A szemmozgásokat a III, IV és VI koponyaidegek által beidegzett izmok irányítják. Ebben a fejezetben ezen agyidegek teszteléséről lesz szó. Ezen idegek károsodásának leggyakoribb tünete a kettős látás. Az okulomotoros ideg további funkciója a pupilla irányítása, ezért ezt itt is tárgyalni fogjuk. A szemmozgásokat más rendszerek gondosan ellenőrzik. Ezek egy részét itt tárgyaljuk, míg másokat, például a vestibularis rendszert elsősorban más fejezetekben.

Cranialnerves III, IV, VI. Szemmozgás

Az okulomotoros funkció két kategóriába sorolható: (1) extraokuláris izomműködés és (2) belső szemizmok (a lencse és a pupilla irányítása). Az extraokuláris izmok közé tartoznak: a mediális, az alsó és a felső végbél, az alsó ferde és a levator palpebra izmok, mindezt az oculomotorus ideg beidegzi (III); a felső ferde izom, amelyet a trochleáris ideg beidegzett (IV); és az abducens ideg által beidegzett laterális rectus izom (VI). A belső szemizmok beidegződnek az autonóm rendszerek közé, ide tartoznak az írisz záróizom és a ciliáris izom (a III koponyaideg parasimpatikus összetevője innerválja), valamint a sugárirányú pupillodilatátor izmait (a felmenő nyaki szimpatikus rendszer innerválja, a gerinctől hosszan haladva) szegmensek T1 – T3).

Extraocularmuscle funkció

A szem izmait a szem stabilizálására és mozgatására tervezték. Minden szemizomnak nyugvó izomtónusa van, amelyet a szem helyzetének stabilizálására terveztek. A mozgások során bizonyos izmok növelik aktivitásukat, míg mások csökkentik. A szem mozgásai: addukció (a pupilla az orr felé irányul); elrablás (a pupilla oldalirányban irányul); magasság (a pupilla felfelé irányul); depresszió (a pupilla lefelé irányul); intorsion (a szem teteje az orr felé mozog); és kitágítás (a szem felső orrától távolodó aspektusa). A vízszintes szemmozgások meglehetősen egyszerűek. A laterális rectus fokozott aktivitása oldalirányba irányítja a pupillát, míg a medialis rectus fokozott aktivitása mediálisan. A szem mozgása a vízszintes sík felett vagy alatt azonban bonyolult, és legalábbis izompárok aktiválását igényli. Ennek oka az, hogy a pálya nem egyenesen irányul a fejben, és ezért nincs egyetlen olyan izom sem, amely a szemet egyenesen felfelé vagy lefelé irányítja anélkül, hogy egyidejűleg nem kívánt mozgások lépnének fel. Emiatt a szemmozgások tesztelési protokollja valamivel bonyolultabb, mint amire számítani lehetett.

A 4-1. ábra szemlélteti az extraokuláris izmok helyes szemhelyzetét viszonylagos elszigeteltségben. Amint az a 4-1. És a 4-2. Ábrán látható, a szemgolyó oldalirányú helyzetére van szükség az alsó és a felső végbél teszteléséhez, míg mediális helyzetre van szükség az alsó és felső ferde teszteléséhez. Az oldalsó tekintet helyzetében ugyanis a felső és az alsó rectus izmok egy vonalban vannak a földgömb tengelyével, “kiegyenesítik ezen izmok húzóerejét”, és lehetővé teszik számukra, hogy a szemet egyenesen felfelé vagy lefelé mozdítsák. Amikor a szem orrba (mediálisan) irányul, a ferde izmok igazodnak a földgömb tengelyéhez, és ezért a függőleges tekintet elsődleges izmai, amikor a szem adduktív. A függőleges tekintetet a semleges helyzetből (4-1. Ábra) a felső és az alsó ferde (upgaze esetén), valamint az alsó rectus és a felső ferde (downgaze esetében) egyidejű aktiválásával érjük el. Az extraokuláris izmok teszteléséhez nem szükséges, hogy a páciens egyenesen felfelé és lefelé nézzen. Ez azonban felfedheti a vertikális nystagmus (az agyszár vestibularis károsodásának jele) bizonyítékát, és meghatározhatja a középagy középpontjának integritását a függőleges tekintetnél (amely a megfelelő egyéni izomaktivitás ellenére is hibás lehet). A 4-3. Ábra szemlélteti a várható eredményeket a III, IV és VI koponyaidegek izolált funkcióvesztésével.

