Vasopresseurs pour choc septique (des survivants Directives de sepsie)

En savoir plus sur les directives de Surviving Sepsis *

* PulmCCM n’est pas affilié à Surviving Campagne Sepsis.

Des vasopresseurs sont fournis pour le choc septique qui ne répond pas à la réanimation liquidienne. La norépinéphrine (lévophed), l’épinéphrine, la vasopressine, la phényléphrine (néo-synéphrine) et la dopamine sont les vasopresseurs les plus couramment utilisés pour le choc septique.

Pour obtenir une réanimation liquidienne adéquate, les directives de survie au sepsie conseillent au moins 30 ml / kg de cristalloïdes (1,5 à 3 litres) être perfusé pour la plupart des patients (grade 1C) en état de choc septique. Certains patients auront besoin de plus de liquides IV; Le liquide doit être perfusé de manière agressive tant que le patient continue de s’améliorer sur le plan hémodynamique (recommandation non notée). Une portion de liquide de réanimation perfusé peut être administrée comme «équivalent albumine» (Grade 1C).

Les vasopresseurs doivent être rapidement commencés chez les patients en état de choc septique persistant malgré la réanimation liquidienne; les vasopresseurs peuvent être débutés et poursuivis simultanément avec une réanimation liquidienne, en particulier chez les patients présentant une hypotension sévère. Les directives sur la survie de la septicémie conseillent ce qui suit:

• Les vasopresseurs doivent être commencés initialement pour cibler une pression artérielle moyenne de 65 mm Hg (grade 1C).
• La noradrénaline (lévophée) doit être administré en tant que vasopresseur de première intention (grade 1B).
• L’épinéphrine est considérée comme l’agent de deuxième ligne pour le choc septique après la noradrénaline dans les Directives sur la survie de la septicémie. Lorsque la noradrénaline est insuffisante pour maintenir la PAM à 65 mm Hg, de l’épinéphrine doit être ajoutée ou substituée à la noradrénaline (grade 2B).
• La vasopressine à 0,03 unité / minute est appropriée à utiliser avec la noréphinéphrine, soit pour améliorer la perfusion ( augmenter la PAM) ou pour réduire la dose requise de norépinéphrine (recommandation non graduée).
• La vasopressine n’est pas recommandée pour une utilisation en tant que vasopresseur unique pour le choc septique (recommandation non graduée).
• Doses de vasopressine supérieur à 0,03 – 0,04 unité / min sont recommandés pour être réservés uniquement pour les situations extrêmes de choc septique réfractaire aux doses standard de plusieurs vasopresseurs (recommandation non classée).
• Il est suggéré de ne pas utiliser la dopamine comme alternative à norépinéphrine en cas de choc septique, sauf chez les patients hautement sélectionnés tels que ceux dont la fréquence cardiaque est trop basse (bradycardie absolue ou relative) et qui présentent un faible risque de tachyarythmie (grade 2C). Il est recommandé de ne pas utiliser la dopamine à faibles doses dans une stratégie dite de protection rénale (grade 1A).
• Il est recommandé de ne pas utiliser la phényléphrine en cas de choc septique, sauf lorsque 1) le choc septique persiste malgré l’utilisation de 2 agents inotrope / vasopresseur ou plus avec de la vasopressine à faible dose; 2) on sait que le débit cardiaque est élevé, ou 3) la noradrénaline est considérée comme ayant déjà provoqué des arythmies graves (grade 1C).
• Un cathéter artériel pour la surveillance hémodynamique doit être placé dès que possible, si les ressources sont disponibles sont disponibles, pour tous les patients nécessitant des vasopresseurs (recommandation non classée).
• La dobutamine doit être essayée chez les patients en choc septique qui ont un faible débit cardiaque avec des pressions de remplissage élevées sous vasopresseurs, ou qui présentent des signes persistants d’hypoperfusion après atteindre une pression artérielle et un volume intravasculaire moyens adéquats (avec ou sans vasopresseurs) (grade 1C).
• Une perfusion de dobutamine jusqu’à 20 mcg / kg / min peut être ajoutée à tout vasopresseur utilisé. La dobutamine est également un agent de première intention approprié chez les patients présentant une septicémie sévère et un faible débit cardiaque, avec une pression artérielle moyenne préservée (c’est-à-dire qui ne sont pas en état de choc septique) (grade 1C).
• La dobutamine est recommandée ne pas être utilisé pour augmenter délibérément le débit cardiaque à des niveaux plus élevés que la normale dans le but d’améliorer la perfusion (grade 1B).

