nécrose tumorale (TNF-R) qui est reconnu sous deux formes de récepteurs p55 (CD120a) et p75 (CD1206). Cet équilibre TNF-TNF-R en faveur de l’inhibition peut représenter un mécanisme homéostatique qui protège le patient d’une production excessive de TNF dans la sarcoïdose. Le TNF-R p55 est augmenté au stade I plus que dans la sarcoïdose de stade II / III, ce qui suggère que l’homéostasie est responsable d’une issue plus bénigne à ce stade précoce de la sarcoïdose.11

Maladie de Crohn

La maladie de Crohn est la cause la plus fréquente d’inflammation granulomateuse du tractus gastro-intestinal. Cette réaction semble se concentrer sur les vaisseaux sanguins de la paroi intestinale provoquant un infarctus gastro-intestinal multifocal. Des modifications pulmonaires peuvent être associées, y compris une vascularite pulmonaire, une infiltration lymphocytaire interstitielle granulomateuse, une alvéolite et une fibrose interstitielle. Les macrophages alvéolaires peuvent montrer une augmentation de la production spontanée d’anions superoxyde. Une augmentation des cellules CD4 se trouve dans le liquide bronchoalvéolaire et même dans les expectorations. Les augmentations d’anticorps sériques comprennent l’anticorps antiréticuline, l’anticorps antisaccharomyces cerevisiae (ASCA) et l’anticorps cytoplasmique p-antineutrophile (ANCA). Il existe une concordance entre ASCA et p-ANCA. ASCA survient chez jusqu’à 60% des patients, en particulier avec la maladie de Crohn familiale; et ASCA est évidente chez 20% des parents au premier degré.51213

Cirrhose biliaire primitive (CBP)

La CBP est une cholangite chronique destructrice non suppurative14 dans laquelle les granulomes épithélioïdes sont étroitement associés aux voies biliaires. Elle prédomine chez les femmes en âge de procréer et elle se distingue par la présence d’anticorps mitochondriaux sériques. Elle est classée comme auto-immune et se chevauche avec d’autres maladies auto-immunes, y compris le syndrome de Sjögren, la polyarthrite rhumatoïde, la calcinose Le syndrome de Raynaud oesophage scléroderma télangiectasie (CREST), la sclérodermie et le lupus érythémateux systémique.

L’apoptose des cholangiocytes est responsable de la destruction des voies biliaires. à l’expression aberrante de l’autoantigène majeur, la sous-unité E2 du complexe pyruvate déshydrogénase. Il existe des preuves que les PBC avec des titres élevés d’anticorps antinucléaires progressent plus lentement et entraînent un meilleur pronostic que ceux avec un titre faible ou des anticorps antinucléaires négatifs.

L’histologie de la PBC peut être granulomateuse ou éosinophile. Cela pourrait-il être dû à l’influence prédominante de la cascade de cytokines Th1 produisant des granulomes ou de la cascade Th2 provoquant une réponse éosinophile?

L’étiologie de la PBC reste inconnue.Il existe des similitudes entre Escherichia coli et les composants mitochondriaux; une réactivité croisée entre les mitochondries des voies biliaires et les bactéries est une possibilité. Une incidence accrue d’infections des voies urinaires à Gram négatif est reconnue dans la CBP. Il a été comparé au rejet chronique du greffon contre l’hôte avec un changement structurel similaire dans les voies biliaires, les voies lacrymales et pancréatiques, qui ont une concentration élevée d’antigènes HLA de classe II sur la surface épithéliale.

A le diagnostic différentiel de certains troubles granulomateux hépatiques est joint (tableau 6).

Granulomatose cellulaire de Langerhans

Le terme granulomatose cellulaire de Langerhans fait référence à des troubles prolifératifs des histiocytes, précédemment appelés histiocytose X. Il englobe un groupe de troubles d’étiologie inconnue caractérisés par une infiltration granulomateuse des poumons, les os, la peau, les ganglions lymphatiques et le cerveau.515 Les conditions cliniques ont été connues sous plusieurs noms, en fonction du type de présentation, des sites d’implication, du taux de progressioni et degré de dysfonctionnement immunitaire associé. Ils comprennent le granulome éosinophile, la maladie de Letterer-Siwe et la maladie de Hand-Schüller-Christian. Ce sont des expressions différentes du même trouble de base, dans lequel la prolifération des cellules de Langerhans résulte de perturbations de l’immunorégulation.