Mivel az összes szemizomban pihenőhang van, az egyik izom izolált gyengesége a szem eltérését eredményezi az összes megmaradt izom ellentétes hatása miatt. Ez általában kettős látást eredményez, amikor a személy megpróbál egyenesen előre nézni (bár néhány beteg figyelmen kívül hagyhatja az egyik szem bemenetét). A szenvedő személy gyakran módosítja a feje helyzetét, hogy megkönnyítse az izom egyensúlyhiánya által okozott kettős látást. A fejük által elfoglalt helyzet lehetővé teszi számukra, hogy “jó szemükkel” felálljanak az érintetthez. Ez gyakran sikeres a IV vagy VI koponyaideg elszigetelt károsodása esetén, a fej a 4-3. Ábrán látható helyzetet foglalja el. Ezen az ábrán a szaggatott vektor vonalak mutatják, hogy az izomhúzás mely irányai vesznek el.A folytonos vektor vonalak a fennmaradó extraokuláris izmok nyugalmi tónusát jelzik. Ne feledje, hogy a fej CN IV károsodás esetén megdől. Ez a klasszikus álláspont, amelyből az angol “cockeyed” kifejezés származik. A III koponyaideg érintettségében elegendő ptosis lehet a szem bezárásához (megakadályozva a diplopiát). Ha azonban a szem nyitva van, akkor általában túl sok az egyensúlyhiány ahhoz, hogy a fej pozícionálása legyőzze, és a betegek általában diplopiában szenvednek.

A közelmúltban jelentkező extraokuláris izomdefektusú személy általában kettős látásról panaszkodik (diplopia). ). Ez abból adódik, hogy a képeket nem sikerült egyesíteni mindkét szem makula régióiban (központi látás). Mivel a gyenge izom nem képes olyan helyzetbe hozni a szemet, amelyben az objektum a makulára fókuszálódik, a kép a retina periférikusabb részére esik. A személy az objektumot az új retina helyzetének megfelelő mezőben látja (vagyis mindig messzebb van a periféria felé a megkísérelt tekintet irányában). Továbbá, mivel a kép egy retina régióra esik, ahol kevesebb kúp van, kevésbé különbözik. A beteg összehasonlíthatja a rosszul beállított televíziókészülékeken látható “szellemképekkel”.

Néha nagyon nyilvánvaló, hogy melyik szem nem mozog eléggé, amikor a “6 tekintetpozíciót” hajtja végre. Ezenkívül a diplopia iránya nyomokat adhat a gyengeségről. Például a vízszintes diplopia (ahol a képek vízszintesen vannak elválasztva) a mediális és laterális recti problémáinak, míg a függőleges diplopia az egyik vagy több másik izom problémáinak. Ha a megfigyelés során nem nyilvánvaló, meg lehet határozni, hogy mely extraocularis izmok vagy izmok hibásak, ha meghatározzuk, melyik szem látja a rendellenes képet (vagyis a homályos képet, amely a periféria felé a legmesszebb van a szemmozgás irányában). Ezt úgy tehetjük meg, hogy egy átlátszó piros műanyag- vagy üvegdarabot helyezünk az egyik szem elé, és megkérdezzük a beteget (aki egy kis fényforrást, például tollfényt vagy fehér tárgyat figyel), melyik kép piros, belül vagy kívül, alsó vagy felső, attól függően, hogy a diplopia maximális-e a függőleges vagy az oldalirányú tekintet terén. A 4-4. Ábra egy mediális rectus diszfunkcióval rendelkező és laterális rectus diszfunkcióval rendelkező beteg eredményeit mutatja be. A rendellenes kép mindkét esetben oldalirányban elmozdul a tekintet terén és elmosódik (annak ellenére, hogy mindegyik esetben más-más szem van jelen). Alternatív megoldásként, ha nem áll rendelkezésre piros üveg, a fedőteszt segítségével meghatározhatja, hogy melyik szem érintett. Ebben az esetben meg kell kérnie a beteget, hogy azonosítsa, melyik kép tűnik el, amikor az egyik szemét eltakarja. Ismételten az a szem érintett, amely a képet leginkább a perifériára vetíti. A vörös üveg és a borító tesztek különösen hasznosak a minimális izomdiszfunkció meghatározása során, amelyek során gyakran nehéz meghatározni, hogy mely izmok vesznek részt az elsődleges izomteszt során végzett megfigyelés során.

