Kivonat

Bevezetés

A szívkoszorúér bypass graft (CABG) műtét jól elfogadott kezelés súlyos anginában szenvedő betegeknél 1970-es évek.1 Az anginás tünetek enyhítése továbbra is a CABG fő célja, hogy jobb életminőséget érjen el, valamint növelje a várható élettartamot (LE). Ma már többféle oltási technikát alkalmaznak, de kezdetben csak vénás vezetékeket alkalmaztak. Bár manapság az artériás oltványokat részesítik előnyben, 2 vénás oltványt továbbra is széles körben alkalmaznak.3 Mivel a vénagraft atherosclerosis agresszívebbnek bizonyult, mint a natív érbetegség (VD), 4,5, nagyon fontos ezt hosszú távon értékelni. kifejezés. Ezenkívül bebizonyosodott, hogy a betegek bizonyos alcsoportjainak LE-je jobb lehet. 7,8 Emiatt frissítettük az első 1041 egymást követő beteg 30 éves eredményét, akik 1971 és 1980 között vénás CABG-n estek át. periódus szinte az egész poszt-procedurális életciklust magában foglalja, képesek voltunk kiszámolni a betegek alcsoportjainak pontos LE-jét és megvizsgálni az érelmeszesedés előfordulását a vénagraftokban.

Módszerek

Betegpopuláció

A kiindulási jellemzőket és a korábbi, 20 évig tartó nyomon követési jelentéseket korábban részletesen leírták.9–11 Összefoglalva: mind a 1041 egymást követő, súlyos ischaemiában szenvedő, 1971 és 1980 közötti beteg, akiknél először izolált vénás CABG proc A Rotterdami Erasmus Orvosi Központ időtartama bekerült ebbe a tanulmányba. Nem használtak emlő artéria belső oltványokat. Valamennyi beteg műtét előtti kasztráláson ment keresztül. Az alapszintű klinikai változókat, a műtét előtti katéterezésre vonatkozó adatokat és a peri-procedurális adatokat összegyűjtötték, ha rendelkezésre állnak és tárolják, először egy HP-85 mikrokomputeren, később pedig egy fő keret PDP számítógépen. Az első adatbázis-program a BASIC nyelven készült.

A műtét indikációja anginán alapult, stabil vagy instabil, refrakter és maximális farmakológiai kezelésre akkoriban (főként nitrátok és béta-blokkolók kombinációja; kalcium). antagonisták még nem álltak rendelkezésre) és a katéterezés során kapott eredmények. Mind a választható, mind a sürgős műtéti eljárásokat beletették. Kizárták azokat a betegeket, akiknek további műtétre volt szükségük, például szeleppótlás vagy aneurysmectomia. A tanulmány megfelel a Helsinki Nyilatkozatnak.

Utánkövetés

A nyomon követési státuszt a kórházi nyilvántartások, valamint a háziorvosok és a polgári nyilvántartások áttekintésével szerezték meg 2007 szeptemberében valamennyi beteg esetében akik az előző, 1997-es nyomon követéskor életben voltak. Az adatokat a halálról és az ismételt koszorúér-revaszkularizációs eljárásokról gyűjtötték.Ha szükséges, a betegeket telefonon keresték meg. A nyomon követés 98% -ban teljes volt. 18, külföldre költözött beteg túlélési állapotát nem sikerült lekérni, és az utolsó rendelkezésre álló nyomonkövetési adatokat használták fel.

