Orvosi szempontból Dr. C.H. Weaver M.D. frissítve: 2020/2020.

A III. Stádiumú melanoma bármilyen vastagságú rákot tartalmaz, amely átterjedt a regionális nyirokcsomókra. A III. Stádiumú melanoma optimális kezelése a rák műtéti eltávolításából áll, amelyet szisztémás adjuváns kezelés követ a rák kiújulásának kockázatának csökkentése és a túlélés meghosszabbítása érdekében.

A III. Stádiumú melanoma műtéti kezelése

Standard műtéti kezelés a III. stádiumú melanómában szenvedő betegeknél az elsődleges rák eltávolítása a szomszédos bőr legfeljebb 2 centiméteres peremével, az elsődleges daganat vastagságától függően, és az összes regionális nyirokcsomó eltávolítása. A III. Stádiumú melanómában szenvedő betegek eredményei elsősorban a nyirokcsomó áttétek mértékéhez kapcsolódnak.

A nyiroktérképezést és az őrszem nyirokcsomó biopsziát (SLNB) használják a melanoma sejtek jelenlétének felmérésére a regionális nyirokcsomókban annak érdekében, hogy segít meghatározni, mely betegeknél lehet regionális nyirokcsomó-disszekció (LND) és szisztémás adjuváns kezelés szükséges. Metasztatikus melanoma kimutatása esetén a teljes nyirokcsomó-boncolás (CLND) elvégezhető egy második eljárás során. A betegek úgy tekinthetők CLND-re, ha az őrszemcsomó (k) mikroszkóposan vagy makroszkóposan pozitívak. (1-5)

A III. Stádiumú melanoma szisztémás adjuváns kezelése

A szisztémás terápia bármely a szervezet rákos sejtjeinek megsemmisítésére irányuló kezelés. Sok, a III. Stádiumú melanómában szenvedő betegnek nagy a kockázata a betegség kiújulásának, mert a mikrometasztázisnak nevezett, kimutathatatlan rákos sejtek már elszakadtak az elsődleges ráktól, és a nyirok- és vérrendszeren keresztül a test más helyeire utaztak. A műtét utáni szisztémás rákkezelés “adjuváns” terápiának nevezik. (6,7,8)

A III. Stádiumú melanoma adjuváns kezelése újabb precíziós rákellenes gyógyszerekkel és immunterápiás gyógyszerekkel az ellátás standard. mert késleltetik a rák kiújulásának idejét és meghosszabbítják a túlélést.

Szisztémás adjuváns terápia a III. stádiumú melanomában

Precíziós rákellenes gyógyszerek

A genetikai célú precíziós rákos gyógyszerek a rák felépítése és az immunonkológia (olyan gyógyszerek, amelyek az immunrendszert használják a rák elleni küzdelemhez) javítja a melanomában szenvedő betegek kimenetelét a hagyományos kemoterápiával összehasonlítva. Ezeket a terápiákat úgy tervezték, hogy a rákos sejteket célozzák meg, miközben minimalizálják a normális, egészséges sejtek károsodását . A páciens rákjának egyedi biomarkerekkel végzett genetikai vizsgálata azonosíthatja a genetikai szintű különbségeket, és meghatározhatja, hogy melyik precíziós gyógyszer a legjobb.

A jelenlegi NCCN irányelv szerint a IIIA, IIIB, IIIC stádiumú betegek A D melanomát (őrszemcsomó pozitív) “Checkpoint Inhibitor” -val vagy Tafinlar / Mekinstfor kombinációval kell kezelni BRAFV600-aktiváló mutációval rendelkező betegeknél.

III. Stádiumú mikroszkopikus szatellit vagy átmenő betegségben szenvedő betegeknél , a szisztémás terápia akkor fontolóra vehető, ha nincs műtét utáni betegségre utaló bizonyíték, vagy a teljes reszekciónál kevesebb. A teljes terápiánál kisebb mértékű helyi terápiás lehetőségek közé tartozik a talimogén-laherparepvec (T-VEC), a Bacille Calmette-Guérin (BCG), az interferon vagy az interleukin-2, a helyi imikimod a felszíni bőrelváltozásokra és a sugárterápia megfontolása, ha korábban nem használták. A regionális terápiás lehetőségek közé tartozik az izolált végtag perfúzióval vagy az izolált végtag infúzióval juttatott melfalán.

BRAF & MEK kináz inhibitorok

A BRAF és MEK gének ismert, hogy szerepet játszanak a sejtek növekedésében, és e gének mutációi a rák több típusában gyakoriak. Az összes melanoma kb. Fele specifikus BRAF-mutációt hordoz, V600E néven. Ez a mutáció a BRAF kináz rendellenes változatát hozza létre, amely stimulálja a rák növekedését. Egyes melanomák egy másik mutációt hordoznak, V600K néven. A BRAF és a MEK inhibitorok blokkolják a V600E, illetve a V600K mutációk aktivitását. (8-12)

BRAF inhibitorok

• Zelboraf® (vemurafenib) BRAF V600E kináz inhibitor
• Tafinlar® (dabrafenib) BRAF V600E kináz inhibitor
• Braftovi® ** (** enorafenib) BRAF inhibitor

MEK inhibitorok

• Mekinist® (trametinib) MEK V600 kináz inhibitor
• Cotellic® (kobimetinib) MEK V600 kináz inhibitor
• Mektovi® (binimetinib) MEK inhibitor