A szemmozgás központi ellenőrzése

Ezen a ponton érdemes áttekinteni az okulomotoros rendszer központi útvonalainak anatómiáját. A 4-5. És a 4-6. Ábra vázlatosan felvázolja azokat a fő központi pályákat, amelyek fontosak az oldalirányú tekintet, a függőleges tekintet és a konvergencia konjugálásához. Ezen túlmenően a rendszerek különböző részeiben a destruktív elváltozások által okozott hiányosságokat ábrázolják.

A szemmozgás központi irányítása az alapvető funkciótípusokba osztható. Ezek közé tartozik az önkéntes, konjugált vízszintes tekintet (oldalról oldalra néz); önkéntes, konjugált függőleges tekintet (fel és le nézés); az objektumok simán követése; konvergencia; és a fej mozgásából fakadó szemmozgások. Ez utóbbi mozdulatok a szem stabilizálására szolgáló vestibularis reflexek részét képezik, és a vestibularis ideggel fognak megbeszélni. A vestibularis fejezetben a nystagmusról (a szem oda-vissza mozgása) is szó lesz.

A szem minden olyan mozgása, amelyet a központi idegrendszer produkál, konjugált (azaz mindkét szem ugyanabban az irányban haladva, hogy a szemek a célpontra koncentrálódjanak), kivéve a konvergenciát, amely a szemeket arra összpontosítja, hogy a tárgyak közelében helyezkedjenek el. Az egyik irányú önkéntes vízszintes tekintet a kontralaterális frontális szemmezőkkel kezdődik (a frontális lebeny premotoros kérgében található). Ennek a régiónak vannak olyan felső motoros neuronjai, amelyek az kontralaterális paramedian pontine retikuláris képződéshez (PPRF) vetülnek ki, amely az agyi szár laterális tekintetének szervező központja. A PPRF az ipsilaterális abducens magra vetül (szemrablást okozva ezen az oldalon). Vannak olyan szálak, amelyek az abducens magtól, amely a farokcsonkban helyezkedik el, a középagy kontralaterális oculomotoros magjáig terjednek. A vetítési útvonal a mediális longitudinális fasciculus (MLF). Ezután az okulomotoros mag aktiválja a medialis rectust, a szemet adduktív módon követi az elrabló szemet.Ezt a 4-9. Ábra szemlélteti sematikusan, a bal oldali önkéntes vízszintes tekintetnél.

A frontális szemmezők károsodása kezdetben megakadályozza az önkéntes tekintetet a sérült homloklebenytől. Ez azonban idővel javul. A PPRF károsodása megszünteti azt a képességet, hogy az elváltozás oldala felé nézzen. Az MLF károsodása furcsa megállapítást eredményez az “internuclearis oftalmoplegia” kapcsán, amelyben a beteg képes lesz elrabolni a szemet, de az adduktív szem nem követi. Ezenkívül nystagmus is lesz az elrabló szemben.