Les histiocytes de Langerhans sont des cellules macrophages monocytes dérivées de la moelle osseuse; ils comprennent les « cellules épidermiques de Langerhans, les cellules de Kupffer » dans le foie, les ostéoclastes et les macrophages alvéolaires. Ce sont des macrophages fonctionnels positifs à l’antigène leucocytaire humain DR qui présentent un antigène aux cellules T et jouent un rôle dans l’immunité à médiation cellulaire. Contrairement aux histiocytes, les cellules de Langerhans peuvent être colorées par immunohistochimie pour la protéine S-100 et l’OKT-6.

La biopsie pulmonaire révèle un exsudat cellulaire mixte, des cellules spumeuses, des éosinophiles et des corps X caractéristiques (granules de Birbeck) dans les macrophages . Les corps de Langerhans ou X sont une caractéristique ultrastructurale chez 90% des patients. Ils sont identiques aux granules des cellules épidermiques de Langerhans et consistent en des structures pentalaminaires intracytoplasmiques en forme de bâtonnet, de plaque ou de coupe. La présence de ces granules de Birbeck ultrastructuraux en forme de raquette de tennis est un diagnostic de la maladie. Ils ont une activité de surface adénosine triphosphate identifiable fluorescence de l’or. Ces cellules diagnostiques sont facilement détectées par lavage bronchoalvéolaire, et cette technique peut rendre la biopsie pulmonaire inutile. Elle peut également être un moyen probable de détecter un possible agent causal à l’avenir.

Granulomatose orofaciale (Melkersson -Syndrome de Rosenthal)

Il s’agit d’un trouble granulomateux rare de la bouche et des tissus adjacents, impliquant la muqueuse buccale, la gencive, les lèvres, la langue, le pharynx, les paupières et la peau du visage.

Melkersson a décrit une association entre l’œdème facial et la paralysie faciale.16 Rosenthal a ajouté les caractéristiques de la lingua plicata ou de la langue scrotale.17 D’autres caractéristiques cliniques comprennent la chéilite granulomateuse, l’œdème du e des gencives et du cuir chevelu, dysfonctionnement des glandes salivaires, blépharite granulomateuse, névralgie du trijumeau, phénomène de Raynaud et même vulvite granulomateuse hypertrophique chronique.1819 Les patients atteints de ce trouble ne présentent pas de modifications radiographiques thoraciques, ni d’uvéite; et le test cutané de Kveim-Siltzbach est négatif. Cette maladie rare peut être à médiation immunologique car le répertoire du récepteur B des lymphocytes T (TCRVB) est restreint.20 Ceci est évident dans les lymphocytes de la muqueuse buccale et il est associé à une expansion clonale locale des lymphocytes T. Ces caractéristiques suggèrent une réaction de type retardée en réponse à un antigène inconnu. La libération locale de cytokines peut être responsable de la réaction granulomateuse.

Syndrome de Blau

Edward Blau est un pédiatre du Wisconsin qui a décrit une maladie granulomateuse multisystémique de la peau, des yeux et des articulations, ressemblant à sarcoïdose infantile.21 L’histologie peut être indiscernable et les pédiatres doivent donc être conscients des différences significatives entre les deux troubles. La manifestation la plus fréquente est un gonflement des poignets, des doigts, des chevilles et des coudes au cours de la première décennie de la vie. En raison de l’histologie granulomateuse du tissu synovial, il peut être diagnostiqué à tort comme une tuberculose osseuse. Il peut y avoir une progression des contractures de flexion des articulations (campodactylie) en raison de cicatrices fibreuses post-inflammatoires aux points d’insertion des tendons fléchisseurs des doigts et des orteils. Il y a une éruption papulaire granulomateuse rouge de la peau avec une distribution de papillon sur le visage. Cela coïncide avec des exacerbations de l’iritis granulomateux.

Le syndrome de Blau est un trouble multisystémique en wh ich il n’y a pas d’atteinte pulmonaire; cela peut être une différence importante par rapport aux autres troubles granulomateux.

