Résumé

Introduction

Le sinus coronaire (CS) est la plus grande structure veineuse cardiaque, qui recueille ∼60% de l’écoulement du sang veineux du cœur vers l’oreillette droite. Le CS s’ouvre dans l’oreillette droite en arrière entre la veine inférieure cava et le orifice auriculo-ventriculaire droit. Il sert de repère anatomique ainsi que de conduit pour les procédures diagnostiques et thérapeutiques. Le plus grand obstacle à la communication entre l’oreillette droite et le CS est la valve du CS, décrite pour la première fois par Adam Christian Thebesius en 1708 dans sa monographie «De circulo sanguinis in corde». La valve thébésienne (TV) est un reste embryonnaire caudal des valves sino-auriculaires. C’est un pli de tissu endocardique qui protège l’ostium du sinus coronaire (CSO) et est de forme assez variable. Malgré le passage de plus de trois siècles à partir de sa première description, le rôle du téléviseur dans la physiologie normale reste flou et intrigue encore de nombreux chercheurs et cliniciens.1

Auparavant, le système veineux cardiaque avait reçu une attention modeste dans la recherche sur la fonction et l’anatomie du cœur. Le développement rapide de l’électrophysiologie a inversé cette tendance.2 Le CS est une passerelle couramment utilisée vers l’épicarde auriculaire gauche et ventriculaire gauche.3 Thérapie de resynchronisation cardiaque, ablation par cathéter des arythmies cardiaques, défibrillation, thérapie par perfusion, annuloplastie de la valve mitrale, administration ciblée de médicaments, et l’administration de cardioplégie rétrograde sont les méthodes thérapeutiques couramment utilisées impliquant le CS. De même, le rôle du système veineux cardiaque dans la fourniture d’un conduit potentiel pour contourner la sténose de l’artère coronaire (artérialisation veineuse) et pour la délivrance de cellules souches au myocarde après un infarctus est actuellement à l’étude. Trois éléments du CSO sont liés au succès de la canulation du CS: la taille du CSO, son entrée par l’oreillette droite et la présence de TV.4

Le but de cette étude était d’évaluer le caractéristiques de l’anatomie du téléviseur en ce qui concerne sa forme, sa taille et l’étendue de la couverture du CSO. En particulier, l’accent a été mis sur l’identification des structures spécifiques du téléviseur qui pourraient potentiellement compliquer les procédures électrophysiologiques et cardiologiques invasives. Un objectif supplémentaire était de créer une nouvelle classification des formes du téléviseur.

Méthodes

Population étudiée

L’étude a été menée par le Département d’Anatomie, Collège de médecine de l’Université Jagellonne à Cracovie, Pologne Nous avons examiné le CSO et la télévision, lorsqu’ils étaient présents, dans 273 cœurs humains autopsiés des deux sexes âgés de 6 mois à 94 ans.Des spécimens ont été spécifiquement collectés pour cette étude au cours d’autopsies médico-légales de routine effectuées au Département de médecine légale, Jagiellonian University Medical College. Les cœurs ont été prélevés avec les parties proximales des gros vaisseaux: l’aorte ascendante, le tronc pulmonaire, la veine cave supérieure, la veine cave inférieure et toutes les veines pulmonaires.

Les critères d’exclusion incluent l’infraction myocardique, anatomique sévère défauts, états après opérations et greffes sur le cœur, pathologie macroscopique sévère évidente du cœur ou du système vasculaire constatée lors de l’autopsie (anévrismes, maladies du stockage), traumatisme cardiaque et signes macroscopiques de décomposition des cadavres. D’autres conditions telles que l’hypertension artérielle et pulmonaire, la cardiomyopathie, l’insuffisance cardiaque et les arythmies n’ont pas été reconnues comme critères d’exclusion. Après dissection, tous les cœurs ont été fixés dans du formol à 10% pendant un maximum de deux mois jusqu’au moment de la mesure. Les données démographiques étaient disponibles pour les 273 spécimens.

L’étude a été approuvée par le Comité de bioéthique du Jagiellonian University Medical College, Cracovie.