A függőleges tekintetnek (4-10. ábra) nincs egy központja az agykéregben. A kéreg diffúz degenerációja (például demenciával) csökkentheti a szem függőleges (különösen felfelé) mozgatásának képességét. függőleges tekintet középpontja (a középagyban – a rostralis interstitialis mag). Ennek a magnak a degenerációja (amely ritka körülmények között fordulhat elő, például progresszív szupranukleáris bénulás esetén) megszüntetheti a felfelé vagy lefelé nézés képességét. Ezenkívül vannak kapcsolatok a kettő között A középső agy hátsó részén fellépő nyomás – például tobozdaganat által – megszakíthatja ezeket a rostokat és megakadályozhatja az upgaze (Parinaud-szindróma) kialakulását. érc körkörös út, amely magában foglalja a vizuális asszociációs területeket (szükséges ahhoz, hogy rögzítsük a vizuális cél érdeklődését) és a kisagyat. A kisagykárosodás gyakran rángatózó, összehangolatlan szemmozgásokat eredményez. és (2) a parasimpatikus idegrostok (a CN III-ból származnak) innerválják a pupilla szűkítő (záróizom) izmokat, valamint a ciliáris készüléket a lencse elhelyezéséhez. A 4-7. És a 4-8. Ábra bemutatja ennek a két rendszernek az eredetét és lefolyását.

A normál éber állapotban a szimpatikusok és a parasimpatikák tónusosan aktívak. Közvetítik a reflexeket is, részben az érzelmességtől és a környezeti megvilágítástól függően. A sötétség növeli a szimpatikus hangnemet és pupillodilatációt eredményez. A megnövekedett fény megnövekedett parasimpatikus tónust és ezért pupillokonstrikciót eredményez (ez a látásközeli elhelyezést is kíséri). Alvás közben a szimpatikus tónus depressziós és a pupillák kicsik. Az ébrenlévő pupilla normál mérete átlagos környezeti megvilágítással 2–6 mm. Az életkor előrehaladtával a pupilla átlagos mérete csökken. Az egyének körülbelül 25% -ának aszimmetrikus pupillája van (anisocoria), az átmérőjük általában kevesebb, mint 0,5 mm. Ezt szem előtt kell tartani, amikor az aszimmetriát a betegségnek tulajdonítják, különösen akkor, ha a neurológiai diszfunkciónak nincsenek egyéb jelei.

Az ágy mellett a pupilla diszfunkciójának értékelésének első lépése a nyugalmi méret és forma megfigyelése. Egy kis pupilla szimpatikus diszfunkcióra utal; nagy pupilla, paraszimpatikus diszfunkció. Mindkét rendszer elvesztése esetén az egyik nem reagáló, 4–7 mm átmérőjű középpozíciójú pupillával marad, amelynek mérete egyénenként változik. Ez leggyakrabban azoknál a személyeknél tapasztalható, akiknél a középagy elpusztul (lásd a 17. fejezetet).

Pupillaryreflexek

Ezután értékelik a pupilla reflex szakaszának integritását. A parasimpatikus funkciót a páciens befogadásának tesztelésével teszteljük: először egy távoli tárgyat nézünk meg, amely hajlamos tágítani a pupillákat, majd gyorsan megnézünk egy közeli tárgyat, amelynek következtében a pupillák összehúzódnak. Ezenkívül a pupillák összehúzódnak, amikor a pácienst felkérik konvergálásra, ami legkönnyebben úgy érhető el, hogy az orrukat nézik. Vannak olyan ritka állapotok, amelyek károsítják a pretectalis régiót, és amelyek eltérő módon befolyásolják a konvergencia által okozott szűkületet, de nem a szállás által okozott szűkületet. Gyakoribb a fényreflex elvesztése a szállás megőrzésével és a konvergencia pupillokonstrikcióval (ezt Argyll-Robertson tanulónak hívták). Ennek oka lehet a perifériás vegetatív idegrendszer elváltozásai vagy a középagy pretectalis régióinak elváltozásai. Változó mennyiségű szimpatikus részvétel általában jelen van, így a pupilla nyugalmi állapotban kicsi marad. Bár ez korábban a harmadlagos szifiliszhez társult, az Argyll-Robertson tanuló leggyakrabban a diabetes mellitus autonóm neuropathiájához kapcsolódik.