Les granulomes du syndrome de Blau ne se distinguent pas de ceux de la sarcoïdose par microscopie optique ou par immunocytochimie. Cependant, les astéroïdes, les corps de Schaumann et les conchoïdes, les organismes, la calcification et les inclusions cristallines, la nécrose et le dépôt de fibrine sont absents. / p>

Hypogammaglobulinémie granulomateuse

En de rares occasions, on se demande si le patient a une hypogammaglobulinémie ou une sarcoïdose ou les deux. L’hypogammaglobulinémie peut être un déficit sélectif en IgA ou un déficit plus répandu en IgA, IgG et IgM. Il existe des preuves cliniques au chevet du patient d’une perte de la fonction des lymphocytes B et T, qui est également évidente par les tests lymphoprolifératifs in vitro.

(4) DÉFAUTS DE LEUCOCYTE OXYDASE

La mort des bactéries dépend d’une poussée d’activité enzymatique respiratoire qui conduit à la production de peroxyde d’hydrogène et de superoxyde dans phagocytes. Les neutrophiles dans la maladie granulomateuse chronique de l’enfance (CGDC) sont incapables de tuer certaines bactéries ingérées car ils sont déficients en enzymes nécessaires à cette explosion respiratoire de superoxyde. Ces enzymes défectueuses peuvent être la nicotinamide adénine dinucléotide phosphate (NADPH) oxydase, la myéloperoxydase, le cytochrome B, la pyruvate kinase, la glucose-6-phosphate déshydrogénase ou le manque de lysozyme ou de lactoferrine, chacun contribuant peut-être à un profil clinique différent. Le trouble classique lié à l’X survient chez les garçons âgés d’environ 5 ans, présentant une hépatosplénomégalie, une lymphadénopathie généralisée, des lésions cutanées granulomateuses suintantes et une infiltration pulmonaire miliaire diffuse. L’histoire est de granulomes sarcoïdes multisystémiques. Il existe plus d’une forme liée à l’X et également plus d’une variété autosomique récessive, car il existe plusieurs mécanismes pour initier le métabolisme oxydatif.22 Les patients atteints de CGDC souffrent d’infections par des staphylocoques et des entérobactéries producteurs de catalase. Les organismes dépourvus de catalase fournissent au neutrophile le peroxyde d’hydrogène pour leur propre destruction. Ainsi, les organismes catalase négatifs, tels que les pneumocoques ou les streptocoques, ne posent aucun problème à ces patients. Les leucocytes neutrophiles de patients normaux atteints d’infections bactériennes réduisent le tétrazolium nitroblue d’incolore à former des granules de formazan bleu-noir dans le cytoplasme. Cela ne se produit pas dans les leucocytes des enfants CGDC ou chez les mères de la variété liée à X. La variété liée à X est due à des mutations dans le gène de la sous-unité gp 120-phox du phagocyte cytochrome b, un composant essentiel de la NADPH oxydase génératrice de superoxyde. La plupart des patients ont des taux indétectables de cytochrome b et aucune activité phagocytaire NADPH oxydase. Cela donne lieu à des infections bactériennes et fongiques potentiellement mortelles dans la petite enfance. Certains patients ont une évolution plus douce car ils conservent une certaine activité du cytochrome NADPH oxydase.

L’IFN-γ s’est avéré utile pour améliorer les défenses de l’hôte et réduire ainsi l’incidence des infections potentiellement mortelles, en particulier celles caractérisées par la persistance dans les macrophages (toxoplasmose, leishmaniose et mycobactériose) .9

Thrasher et al ont utilisé un vecteur adénovirus exprimant p47-phox pour transduire les monocytes défectueux des patients23. Cette technique offre un moyen rapide de diagnostic moléculaire et indique un avenir thérapeutique de la transduction génique.