Statisztikai elemzés

A Kaplan alkalmazásával kumulatív túlélési elemzéseket készítettünk. –Meier-módszer. A betegek alcsoportjai közül a Mantel és a Haenszel log-rank tesztet alkalmazták a túlélési görbék összehasonlítására. A referenciapopuláció várható túlélését az életkor- és nemspecifikus halálozási adatok felhasználásával számoltuk ki Hollandiából 1975-ben (www.cbs.nl), és összehasonlítottuk a betegek CABG utáni túlélésével. Mivel vizsgálati populációnk átlagéletkora 53 év volt, 88% -a férfi, a halálozási kockázatokat ennek megfelelően súlyozták. A Cox arányos veszélyek modelljét alkalmazták a független kockázati tényezők azonosítására 30 éves mortalitás esetén. Az előre kiválasztott kiindulási jellemzők az életkor, a nem, a cukorbetegség, a magas vérnyomás, a dyslipidaemia, a jelenlegi dohányzás, a VD mértéke és a bal kamrai ejekciós frakció (LVEF) károsodása (< 0,55). Annak megvizsgálására, hogy az „újbóli beavatkozás” vagy az újbóli beavatkozás szükségessége megváltoztatta-e bármely szívkoszorúér beteg LE-jét életében, a Cox modellben időbeli függő kovariábilisként megismételt revaszkularizációt adtunk. A veszélyek arányosságát grafikusan teszteltük a log – log túlélési görbék vizuális vizsgálata alapján, és egy formális arányossági tesztet hajtottunk végre a modell egyes változóinak Schoenfeld-maradványai alapján. A Cox regressziós elemzések nem mutattak statisztikailag szignifikáns kölcsönhatást az idővel. Kiszámítottuk a regressziós együtthatók lineáris zsugorodási tényezőjét bootstrapeléssel. A regressziós modellezés egyik fő problémája, hogy a regressziós együtthatókat túlbecsülik prediktív célokból. Kiszámítottuk a regressziós együtthatók lineáris zsugorodási tényezőjét bootstrapeléssel, beleértve a konfidencia intervallumokat. A bootstrap minták teljesítményének és az eredeti mintának a különbsége a látszólagos teljesítmény (téves kalibrálás) optimizmusának becslése. Ezt a különbséget átlagoljuk az optimizmus stabil becsléséhez. A „zsugorodási” együtthatókat a standard együtthatók és a zsugorodási tényező szorzata alapján számítottuk ki, amely 0 és 1 közötti értékeket vehet fel. A modell prognosztikai képességét, azaz a túlélők és az elhunytak megkülönböztetésének képességét a c-statisztika. A c-statisztika kvantitatív összefoglalást nyújt a prediktív modell megkülönböztető képességéről. A 0,5 érték azt jelzi, hogy a modell nem rendelkezik diszkriminációs képességgel, az 1,0 pedig tökéletes diszkriminációt jelent. A c-index a cenzúrázott adatok c-statisztikájának általánosított formája, 12 amely kifejezetten cenzorálási információkat tartalmaz, ésszerű és megbízható.13 A kalibrálás arra utal, hogy a modell egyetért-e a megfigyelt valószínűségekkel, és a Hosmer – Lemeshow statisztikával értékelték-e. . Ezeket a statisztikai elemzéseket az S-plus szoftverrel (MathSoft, Inc., Seattle WA, 2000-es verzió) végeztük.

A többváltozós modellben többszörös imputációt alkalmaztunk annak a 167 betegnek a kezelésére, akiknél hiányzott az LVEF . Ismert, hogy a többféle imputációs módszer jobb, mint a teljes esetanalízis. 14 Az összes teszt esetében szignifikánsnak tekintették a P-értéket < 0,05 (kétoldalas).

Várható élettartam

Miután a CABG-t kiszámították a Kaplan – Meier görbe alatti területből.15 A pontos LE kiszámításához a görbéket 30 év után meghosszabbították az életkor- és nemspecifikus halálozási adatok felhasználásával. a holland referenciapopuláció, feltételezve, hogy annak a néhány CABG-betegnek, aki túlélte a 30 évet, hasonló további LE-je lenne, mint korának és nemének megfelelő társaiknál. A betegek alcsoportjai közül a várható élettartam összehasonlítására Mantel és Haenszel log-rank tesztet használtak.

Eredmények

Túlélés

Az első műtét átlagos életkora 53 év volt (± 8 év) és 88% férfi volt (1. táblázat). Az egyszeri VD a betegek 19% -ában volt jelen, az LVEF pedig 27% -ban károsodott. A cukorbetegség a betegek 9% -ánál, dyslipidaemia 22% -nál, magas vérnyomás 22% -nál, a jelenlegi dohányzás pedig 53% -nál volt jelen. A medián követési idő 29 év volt (26–36 év). Követéskor 196 beteg élt még, közülük 10 beteg (1%) érte el a 90 éves kort. A kumulatív túlélési arány 10, 20 és 30 év alatt 77%, 40% és 17% volt (1. ábra). A halálozási arány az első évben 3,2% volt (beleértve a perioperatív halálozás 1,2% -át), amely a harmadik évben 0,9% -ra csökkent. Ezt követően a halálozás évi 4% -ra nőtt a 15. évig. 15 és 20 év között az éves halálozás 3,5% -ra csökkent, majd 20 év után további 2,5% -os csökkenés következett be. 10 és 25 éves követés között a CABG utáni túlélés 10–15% -kal alacsonyabb volt, mint a normális populációban (életkor és nem szerint).25 év után a CABG utáni túlélés konvergált a normális populációéval.