Dissection et mesures

Les 273 échantillons cardiaques ont été ouverts de la manière habituelle de routine par une incision s’étendant de l’orifice de la veine cave supérieure à l’orifice de la veine cave inférieure, à l’exception que la valve d’Eustache n’était généralement pas sectionnée. Tous les échantillons avaient une zone intacte contenant le CSO et le téléviseur lorsqu’ils étaient présents. Le CS a été ouvert longitudinalement le long de sa paroi libre pour permettre une mesure facile du diamètre du CSO sans endommager le téléviseur actuel. Toutes les descriptions et mesures ont été effectuées avec le cœur maintenu en position anatomique.

Les mesures suivantes ont été effectuées: la hauteur et la largeur du téléviseur et le diamètre du CSO. Toutes les mesures ont été effectuées par un pied à coulisse électronique de précision de 0,03 mm YATO (YT-7201). Des mesures ont été effectuées deux fois pour réduire le risque d’erreur. La moyenne des deux mesures a été calculée en arrondissant à la première décimale. Les mesures de hauteur TV ont été prises entre le bord libre de la valve et son site de fixation à l’oreillette droite comme la dimension la plus courte passant par le milieu du bord libre parallèle au diamètre transversal du CSO. Le diamètre transversal du CSO a été mesuré à travers l’incision dans le CS comme étant la plus grande dimension jusqu’au premier point de résistance.

Jusqu’à présent, personne n’a proposé une classification uniforme et sans ambiguïté des types de TV en raison de leur forme. Sur la base d’observations antérieures effectuées sur de petits échantillons, 3,5–10, nous avons créé notre propre division et classé TV comme un reste (Type I), semi-lunaire (Type II), pli (Type III), corde (Type IV) et maille et fenêtré (Type V) (Tableau 1).

Les valvules qui étaient formées par un petit ourlet d’endocarde qui ne faisait pas saillie de manière significative dans la lumière des CSO ont été définis comme de type I – résidu (figure 1A). En revanche, des valves significativement saillantes avec une forme semi-lunaire caractéristique du bord libre ont été désignées comme Type II – semi-lunaires (figure 1B). Plier – Le type III a été établi comme un grand «voile» avec le bord non semi-lunaire, couvrant presque complètement l’ensemble du CSO dans de nombreux cas (figure 1C). Type IV – cordon, comprend toutes les valves qui se présentent comme un seul brin épais de l’endocarde principalement localisé dans la ligne médiane (figure 2A). En raison de la forme particulière de la vanne de type IV, sa hauteur n’a pas été mesurée. La largeur du cordon a été mesurée comme la distance la plus courte entre deux de ses bords libres dans sa partie centrale. Les vannes à mailles et à fenêtre de type V comprenaient toutes les vannes qui ne répondaient pas aux critères des autres types, y compris les vannes à fenêtre de type I à III, les vannes en filet et les cordons multiples (figures 2B et C). En raison de la morphologie complexe de la vanne de type V, la hauteur de ce téléviseur n’a pas été mesurée.

Manipulations avec des cathéters électrocardiologiques standard (SAPIRE BLU Irrigated Ablation Catheter 7F 4 mm Medium SWEEP, diamètre de la pointe = 2,38 mm) ont été réalisées dans des cœurs avec TV de types III (pli) et V (maillé et fenêtré). Le but de cette manipulation était l’introduction d’un cathéter dans le CS via le CSO gardé par le téléviseur.

Analyse statistique

Les données sont présentées sous forme de valeurs moyennes et d’écarts types correspondants. StatSoft Statistica 10.0 pour Windows a été utilisé pour toutes les analyses statistiques. Les valeurs P < 0,05 ont été considérées comme statistiquement significatives. Les tests t de Student et les tests U de Mann – Whitney ont été exécutés pour une comparaison statistique du diamètre CSO et de la hauteur TV entre les sexes. L’analyse unidirectionnelle de la variance de Kruskal-Wallis a été réalisée pour trouver une différence significative dans le diamètre CSO et la forme TV dans les types I – V et les cœurs sans TV.Les coefficients de corrélation ont été calculés pour mesurer la dépendance statistique.

