Malgré une méta-analyse précoce suggérant que la RRT précoce améliore la survie en cas de maladie grave, plus une analyse récente ne corrobore pas ce point de vue. Les données les plus complètes concernant le moment optimal pour l’initiation de la RRT proviennent d’une méta-analyse de 2017 d’ECR évaluant l’initiation précoce ou tardive de la RRT chez les patients atteints d’AKI qui a conclu qu’il n’y avait aucun avantage supplémentaire à l’initiation précoce en ce qui concerne 30, 60 et 90- mortalité journalière, mortalité globale aux soins intensifs et hospitalière et dépendance à la dialyse. Des études plus anciennes ont démontré une mortalité accrue lorsque l’urée sérique atteint des fourchettes plus élevées (50,7 à 71,4 mmol / L), ce qui a peut-être établi la tendance à initier un traitement RRT à des niveaux inférieurs.

L’évaluation des données disponibles a conduit à la proposition d’urée sérique > 35,7 mmol / L comme indication absolue de RRT mais aucun ECR récent n’a considéré l’urée comme une variable indépendante pour l’initiation. La seule étude trouvée pour considérer l’urée sérique de manière isolée a confirmé une tendance à la baisse du niveau seuil d’urée pour l’initiation de la RRT et aucune association avec la mortalité à l’hôpital. Les études les plus récentes ont cependant mis en œuvre une limite supérieure à laquelle la RRT interventionnelle a été initiée. Tableau 1.

Comme aucun ECR récent n’évalue l’urée de manière indépendante, il est raisonnable d’extrapoler les niveaux d’urée corrélés pour faire un évaluation plausible du niveau acceptable pour commencer la RRT. La limite supérieure récemment examinée était > 35,7 mmol / L jusqu’à l’apparition des signes ou symptômes cliniques, bien que la plupart des études n’initiaient pas un traitement supérieur à 40 mmol / L. Avec la preuve qu’aucun avantage supplémentaire n’est dérivé d’une thérapie précoce, en l’absence d’indications émergentes, un taux d’urée sérique de 40 mmol / L n’est donc pas déraisonnable.

Les implications pratiques équilibrent l’hypothèse théorique selon laquelle une initiation précoce de RRT peut conduire à une élimination plus précoce des toxines urémiques, contre la possibilité qu’un traitement retardé puisse entraîner une guérison spontanée et un évitement complet de la RRT. Les lignes directrices de KDIGO concluent qu’il n’est pas clair si les risques l’emportent sur les avantages et que la RRT doit être initiée de manière urgente en cas de modifications potentiellement mortelles de l’équilibre hydrique, électrolytique et acide-base. En outre, il recommande de considérer le contexte clinique plus large, la présence de conditions modifiables et les tendances des tests de laboratoire plutôt que les seuils sériques d’urée et de créatinine seuls.

Sans lignes directrices définitives, il existe des preuves suffisantes pour suggérer que l’initiation de la RRT chez un patient avec un taux d’urée inférieur à 40 mmol / L dans un contexte clinique par ailleurs stable l’expose à tort à des risques de dialyse sans bénéfice de survie accru. En outre, un argument raisonnable peut être avancé selon lequel même au-dessus de 40 mmol / L, un retard de la RRT peut être justifié chez un patient par ailleurs en bonne santé clinique avec une fonction rénale préservée.

Corréler les symptômes cliniques avec les taux d’urée sanguine dans l’USI à La décision de commencer la RRT est compliquée par de nombreux facteurs qui ont été identifiés comme contribuant à des niveaux élevés d’urée tels que la déshydratation, l’augmentation de la réabsorption tubulaire de l’urée, l’insuffisance cardiaque, l’utilisation de glucocorticoïdes, l’hémorragie gastro-intestinale et les sources de protéines exogènes (apport alimentaire, aliments PEG et colloïdes ). À des taux sériques d’urée modérés (21,4 mmol / L), ces facteurs ne semblent pas induire de symptômes ureamiques indépendamment d’une fonction rénale gravement altérée.

Malgré le fait de s’appuyer sur des données historiques et le manque de preuves de qualité récentes, il est plausible que, dans le contexte d’une lésion rénale avérée, l’apparition de symptômes ureamiques est probable lorsque le taux d’urée sanguine est supérieur à 50 mmol / L. Cependant, compte tenu de la faible corrélation avec les symptômes cliniques, de la nature multifactorielle de l’AKI et de la variation de la production et de l’excrétion, l’urée sérique seule reste un mauvais indicateur de toxicité urémique, en particulier en présence de facteurs d’élévation de l’urée supplémentaires, ou en l’absence d’autres symptômes symptomatiques. ou des marqueurs biochimiques d’une insuffisance rénale sévère.