A fényreflexet először az egyik szem, majd a Egyéb. Mind a közvetlen reakciót (a megvilágított szem szűkületét), mind a konszenzusos reakciót (az ellentétes szem szűkületét) meg kell figyelni. A közvetlen és a konszenzusos válaszok intenzitása azonos, mivel mindkét retinából egyenlő kétoldalú bemenet érkezik a pretektális régióba és az Edinger-Westphal sejtmagokba (lásd 4-7. Ábra).

A pupillodilatáció, amelyet a szoba sötétítésével vagy egyszerűen a szem árnyékolásával lehet tesztelni, a szimpatikus idegrendszer aktiválódása miatt következik be, ehhez kapcsolódó paraszimpatikus gátlással. A hirtelen ártalmas inger, például egy csipet (különösen a nyakon vagy a mellkas felső részén), aktív bilaterális pupillodilatációt okoz. Ezt cilio-spinalis reflexnek nevezik, és főleg az érzékelő idegrostok integritásától függ a területtől, a felső mellkasi szimpatikus motoros idegsejtektől (T1-T3 oldalsó szarv) és a felmenő nyaki szimpatikus lánctól (lásd 4-8. Ábra). A leszálló szimpatikus utak megszakadása az agytörzsben gyakran nincs hatással a reflexre. Ezért, ha a páciensnek beszűkült pupillája feltehetően másodlagos a szimpatikus tónus elvesztése miatt, a ciliospinalis reflex hiánya perifériás szimpatikus denervációra utal, vagy ha más neurológiai jelek vannak, akkor a felső mellkasi gerincvelő károsodására. A reflex jelenléte a depressziós pihenő szimpatikus hangzás ellenére a leszálló központi szimpatikus utak károsodására utal.

A Horner-szindróma a szimpatikus rendszer elváltozásai által okozott jelek konstellációja. a denerváció oldalán a felső szemhéj kissé ptotikus lesz, az alsó fedél pedig kissé megemelkedik Muller izmainak (az simító izmok, amelyek az éberség során kis mennyiségű fedélnyitó hangot okoznak) denervációja miatt. A vazodilatáció átmenetileg látható az ipsilaterális arc felett, és az arc kipirult és meleg lehet. Ezeket a rendellenességeket a pupillokonstrikció mellett a perifériás nyaki szimpatikus rendszer károsodásával együtt észlelik.

A cervicocranialis szimpatikus útvonal utolsó neuronja a felső nyaki ganglionban keletkezik, és axonjait a belső és külső carotis artériákat körülvevő plexusokként a fejbe küldi. Az artériás carotis belső plexusát érintő elváltozások (mint a középfül régióban) miózist (kis pupilla) és ptosist, valamint izzadásvesztést okoznak csak a homlok régiójában – az arc területén, amelyet a belső carotis rendszer lát el. A felső nyaki ganglion elváltozásai ugyanezeket a problémákat okozzák, azzal a különbséggel, hogy az izzadás elvesztése az arc teljes oldalán jelentkezik. A külső carotis plexus pusztulása izzadságvesztést okoz az arc felett, megkímélve a homlokát, pupilla vagy szemhéj elváltozás nélkül. A nyaki szimpatikus lánc alsó részének elváltozásai (pl. Pajzsmirigyrák) Horner-szindrómát okoznak az arc és a nyak izzadásának elvesztésével, és ha az elváltozás a mellkas kimeneténél van (például a a tüdő), az izzadás elvesztése a felső végtagig terjed.Az agytörzs és a nyaki gerincvelő szimpatikus utakra ereszkedő elváltozásai Horner-szindrómát okoznak a test egész oldalán izzadáscsökkenéssel. A gerincvelő T1-T3 alatti elváltozásai izzadásvesztést okoznak az elváltozás szintje alatt, de nincs Horner-szindróma. Az izzadási hibák vizsgálata ezért nagyon hasznos lehet az elváltozás lokalizálásában. A teszt egyszerű, de rendetlen módja az izzadás a páciens felmelegedését jelenti, és keményítő és jód alkalmazásával figyeli az izzadás aszimmetrikus csökkenését. A vizsgálandó részeket jódkészítménnyel (pl. homlok, arc, nyak, kéz és láb) festik, majd amikor megszáradnak, a területeket keményítővel leporolják. Amikor a beteg izzad, miután takarókkal melegítette fel (hasznos a tesztelt területek műanyaggal történő bevonása), a jód belefut a keményítőbe és megfeketíti. Az aszimmetriákat viszonylag könnyű megfigyelni.