La pression artérielle moyenne (MAP) ≥ 65 mm Hg n’est pas une valeur absolue

L’objectif d’atteindre une pression artérielle moyenne (MAP) ≥ 65 mm Hg pour les patients recevant des vasopresseurs pour choc septique repose sur des preuves très limitées. La seule étude de recherche citée dans les Lignes directrices sur la survie de la septicémie pour soutenir l’objectif de MAP ≥ 65 mm Hg n’a recruté que 10 patients. En conséquence, les Lignes directrices sur la survie de la septicémie conseillent que «la MAP optimale devrait être individualisée» pendant le traitement du choc septique – peut-être plus de 65 mm Hg chez un patient souffrant d’hypertension et d’athérosclérose connue; peut-être inférieure à 65 mm Hg chez un jeune patient en bonne santé avec une tension artérielle normale de base – et que d’autres marqueurs de perfusion tels que le lactate sérique, l’apparence et la température de la peau, le débit urinaire et l’état mental devraient compléter l’utilisation de la pression artérielle moyenne chez tous les patients.

Pourquoi la norépinéphrine (lévophed) pour le choc septique au lieu d’autres vasopresseurs?

La noradrénaline (lévophed) est privilégiée comme vasopresseur de première intention pour le choc septique dans les directives sur la survie de la septicémie (grade 1B). La norépinéphrine augmente la pression artérielle moyenne principalement par vasoconstriction, avec peu d’effet sur la fréquence cardiaque, le volume systolique et le débit cardiaque; la dopamine augmente la MAP principalement par une augmentation du débit cardiaque (en augmentant à la fois la fréquence cardiaque et le volume systolique). Ces caractéristiques rendent la dopamine plus susceptible que la noradrénaline de provoquer des tachyarythmies potentiellement nocives.

La norépinéphrine et la dopamine ont été comparées directement dans au moins 6 essais randomisés, et moins directement dans des méta-analyses. La propre analyse groupée (non publiée) de la Surviving Sepsis Campaign de ces essais a montré un risque relatif de décès de 0,91 (0,83-0,99) avec l’utilisation de la noradrénaline par rapport à la dopamine comme traitement vasopresseur pour le choc septique. Une méta-analyse de 2012 incluant randomisée et les essais d’observation ont également conclu que la dopamine entraîne un risque accru de décès par rapport au Levophed en tant que vasopresseur de première intention pour le choc septique.

L’épinéphrine est suggérée comme vasopresseur de nouvelle ligne après la noradrénaline pour le choc septique, à ajouter ou substituée si la norépinéphrine est insuffisante (grade 2B). L’épinéphrine a été comparée à la noradrénaline dans au moins 4 essais randomisés, sans augmentation du risque de décès. L’épinéphrine peut augmenter les concentrations de lactate en stimulant le métabolisme aérobie des muscles squelettiques, interférant ainsi avec le utilisation de lactate comme marqueur de perfusion pendant le traitement d’un choc septique.

La phényléphrine peut diminuer le volume systolique et il est recommandé de ne pas l’utiliser sauf comme traitement de sauvetage, dans les états connus de débit cardiaque élevé ou si la noradrénaline a provoqué des tachyarythmies (grade 1C).

La vasopressine (ou son analogue terlipressine) a été comparée à la noradrénaline comme vasopresseur du choc septique chez 9 essais randomisés (n = 963); la vasopressine / terlipressine comportait un risque accru (non significatif) de décès (bien qu’un risque plus faible de tachyarythmie) par rapport à la noradrénaline.

Guide des points forts des recommandations et preuves à l’appui dans les lignes directrices sur la survie à la septicémie:

• 1 = recommandation forte;
• 2 = recommandation ou suggestion faible;
• A = bonnes preuves issues d’essais randomisés;
• B = preuves de force modérée provenant d’essais randomisés de petite taille ou d’essais observationnels améliorés;
• C = preuves de faible intensité, essais d’observation bien faits avec des essais contrôlés randomisés contrôlés
• D = très faible concentration preuves, études contrôlées rétrogradées ou avis d’experts.

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