Résultats

Un total de 273 cœurs ont été mesurés et évalués. L’âge moyen des cadavres à partir desquels les spécimens ont été obtenus était de 48,7 ± 15,8 ans (intervalle de 0,5 à 94 ans) et 59 (21,6%) de ces spécimens provenaient de cadavres femelles. Dans tous les cœurs, le CSO était de forme elliptique. Son diamètre transversal était de 12,2 ± 3,5 mm (min = 2,1 mm; max = 18,3 mm) et il était indépendant de l’âge et du sexe.

La télévision était présente dans 224 (82,1%) des cœurs examinés. Nous avons observé des variations considérables dans la morphologie du téléviseur. Selon la forme, semi-lunaire – le type II était le type de TV le plus courant et a été observé dans 73 cœurs (73/224; 32,6%), suivi du reste – 25,5%; pli – 17,4%; cordon: 14,3%; et enfin maillage et fenêtré – 10,3%. Il n’y avait pas de relations entre la prévalence des différents types de télévision et l’âge, et le sexe.

L’écrasante majorité des téléviseurs tirait son origine de la marge droite du CSO, puis s’étendant davantage sur sa partie caudale et bord crânien. Nous avons noté que les téléviseurs n’étaient jamais attachés à la marge gauche de l’orifice CS. Cette zone était toujours libre de tout point d’attache dans tous les cas. En outre, sept vannes (2,9% de tous les téléviseurs; 4 de type III et 3 de type V) couvraient tout l’orifice CS en allant bien au-delà du contour CSO (figure 3). La plage de couverture des OSC varie dans ces cas de 105 à 290% (calculée comme le rapport entre la hauteur du téléviseur et le diamètre transversal du CSO). Cela indique que ces vannes couvraient l’ensemble du CSO et que leurs bords libres s’étendaient considérablement au-delà du contour du CSO.

Il a été constaté que la forme de la télévision ou son absence a une influence significative sur la taille du CSO diamètre. Les cœurs sans téléviseur avaient un diamètre plus grand (15,1 ± 3,1 mm) que ceux avec une valve présente (11,6 ± 3,3 mm; P < 0,001). En outre, la hauteur des téléviseurs était inversement corrélée au diamètre du CSO. Les cœurs avec des diamètres de CSO plus grands avaient une hauteur de TV inférieure (r = −0,33; P < 0,001).

Discussion

Les données cliniques suggèrent que la canulation CS est un échec chez 5 à 10% des patients subissant des procédures cardiaques invasives.3 Gras et al.11 ont noté que 3,7% des canulations CS ont échoué en raison Un pourcentage similaire d’échecs (2,87%) a été attribué à l’incapacité à localiser le CSO par Azizi et al.12 Plusieurs études utilisant différents modèles cherchent à explorer l’anatomie du téléviseur et à déterminer ce le type et le pourcentage de présentations peuvent gêner la procédure de canulation (Tableau 2). Les définitions d’un TV obstructif qui peut potentiellement compliquer la canulation présentées dans le Tableau 2 montrent que les auteurs se sont principalement concentrés sur une détermination en pourcentage du degré de couverture du CS par la valve . Dans la plupart des cas, cette limite est établie avec une couverture de 75% par laquelle ils ont déterminé que dans ∼15% des cas, la télévision est un obstacle potentiel à la canulation. Selon ces hypothèses, nous pouvons conclure que toutes les vannes que nous avons classées dans notre étude comme de type III – les plis (17,4% de tous les téléviseurs et 14,3% de tous les échantillons) couvrent > 75% du CSO et peut être considéré comme obstructif.