Maladie granulomateuse chronique chez l’adulte (CGD)

La maladie granulomateuse chronique est plus couramment reconnue dans Bien qu’il soit encore rare, il doit être exclu chez les adultes présentant des granulomes ou des infections inexpliqués.24 La prophylaxie antibiotique et l’utilisation d’IFN-γ ont permis aux enfants, la plupart ced gp91-phox (X91-CGD), à présenter pour la première fois chez un jeune adulte. Le NBT est insuffisant comme test de dépistage car il peut donner des valeurs proches de la normale chez l’adulte. Elle doit être complétée par une chimioluminescence ou une réduction du cytochrome b. Ceci est important en raison des avantages d’un diagnostic et d’un traitement précoces, de la prophylaxie des infections et du conseil génétique.

(5) PNEUMONITE D’HYPERSENSIBILITÉ (ALVEOLITE EXTRINSIQUE ALLERGIQUE)

L’inhalation répétée de divers antigènes peut provoquent une réponse inflammatoire granulomateuse dans les espaces bronchoalvéolaires et l’interstitium donnant lieu à une famille de troubles pulmonaires appelés pneumopathie d’hypersensibilité ou alvéolite allergique extrinsèque. Les membres les plus reconnus de la famille sont les poumons des agriculteurs, les poumons des éleveurs de pigeons et la fièvre des humidificateurs. Le tableau clinique peut être aigu et explosif, subaigu et insidieux, ou chronique et prolongé; la toux et la dyspnée à l’effort, la fatigue et la perte de poids sont fréquentes. La phase terminale est caractérisée par une fonction pulmonaire restrictive irréversible et une insuffisance cardiaque.La pathogenèse implique une interaction complexe de complexes immuns circulants, une hypersensibilité immédiate et une immunité cellulaire exubérante. Le diagnostic est établi par un historique d’exposition professionnelle; changements cliniques et radiologiques suggestifs; et démonstration d’anticorps sériques précipitants. Les crépitements inspiratoires moyens à tardifs et l’absence de matraquage des doigts sont des caractéristiques notables. Une augmentation des lymphocytes T CD8 + dans le liquide bronchoalvéolaire est également remarquable.

(6) PRODUITS CHIMIQUES

Il existe quatre produits chimiques formant des granulomes: le béryllium, le zirconium, la silice et le talc.513

La maladie du béryllium affecte principalement les poumons suite à l’inhalation de béryllium soluble et finement particulaire et de ses sels. L’implantation directe peut également provoquer des ulcères cutanés et des nodules. La maladie pulmonaire peut être aiguë ou chronique (CBD); le premier est une pneumopathie chimique après une exposition massive aux fumées alors que le CBD est un trouble granulomateux chronique. Cela est dû à une exposition professionnelle dans une variété de processus industriels, aux travailleurs des alliages, aux céramistes et aux ingénieurs spatiaux et atomiques. Les symptômes respiratoires sont en rapport avec une fibrose diffuse et nodulaire des poumons, avec un épaississement pleural et des modifications kystiques tardives. Le granulome contient une variété de corps d’inclusion, Schaumann et astéroïde; ce sont des produits finaux des cellules épithélioïdes sécrétant activement. Les critères diagnostiques comprennent les antécédents d’exposition; caractéristiques clinicoradiologiques cohérentes, histologie granulomateuse et analyse tissulaire du béryllium.

Zirconium

Ce produit chimique a été reconnu comme une cause de granulomes axillaires déodorants chez les individus sensibilisés. Une solution 1:10 000 de chlorure ou de nitrate de zirconium inoculée par voie intradermique a produit un nodule palpable qui, lors de la biopsie, a révélé un tissu sarcoïde. C’était spécifique de l’hypersensibilité au zirconium. Ce test cutané est très similaire au test cutané de Kveim-Siltzbach pour la sarcoïdose. Le zirconium n’est plus dans les déodorants, donc ces granulomes axillaires ne sont plus visibles. Cependant, il est d’un certain intérêt académique qu’il existe quatre troubles granulomateux dans lesquels les tests cutanés se comportent de cette manière particulière, imitant le test de Kveim-Siltzbach. Les deux autres étaient le test épicutané au béryllium et le test cutané de Mitsuda dans la lèpre lépromateuse.

Silicose

L’inhalation de silice pure peut être suivie d’une fibrose pulmonaire nodulaire dense et rarement diffuse. Le granulome de silice est facilement identifié par la présence de cristaux biréfringents cristallins dans les macrophages à corps étranger plutôt que dans les cellules géantes de type Langhans.