Újbóli beavatkozás

Összességében 623 koszorúér-újbóli beavatkozás 1041 beteg közül 373-ban (36%) végeztek. Ismételt CABG-t 309 betegnél, angioplasztikát 148 betegnél, 64-ben pedig újbóli CABG-t és angioplasztikát végeztek. Legalább három újbóli beavatkozásra volt szükség 35 betegnél, négy újbóli beavatkozásra volt szükség 15 betegnél, és öt újbóli beavatkozásra volt szükség 12 betegnél. Az indexműveletet követő első 3 évben csak az újbóli CABG-t hajtották végre, míg az angioplasztika még nem volt elérhető. A 8. évig az újbóli beavatkozások előfordulási gyakorisága (a veszélyeztetett betegek számához igazítva) 1,8% volt (2. ábra). 8 és 13 év között az újbóli beavatkozási arány több mint kétszeresére, évi 4,2% -ra nőtt. Ezt követően a 20. évig az újbóli intervenciós ráta évente 3% -ra csökkent. 20 év után az újbóli beavatkozási eljárások ritkává váltak és állandóak, 1% -on maradtak. A haláltól való mentesség és az újbóli beavatkozás aránya 10, 20 és 30 évnél 60, 20, illetve 6% volt.

Többváltozós elemzés

A halálozás legfontosabb független előrejelzői a három-VD és a csökkent LVEF voltak (HR 1,8; 95% CI 1,6–2,1) (2. táblázat). A többi független prediktor az idős kor (HR 1,04; 95% CI 1,03–1,05), két VD (HR 1,4; 95% CI 1,2–1,6) és a bal fő betegség (HR 1,6 95% CI 1,4–1,8), míg nem volt. Az ismételt revaszkularizáció, amely a modellben időfüggő kovariábilis tényezőként kényszerült, nem jósolta az alacsonyabb mortalitást. A c-statisztika 0,76 volt, ami a modell ésszerű illeszkedését jelenti. A Cox arányos veszélyek regressziós modell stabilitásának teszteléséhez bootstrap vizsgálatot (500 replikáció) hajtottunk végre az eredeti modellben tesztelt változók felhasználásával. A bootstrap modellben a szignifikáns változók az eredeti elemzés során kiválasztottak voltak.

Túlélés alcsoportokban

A túlélési arány a férfiak és a nők között idővel hasonló volt (3. táblázat). A két-VD-ben szenvedő betegeknél egyértelmű túlélési hasznot figyeltek meg a három-VD-s betegeknél (előny: 11 év 10 év utánkövetés után és 17 év 20 év után). Egyértelmű túlélési előny mutatkozott azok számára, akiknek normális LVEF-je volt, és majdnem 50% -uk maradt életben 20 éven keresztül, szemben a csökkent LVEF-esek 20% -ával.

Várható élettartam

Megbeszélés

Ez a jelentés a leghosszabb és legteljesebb követést jelenti. A CABG műtétet követő szinte teljes életciklusát felöleli az első CABG-n átesett betegek. A fő megállapítás az, hogy bár a CABG után a mortalitás magasabb, mint a normál populációban az index működését követő első 15 évben, a túlélési arányok ezt követően lassabban csökkentek a CABG csoportban, és végül konvergáltak a normális populációhoz. Vagy más szóval, a betegek körülbelül felénél a CABG olyan prognózist nyújt a betegeknek, amely megegyezik a normális populációval. Ez különösen azok számára ad eredményt, akiknek normál bal kamrai funkciója van, és hármas VD nélkül.