Cependant, en comparant les résultats des études théoriques3,5,6,8,13,15,16 avec les données cliniques présentées ci-dessus11,12, nous pouvons conclure qu’ils sont environ six fois surestimés. Cela suggère que les motifs sur lesquels reposaient les définitions de la télévision obstructive peuvent être trompeurs. En conséquence, dans la présente étude, nous révélons que sept valves (4 en Type III – pli et 3 en Type V – maillage ou fenêtré) couvraient l’ensemble du CSO, allant bien au-delà du contour CSO (Figure 3). La canulation du CS dans ces 2,6% de tous les cas d’étude (7/273) semble être extrêmement difficile, ce qui correspond à la prévalence des échecs de canulation trouvés dans les données cliniques. Par conséquent, nous proposons que seuls les téléviseurs qui chevauchent complètement le CSO et s’étendent significativement au-delà de son contour (rapport hauteur du téléviseur au diamètre du CSO > 100%) devraient être établis comme TV obstructive. De telles valves peuvent rendre la canulation CS difficile, voire impossible.

La présence d’un grand téléviseur qui couvre l’ensemble du CSO peut en fait empêcher complètement le passage d’un cathéter de l’oreillette droite dans le CS ce qui est confirmé par plusieurs présentés dans des cas de littérature.D’une part, les téléviseurs à mailles et fenêtrés (type V) peuvent faciliter le passage du cathéter électrocardiologique standard à travers le CSO mais peuvent également gêner les manipulations du cathéter dans les autres parties du système veineux cardiaque. Les cathéters de plus grand diamètre, avec un équipement supplémentaire (par exemple pour l’angioplastie de la veine coronaire) peuvent ne pas passer à travers de minuscules fenestrations.

De plus, il est important de considérer la capacité du flux sanguin coronaire à préserver l’intégrité et la forme du LA TÉLÉ. Dans la présente étude, il a été montré que le diamètre du CSO est corrélé à la forme de la TV (P < 0,001). De plus, les cœurs avec un diamètre CSO plus grand avaient des hauteurs TV inférieures. Selon les auteurs, l’une des raisons de cette étape peut être l’augmentation du débit sanguin dans le CS en raison d’un diamètre accru du CSO qui provoque l’atrophie de la valve. Ce postulat est également émis sur la base de l’observation du CS dans les cœurs avec la veine cave supérieure gauche persistante. Dans les cas d’une telle variation anatomique, nous avons observé l’absence de toutes les valves dans le système veineux cardiaque.

La présence d’une TV obstructive n’exclut pas la possibilité d’une canulation CS réussie. Parikh et al.18 ont confirmé que l’échocardiographie intracardiaque bidimensionnelle et l’angiographie coronarienne gauche avec imagerie à la lévophase peuvent être extrêmement utiles pour localiser et définir les anomalies ostiales CS menant à une canulation CS réussie. De plus, Worley a décrit l’utilisation de techniques d’intervention de l’artère coronaire pour dilater une TV obstructive, rendant ainsi possible la canulation CS.19 De plus, l’utilisation de l’énergie radiofréquence pour traverser une TV occlusive peut être utilisée comme une méthode alternative.18 Sur la base de notre nos propres observations et manipulations, nous pouvons confirmer des rapports antérieurs qui stipulent que diriger la pointe du cathéter vers la marge crânienne de l’ostia CS sous vision directe peut conduire à sa canulation réussie lorsque les techniques conventionnelles ont échoué.8 Insertion du cathéter de l’avant vers l’arrière et de gauche à droite avec un mouvement de rotation peut augmenter les chances de réussite de la canulation CS. L’imagerie de la TV obstructive est facilement visible à l’aide de l’angiographie tomodensitométrique par faisceau d’électrons, de la tomodensitométrie multi-coupes ou de l’échocardiographie et devrait faire partie intégrante de la planification de la procédure de canulation CS dans les cas où il y a une forte suspicion de complications pour choisir la technique appropriée. La visualisation directe du CSO à l’aide d’un cathéter de visualisation endocardique pour localiser et canuler le CS semble être un outil inestimable et extrêmement utile.5,20