Kombinált terápia

A BRAF és a MEK inhibitor kombinációja csökkenti a betegségekkel szembeni rezisztencia kialakulását, amely csak a BRAF gátlással kezelt betegeknél fordul elő. A Taflinar és a Mekinist kombinációja szignifikánsan javítja a túlélést az egyedüli Taflinar szerrel végzett kezeléshez képest, összehasonlítva az adjuváns terápia hiányával.A kombináció 53% -kal csökkentette a betegség kiújulásának vagy halálozásának kockázatát, és a 3 éves teljes túlélési arány 86% volt a kombinációs terápiás csoportban, szemben a 77% -kal. Összességében a relapszusmentes túlélés 4 éves aránya 54% volt, szemben a placebóval kezelt 38% -kal. (12)

Immun-Onkológia

A melanoma immunterápiás kezelése szintén standard kezeléssé vált. Az immunrendszer sejtek, szövetek és biológiai anyagok hálózata, amely megvédi a testet a vírusoktól, baktériumoktól és ráktól. Az immunrendszer felismeri a rákos sejteket, mint idegeneket, és akár egy pontig megszüntetheti őket, vagy kordában tarthatja őket. A rákos sejtek azonban nagyon jól megtalálják az immunpusztulás elkerülésének módjait, ezért az immunterápia célja, hogy az immunrendszer közvetlen aktiválásával vagy a rák elnyomásának mechanizmusainak gátlásával segítse az immunrendszert a rákos sejtek kiküszöbölésében. (6,7 )

PD-1 „Checkpoint Inhibitorok”: A PD-1 egy olyan fehérje, amely gátolja az immunválasz bizonyos típusait, lehetővé téve a rákos sejtek számára, hogy elkerüljék az immunsejtek támadását. Opdivo (nivolumab) és Keytuda (pembrolizumab) ellenőrzőpont-gátlók, amelyek blokkolják a PD-1 útvonalat, és javíthatják az immunrendszer rák elleni képességét. A Keytruda és az Opdivo egyaránt engedélyezett melanoma adjuváns terápiájaként, mivel javítják a túlélést. Az Opdivo is kimutatták, hogy jobb a Yervoy-nál a IIIb / c stádiumú melanoma kezelése a teljes műtéti reszekciót követően. (6,7)

A Yervoy® (ipilimumab) egy monoklonális antitest, amely a TLA felszínén található CTLA4-et célozza meg. gátolják az immunválaszokat Ezt a molekulát megcélozva Yervoy fokozza az immunrendszer válaszát a tumorsejtekkel szemben. Kimutatták, hogy a Yervoy javítja a túlélést a III. Stádiumú melanómás betegeknél, akiknek a teljes műtéti reszekciót követően nagy a kiújulás veszélye. (7) A Yervoy szintén bizonyítottan jobb, mint a III. Stádiumú betegség interferon-kezelése. (17)

Intralesionális terápia

Az Imlygic® (talimogén laherparepvec), az FDA által jóváhagyott onkolitikus vírusok első terápiája a bőr és a nyirokcsomók műtéttel nem eltávolítható melanóma-helyeinek kezelésére engedélyezett. Az Imlygic injekció sorozat formájában kerül beadásra közvetlenül a melanómába 6 hónap alatt.

Az Imlygic egy genetikailag módosított élő onkolitikus herpeszvírus terápia. Amikor az Imlygic-et a rák helyére injektálják, a módosított herpeszvírus szaporodik a rákos sejtekben, és a rákos sejtek megrepedését és elhalását okozza. Az Imlygic elősegítheti a tumor zsugorodását, kiválthatja a szisztémás immunválaszt és meghosszabbíthatja a túlélést néhány előrehaladott melanómában szenvedő betegnél. Miután a tumoron belül lokálisan hat, immunreakciót kíván elérni a szervezet más részein található rákos sejtekkel szemben.

Az előzetes eredmények azt mutatták, hogy az injektált daganatok 64 százaléka felére csökkent. A vakcina visszaszorította a közvetlenül beadott és a nem beadott daganatokat – jelezve, hogy a vakcina az immunrendszert váltotta ki a távoli daganatok elleni küzdelemben. (15)

Stratégiák a kezelés javítására

A melanoma kezelésében elért eredményeket a betegek klinikai vizsgálatokban való részvétele eredményezte. Jelenleg az aktív kutatás több területe is a melanoma kezelésének javítását célozza.

Precíziós rákellenes gyógyszerek & Immunterápia: Ugyanolyan ígéretes, mint az új gyógyszerek általában leállnak-e valamikor, mert a melanoma sejtek találnak egy másik utat, amely lehetővé teszi számukra, hogy újból növekedni tudjanak. Számos rákos megbetegedésben a kombinált terápia javítja a túlélést és gyógyulásokhoz vezet, összehasonlítva az egyszeri szeres kezeléssel. Az új precíziós rákellenes gyógyszerek és immunterápiák fejlesztése mellett a kutatók két vagy több gyógyszer különféle kombinációit tesztelik bátorító eredménnyel.

BRAF & MEK *: * A egy új BRAF inhibitor Braftovi (encorafenib) és egy MEK Mektovi (binimetinib) kombinációja jelentősen késleltette a rák kiújulását, összehasonlítva a kizárólag Zelboraf (vemurafenib) kezeléssel. A Zelboraf volt az első BRAF-gátló, amelyet előrehaladott melanoma kezelésére engedélyeztek, és áttörést jelentett azáltal, hogy jelentősen javította a túlélést a kemoterápiával összehasonlítva, és ez utóbbit váltotta fel kezelési lehetőségként. (16) melanoma kezelésére engedélyezett. A melanoma oltások egyes betegeknél gyakran drámai válaszokat produkálnak, de a hatások korántsem következetesek.