Abban az egyedülálló helyzetben voltunk, hogy szinte feltételezések nélkül pontosan kiszámoltuk az LE-t. Összességében LE a vénás CABG után 18 év volt. Megfigyeltük, hogy a normális bal kamrai funkcióval rendelkező betegeknél a LE 5,4 év (19,3 vs. 13,9 év) jobb nyereséget ért el a bal kamrai funkció károsodásával összehasonlítva. A VD mértéke szintén nagy hatással volt a prognózisra. A hármas VD-ben szenvedő betegeknél 3,3 évvel rövidebb volt a LE (15,5 vs. 18,8 év), mint a két-VD-s betegeknél. Talán nem várható, de a bal fő betegség nem befolyásolta a túlélést. Ezek a megfigyelések azt mutatják, hogy az LE becsléseit és a randomizált klinikai vizsgálatok költséghatékonysági elemzéseit körültekintően kell értelmezni, mindaddig, amíg hiányoznak az igaz hosszú távú adatok. Ezért a randomizált vizsgálatok valódi, hosszú távú nyomon követési tanulmányait gyakrabban kell elvégezni.

Egy hipotézis szerint az ismételt revaszkularizáció megváltoztathatta a LE-t. Az ismételt beavatkozást időfüggő változóként vezettük be a többváltozós modellbe, és kiderült, hogy korántsem szignifikáns. Így egy ismételt beavatkozás enyhíti a tüneteket, de nem tudtuk bizonyítani, hogy ez pozitív vagy negatív módon befolyásolta az LE-t. Bár véletlenszerű vizsgálatok nem ismertek, nagy regiszterek azt mutatták, hogy az artériás graftok jelentősen javítják a túlélést, különösen, ha a beavatkozás idején IMA-t építettek a LAD-hoz. még mindig széles körben használják artériás graftokkal kombinálva. A saphena vénás oltványok, a kizárólag vizsgálatunkban használt vezetékek védettek voltak az első 7 évben. Ezt követően a mortalitás, valamint az ismételt beavatkozások jelentősen megnőttek az átjárhatóság fokozatos elvesztése miatt. Egy korábbi tanulmányban beszámoltunk arról, hogy az ismételt revaszkularizációk 80% -a az új vénás bypass graft meghibásodásából származott.16 Ezenkívül a koszorúér-betegség progressziója natív erekben, különösen a vénagraftoktól disztálisan, tovább növelheti a mortalitást és a morbiditást. 6

Korlátozások

Vizsgálatunknak egyértelmű korlátai vannak, mivel a koszorúér-betegség kezelése megváltozott, és a mai populációk kockázati profilja is eltérő. Bár vizsgálati populációnk egymást követő betegsorozat volt, nagyon szelektív volt. Az átlagéletkor 10 évvel fiatalabb volt, mint ma, és a 70 év feletti betegek nem estek át műtéten. Ezenkívül a várólisták nagyon hosszúak voltak, és ami még fontosabb: az aszpirint, a béta-blokkolókat, a lipidkezelést és az életmódbeli változásokat most rutinszerűen hajtják végre, ami akkor még nem volt így. Ezenkívül orvosi iszkémiás kezelések, például kalcium-antagonisták, akkor még nem álltak rendelkezésre.

Megváltoztatták az operációs technikákat. A belső emlőartéria-oltványokat a lehető leggyakrabban használják, és ez a vezeték hosszabb ideig szabadalmaztatható, mint a vénagraftok, később kevesebb ismételt koszorúér-beavatkozással. Továbbá, a jelenlegi ismeretekkel ellentétben, csak néhány kockázati tényező volt ismert, amely befolyásolta a túlélést az 1970-es években, és csak ezeket gyűjtötték össze. Továbbá, a sztentek, különösen a gyógyszer eluáló sztentek bevezetése óta a PCI sok indikáció esetén felváltotta a CABG-t, és csak a komplex koszorúér-VD-ben szenvedő betegek maradnak CABG-jelöltek.

Következtetés

Ez a 30 az éves nyomonkövetési vizsgálat a CABG műtétet követő szinte teljes életciklust tartalmazza. Az átlagos medián LE 17,6 év volt. Mivel a betegek többségének (94%) ismételt beavatkozásra volt szüksége, arra a következtetésre jutottunk, hogy a klasszikus vénás bypass technika egy progresszív betegség hasznos, de palliatív kezelése.

Érdekkonfliktus: nincs bejelentve.