Enfin, parce que les téléviseurs sont très fins et fibreux, fibromusculaires ou musculaires. en composition, 3,8, il peut être facilement endommagé et perforé lors de procédures médicales. Selon la littérature disponible, des complications périopératoires telles que la dissection veineuse coronaire et la perforation du CS ou des veines cardiaques surviennent respectivement dans 2,88 et 1,2% des cas.12 Les lésions du CS sont très difficiles voire impossibles à réparer et peuvent être mortelles. 20 Ces perforations et dissections peuvent être une conséquence directe de l’utilisation d’une force excessive lors du guidage du cathéter à travers le CSO dans lequel le téléviseur proéminent est présent et compliquer la procédure. La TV n’est pas le seul obstacle anatomique pour le cathéter placé dans le système veineux du cœur, 5,9,21, mais c’est néanmoins un facteur important à considérer lors des procédures de canulation qui peut être résolu par la connaissance de la variabilité de l’anatomie de Cette région. En outre, les autres aspects peuvent empêcher la canulation CS, y compris l’approche de la veine cave supérieure par rapport à la veine cave inférieure, les caractéristiques et tailles des cathéters et les expériences de l’opérateur.

Parmi toutes les études menées sur l’anatomie de la TV, il n’y en a que quelques-uns dans lesquels les auteurs tentent de définir les formes des vannes.3,5–10 Dans chacun de ces travaux, nous pouvons trouver différents termes pour différentes formes de TV (tableau 3). Sur la base des observations présentes, les systèmes de classification précédents semblent incomplets et ne capturent pas entièrement la dynamique de la forme de la vanne. Par conséquent, nous avons trouvé raisonnable de créer une nouvelle classification des formes de télévision. Nous avons défini des critères clairs pour la classification (tableau 1) et présentons des exemples d’images pour chaque type de téléviseur (figures 1 et 2). Avant cette étude, deux équipes avaient étudié le domaine des OSC sur un plus grand échantillon de cœurs, mais la forme du téléviseur n’était pas décrite dans ces articles13,21. au mieux de nos connaissances, cette étude est la plus importante qui spécifie la forme du téléviseur.

La principale limitation de notre étude est que toutes les mesures ont été effectuées sur des échantillons de cœur autopsiés qui ont été fixés dans du formol, ce qui pourrait entraîner de légers changements de taille et de forme du cœur. Les études réalisées sur du matériel post-mortem peuvent ne pas être directement corrélées à la physiologie des tissus in vivo.Par conséquent, nous ne pouvons rien dire sur les changements de comportement et de dimensions du téléviseur et de la zone de CSO au sein du cycle cardiaque. Malgré ces limitations, nous pensons qu’elles ne gênent pas l’analyse morphologique de la forme de la valve et sur les relations entre les dimensions du téléviseur et du CSO.

Conclusions

Dans le présent étude, la télévision était présente dans 82,1% des cœurs examinés. Une nouvelle classification des types de TV (tableau 1) a été proposée sur la base de la morphologie observée dans l’enquête actuelle, qui représente l’une des plus grandes tailles d’échantillon analysées à ce jour. L’utilisation d’un système de classification clair, comme celui proposé dans cette étude, améliorera la compréhension de la morphologie du téléviseur en fournissant une manière standardisée de le décrire. Nous postulons également que la relation inverse notée entre le diamètre CS et la hauteur de la valve dans la présente enquête peut être le résultat d’une augmentation du débit sanguin dans le CS, provoquant une atrophie de la valve. Conformément à la présente recherche en conjonction avec les résultats cliniques, nous proposons que seuls les téléviseurs qui couvrent > 100% du CSO seront établis comme TV obstructive et peuvent rendre la canulation CS difficile, voire impossible (∼ 2,6% de tous les cas). La présence d’une TV obstructive définie peut être la cause directe de l’échec dans ∼25% de toutes les canulations CS infructueuses réalisées à l’aide de techniques conventionnelles. Les valves de repli de type III peuvent prolonger les temps de procédure de canulation CS en empêchant l’accès au CSO. Les valves classées comme cordon de type I — vestige, II — semi-lunaire, IV — n’ont probablement aucune influence sur la canulation CS.

Conflit d’intérêt: aucun déclaré.

Notes de l’auteur