Je vois un homme de 52 ans dans ma clinique médicale de prison qui a été réservé hier pour crime DUI . Il dit qu’il boit «beaucoup de bière» mais nie avoir un problème d’alcool. Il est grincheux et pas vraiment coopératif. Il ne veut pas être ici. Cependant, il me dit qu’il n’a pas beaucoup dormi la nuit dernière et qu’il n’avait pas envie de déjeuner. Je note qu’il a un léger tremblement de la main et une fréquence cardiaque de 108. Selon le Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol (CIWA) Scale, Revised (l’outil le plus couramment utilisé aux États-Unis pour évaluer la gravité du sevrage alcoolique depuis 1989 ) mon patient n’a besoin d’aucun traitement. Mais c’est faux! En réalité, mon patient subit un sevrage modéré et doit être traité immédiatement.

Utiliser CIWA, c’est comme utiliser une clé pour enfoncer un clou. Cela peut être fait, mais ce n’est pas vraiment efficace ou précis. Un outil différent (un marteau) pourrait enfoncer le clou beaucoup plus rapidement et efficacement. CIWA n’est tout simplement pas le bon outil pour évaluer le sevrage alcoolique. Nous devrions utiliser quelque chose de mieux.

CIWA se compose de 10 éléments chacun noté sur une échelle de 1 à 7 (un est noté 1 à 4). Vous additionnez le total et utilisez le nombre résultant pour déterminer la gravité du sevrage et le traitement que vous allez administrer. Mais les problèmes avec CIWA sont nombreux. Commençons!

1. CIWA nécessite la coopération du patient. Sept des 10 scores CIWA sont obtenus en interrogeant le patient sur un symptôme et en lui faisant évaluer la gravité du symptôme. Par exemple, un La question CIWA vous a-t-elle posée sur les maux de tête et le patient doit noter son mal de tête de 0 (non présent) à 7 (extrêmement sévère). L’hypothèse est que mes patients peuvent communiquer en anglais et sont coopératifs. Tel était le cas dans l’étude CIWA originale . Mais dans ma prison? Pas tellement. Beaucoup de mes patients souffrant de sevrage alcoolique ne parlent pas anglais. Certains souffrent de démence, ont un retard de développement ou sont autrement altérés. Certains donnent des réponses délibérément trompeuses, dans l’espoir nous utilisons pour traiter le sevrage alcoolique). Et certains, comme le patient grincheux ci-dessus, ne coopèrent tout simplement pas. Que devons-nous faire si nous ne pouvons pas bien communiquer avec notre patient ou si nous ne faisons pas confiance à ses réponses?

2. Neuf des 10 scores CIWA sont totalement subjectifs. Eit le patient ou l’évaluateur doit estimer le degré de certains symptômes. Par exemple, le degré de tremblement est estimé en demandant au patient d’étendre les bras et en jugeant la gravité du tremblement sur une échelle de sept points. Si un patient a un léger tremblement, est-ce un 1, 2 ou 3? Différents observateurs les notent différemment. L’addition des différences pour neuf échelles peut (et entraîne) des écarts importants. L’étude originale du CIWA a révélé une excellente «fiabilité inter-juges». Mais il s’agissait de professionnels de la santé spécialement formés et qui savaient qu’ils faisaient partie d’une étude. Je n’ai pas trouvé une excellente fiabilité inter-juges parmi le personnel de la prison. Certaines prisons utilisent des agents correctionnels pour calculer les scores CIWA. Quelle est leur fiabilité inter-juges?

3. Certains scores CIWA sont des doublons les uns des autres. Dans le contexte du sevrage alcoolique, quelle est la différence significative entre «anxiété» et «agitation»? Je ne suis pas sûr moi-même. Mon patient est grincheux, mais il n’est pas vraiment anxieux ou agité. Comment est-ce que je peux le noter? Estimer le moment?

4. Les symptômes triviaux sont considérés comme aussi importants que graves Un exemple de symptôme grave est un patient qui, hier, était « orienté et pouvait faire des ajouts en série » mais qui est aujourd’hui « désorienté pour la date ». Le score pour ce changement significatif est de 1 point. Comparez cela à un patient qui l’était hier  » modérément anxieux « mais aujourd’hui » gardé, donc l’anxiété est déduite. « Ce changement relativement insignifiant vaut trois points.

5. Dans la pratique réelle, CIWA n’est pas utilisé tel qu’il est écrit. Par exemple, lors de l’évaluation sensorielle avec CIWA, on est censé demander au patient de faire des ajouts en série. J’ai vu de nombreuses évaluations CIWA faites et je n’ai pas souvent vu cela fait. De même, on est censé poser des questions spécifiques pour la plupart des autres scores, comme cette question pour troubles tactiles: «Avez-vous eu des démangeaisons, des sensations de picotements et d’aiguilles, et des brûlures, des engourdissements ou vous sentez des insectes ramper sur ou sous votre peau? »À quand remonte la dernière fois que vous avez posé cette question étrange et alambiquée? Au lieu de cela, nous utilisons (à juste titre) un langage simple et facile à comprendre comme « Ressentez-vous quelque chose de bizarre sur votre peau? »

6. CIWA ne pose pas de questions que j’estime importantes. Comme je l’ai déjà écrit, je pense qu’il est extrêmement important que mon patient grincheux n’ait pas dormi la nuit dernière et n’ait pas pris de petit-déjeuner. Aucun des deux ne mérite une note sur CIWA.

7. CIWA ignore les signes vitaux anormaux.D’après mon expérience, la fréquence cardiaque est fortement corrélée à la gravité du sevrage. Mon patient est tachycardique. CIWA voudrait que j’ignore ses signes vitaux anormaux.

8. CIWA ne traite pas certains patients avec sevrage. CIWA ne recommande aucun traitement pour les patients ayant un score inférieur à 10 – comme mon patient. Mais c’est faux! Nous avons un traitement très efficace pour le sevrage alcoolique. La plupart des patients souffrant de sevrage alcoolique s’aggraveront avec le temps avant de s’améliorer. Traiter tôt est plus efficace que traiter plus tard. Pourquoi diable voudrions-nous refuser le traitement? C’est comme dire à un patient asthmatique qui a une respiration sifflante: «Je pourrais vous traiter maintenant et vous faire vous sentir mieux, mais à la place, je« vais attendre que vous vous aggraviez, puis je vous traiterai ».

Donc, malgré CIWA, je vais traiter mon patient grincheux pour sevrage alcoolique. Il se sentira mieux et sera probablement moins grincheux quand il sera réévalué cet après-midi. Dans mon prochain article, je parlerai d’alternatives à CIWA.

Jeffrey E. Keller, MD, FACEP, est un médecin urgentiste certifié avec 25 ans d’expérience avant de passer à plein temps à sa « vraie vocation « de la médecine correctionnelle. Il travaille désormais exclusivement dans les prisons et les prisons, et blogue sur la médecine correctionnelle sur JailMedicine.com.