Granulomatose pulmonaire au talc

Ceci est dû à l’inhalation de talc sous forme de poudre de talc ou par administration intraveineuse répétée prolongée de pentazocine (75% de talc).

(7) NÉOPLASIE

Il existe souvent un composant granulomateux dans les maladies malignes. Les granulomes sarcoïdes peuvent être trouvés dans diverses tumeurs et dans leurs ganglions lymphatiques drainants, en particulier ceux qui drainent le carcinome du poumon, de l’estomac et de l’utérus. Ils peuvent également être trouvés dans les tumeurs qui ont été traitées par radiothérapie ou chimiothérapie, car le traitement peut produire une substance granulomagène qui se propage aux ganglions lymphatiques drainants.

Il existe une confusion diagnostique entre la sarcoïdose et la maladie de Hodgkin, en quels granulomes multisystémiques sont également observés. La difficulté survient généralement lors de l’interprétation de petits échantillons de biopsies hépatiques par aspiration, ou du patient occasionnel chez qui la rate est remplacée par du tissu sarcoïde oblitérant le tissu tumoral. La maladie de Hodgkin intrathoracique affecte le plus souvent le médiastin supérieur plutôt que des ganglions lymphatiques hilaires, et il est principalement unilatéral. Les nœuds hilaires ont tendance à fusionner avec le bord cardiaque droit, tandis que dans la sarcoïdose, ils se tiennent à l’écart du bord cardiaque. Les deux troubles montrent une dépression de l’immunité à médiation cellulaire. Dans la maladie de Hodgkin, le test de Kveim-Siltzbach est négatif et les taux sériques d’enzyme de conversion de l’angiotensine ne sont élevés que chez environ 10% des patients, contre 60% dans la sarcoïdose.

(8) DIVERS

Angiite granulomateuse

L’angiite granulomateuse est un trouble inflammatoire chronique multifocal dans lequel l’imagerie par résonance magnétique peut montrer de multiples granulomes discrets. Le diagnostic initial peut suggérer une infection, telle que la tuberculose ou la toxoplasmose, ou encore une lymphomatose intravasculaire .

Granuloma annulare

Ces lésions cutanées peuvent être uniques, multiples ou disséminées avec un centre plat et un bord bien délimité. L’histologie est d’une zone nécrobiotique avec des granulomes palissadants dans des cellules géantes . Une réaction histologique similaire peut être observée dans la maladie rhumatoïde et avec un kyste sébacé rompu.

Granulome actinique

Cette affection défigurante est une réaction granulomateuse à une exposition excessive au soleil. c’est un dis entité clinicopathologique teintée ou variante du granulome annulaire ou multiforme et nécrobiose lipoïdique.Le traitement par l’isotrétinoïne a empêché le développement de nouveaux granulomes et produit une résolution presque complète des lésions établies.

Rosacée granulomateuse

La rosacée a été décrite comme la malédiction des Celtes.25 Elle est plus courante chez les femmes, âgées de 30 à 50 ans. Il existe une diathèse de fond de rougeurs et de rougeurs, sur laquelle se développent un érythème, des papules, des pustules, une télangiectasie, des furoncles sur le visage, le cou et la zone en forme de V de la poitrine. Les nodules de rosacée granulomateux ou lupoïde peuvent également toucher les paupières inférieures. L’histologie révèle des granulomes périfolliculaires et périvasculaires; elle doit être distinguée de la sarcoïdose micronodulaire, d’autant plus que les deux conditions peuvent être associées à une iritis et une conjonctivite. La minidose isotrétinoïne, 2,5 mg à 5 mg par jour, la tétracycline orale ou le métronidazole peuvent être utiles pour la rosacée lupoïde.

Autre

Ne soyez pas surpris si le rapport histologique d’un kyste sébacé enlevé indique un granulome. La même réaction granulomateuse se produit dans le chalazion, le dermoïde, la panniculite, la lésion de la colonne vertébrale de l’oursin, les tatouages ou la malakoplasie. Il indique une réaction macrophage Th1 vigoureuse à l’agression antigénique, impliquant des cytokines et d’autres médiateurs biologiques (fig 1). Cela indique une bonne défense et un résultat satisfaisant contre l’agression antigénique.