Amblyopia

A szemmozgások e vitájának befejezése előtt célszerű lenne néhány szót mondani az „amblyopia” -ról (szó szerint: „homályos szem”). Ez egy olyan állapot, amelyben az egyik szem nyilvánvalóan eltávolodik a céltól ( egyesek “vándorszemnek” nevezték) .Azonban a pati ent nincs tudatában ennek, és nem látja a kettősséget.

Ez a gyermekeknél a legsúlyosabb, és két okból áll. Először súlyos izomgyengeség vagy hegesedés miatt fordulhat elő. Ebben az esetben a gyermek nem tudja a két szemet ugyanazon a célponton rögzíteni. A másik ok a rossz látás (általában az egyik szem). Azért, hogy nincs kettős látás, az az, hogy az agy “kikapcsolja” a rossz szem bemenetét. Ennek oka olyan rossz a kisgyermekeknél, hogy késő gyermekkoráig a funkcionálisan “kikapcsolt” szinapszisok a vizuális kéreg szintjén valójában elveszítik kapcsolatukat az idegsejtekkel. Ezeket a szinapszisokat az ép szem rostjainak szinapszisai váltják fel, és a beteg végleg megvakul ebben a szemben. A szem “kikapcsolása” egy folyamatos hónapra minden életévben (vagyis 5 egyenes hónapra egy 5 éves korban) elegendő ahhoz, hogy állandó vakságot okozzon. Ez serdülőkorban vagy felnőttkorban nem történik meg, mert a szinapszisok stabilizálódtak. Érdekes módon a pupilla fényreflexe nincs hatással, mivel a retinától a pretectumig terjedő vetületek sértetlenek.

A kezelés arra kényszeríti a beteget, hogy a nap legalább egy részében használja a szemet (miközben a lehető legtöbb vizuális korrekciót biztosítja az érintett szem számára). Ezt gyakran a “jó szem” foltozásával végzik az iskolai időben (kontrolláltabb környezetben).

Kérdések

Határozza meg a következő kifejezéseket:

strabismus , elrablás, addukció, emelkedés, depresszió, konvergencia, szállás, diplopia, miosis, mydriasis, myopia, hyperopia, konjugátum, konszenzuális, extraokuláris, amblyopia, ptosis, anisocorea.

4-1. Melyik izom lenne aktív a jobb és a bal szemben, amikor felfelé és jobbra néz?

4-2. Melyik izom lenne aktív a jobb és a bal szemben, amikor lefelé és balra néz?

4-3. Milyen helyzetbe kerül a páciens feje (a diplopia megelőzése érdekében), ha a jobb trochleáris idege megsérül?

4-4. Ha a páciensnek kettős látása van, melyik helyzetben választja el a képeket a legtávolabbi?

4-5. Mi a horizontális diplopia (ahol a képek egymás mellett vannak) jelentősége, szemben a függőleges diplopia?

4-6. Melyik A szem (a normálisan mozgó vagy a gyenge) látni fogja azt a képet, amely a legtávolabb van elmozdítva a látóközponttól?

4-7. Hol van az oldalsó tekintetet irányító kérgi központ? Hol van az agy szárának oldalirányú tekintete?

4-8. Van-e függőleges tekintetközpont az agykéregben? Van-e egy agytörzs függőleges tekintetközpont?

4-9. Melyek a ptosis lehetséges okai?