A nyombélfekély perforációja a mi világunk részén gyakori műtéti sürgősség. Az összesített halálozási arány 1,3 és 20% között változik a különböző sorozatokban, és a legújabb tanulmányok szerint 10% körüli. Az olyan tényezőket, mint az életkor előrehaladása, az egyidejűleg bekövetkező betegség, a preoperatív sokk, a perforáció nagysága, a megjelenés és a műtét késedelme, különböző szerzők úgy határozták meg, hogy az ilyen helyzetben a mortalitás kockázati tényezői. Bár a perforáció nagysága fontos mérce az eredmény meghatározásában, az irodalom áttekintése nem fedte fel a nyombélfekély kicsi vagy óriási perforációinak elfogadott definícióját. Az óriási / nagy perforációk kezelésével kapcsolatban sem találkozhattunk konkrét ajánlásokkal, amelyekről azt mondják, hogy “nehéz” kezelni, és amelyek anekdotikusan összefüggenek a magas szivárgási rátával és a halálozással. Ez ellentétben áll az óriás (több mint 2 cm méretű) nyombélfekély jól elfogadott és dokumentált meghatározásával, amely perforálhat vagy nem, de általában a végleges, választható fekélyes műtét indikációjának tekintik.

Általában a nyombélfekély perforációinak átmérője kisebb, mint 1 cm, és mint ilyenek, omentopexiával zárhatók. Tapasztalataink ezt igazolni látszanak, és a „kis” perforációk ezen részhalmazának tűnik a legjobb eredmény. Éppen a nagyobb perforációk okozták a megzavarásukat meghatározásaikban és kezelésükben. Az ilyen “óriás” méretű perforációk méretét különféle szerzők önkényesen úgy határozták meg, hogy a legnagyobb átmérőjű 0,5 cm-nél, 1 cm-nél vagy 2,5 cm-nél nagyobb, de az elérhető angol nyelvű szakirodalomban nem sikerült feltárnunk semmilyen konkrét méretet, amelyen túl címkézni lehetne ezek a perforációk “óriásként”. Ezeket a perforációkat különösen veszélyesnek tekintik a nyombélszövet kiterjedt vesztesége és a környező szövetgyulladás miatt, amelyek állítólag kizárják az egyszerű záródást omentális tapaszt használva, ami gyakran műtét utáni szivárgást vagy gyomornyílás elzáródást eredményez. A szivárgásra való hajlamot tovább súlyosbíthatja a magas intraluminalis nyomás, a nyombél nyálkahártyájának extrudálása a záráson keresztül, valamint a hasnyálmirigy-enzimek és az epe által történő emésztés, ezáltal tovább veszélyeztetve a már beteg beteget.

Adataink úgy tűnik, hogy a méret alapján a duodenum perforációk három fő csoportba sorolhatók (1) 1 cm-nél kisebb méretű és a legjobb eredményű kis perforációk; (2) nagy perforációk, amelyek mérete 1 cm és 3 cm között van; és (3) óriási perforációk, amelyek meghaladják a 3 cm-es méretet. Az “óriás” szó használatát a nyombél perforációjára olyan nagy hibákra kell korlátozni, amelyekben az omentopexia nem biztonságos, és más lehetőségekre is szükség lehet.

Különleges hiányosságok hiányában. Az ilyen nagy / óriás perforációk kezelésével kapcsolatos definíció és irányelvek az irodalomban különböző szerzők tapasztalataik és kutatásaik alapján időről időre változatos műtéti lehetőségeket ajánlottak. Ezek magukban foglalják a perforációt hordozó duodenum és a gyomor antrum reszekcióját részleges gastrectomia formájában, rekonstrukcióként akár Billroth I vagy II anastomosisként, vagy a gyomor leválasztásának morbidabb eljárását, amelyben vagectomia, antrectomia, gastrostomia, laterális duodenostomia és a táplálkozási jejunostomiát végezzük, a bél folytonosságának helyreállítása elektív módon 4 hetes kisülés után. Mások ajánlják a perforáció átalakítását piloroplasztikává, vagy a perforáció lezárását szerosális tapasz vagy a jejunum kocsányos graftja segítségével, vagy egy ingyenes omentális dugó használatát a hiba foltozására, sőt, az omentum varrását. a nasogastricus csőhöz. Proximális gastrojejunostomia és / vagy vagotomia adható ezekhez az eljárásokhoz az eltérítés és a végleges sav-redukciós eljárás biztosítása érdekében. Azonban, mint érthető, ezek az eljárások nemcsak meghosszabbítják a működési időt, hanem olyan szintű műtéti szakértelmet is igényelnek, amely szükség esetén nem áll rendelkezésre. Ezenkívül mindegyik eljárásnak megvan a maga morbiditása, amely jelentősen összeadódhat a páciens végeredményének megváltoztatásához, és ami még fontosabb: egyikük sem védett a műtét utáni időszak szivárgásának kockázatával szemben, amely a a legnagyobb gond az omentális tapasz nagyobb perforációkban történő végrehajtása ellen.

A jelen sorozat kis és nagy méretű perforációkban az omentopexia eredményei statisztikailag hasonló eredményeket adnak. A két csoport szivárgási aránya és mortalitása az omentopexia után összehasonlítható marad, ez azt sugallja, hogy ez minden perforációban 3 cm-es méretig választott eljárásnak tekinthető.Az eljárás egyszerű és könnyen elsajátítható, és elkerüli a súlyos reszekciót egy olyan betegben, aki már veszélyeztetett. Valójában Sharma és munkatársai beszámoltak a több mint 2,5 cm méretű nyombélfekély perforációinak omentális dugaszának sikeréről is; Csak inkább az omentum szabad graftját használták, mint egy kocsányosat. Úgy érezzük, hogy az omentum mozgatása a pedikulumban a vastagbélből, és a varratok elhelyezése a normális duodenumban a perforációtól távol, biztonságossá teszi az omentális tapasz teljesítését még nagy méretű perforációk jelenléte esetén is.

a jelen sorozatban csak 2 esetet határoztak meg “óriásnak” az általunk meghatározott méret (több mint 3 cm) alapján – az egyiket antrektómián és Billroth II rekonstrukción hajtották végre, a másikat egy jejunális szerosális tapaszon. Az első beteg (antrectomia) a legelső műtét utáni napon megadta magát a folyamatban lévő szeptikémiának, de a másik beteg életben maradt. Ez a valóban óriási perforációjú betegek csoportja, akiket tovább kell elemezni a legjobb cselekvés, azaz a reszekciós és a nem rezekciós műtét meghatározásához. Az e csoportba tartozó betegek kevesebb száma azonban nem engedett határozott következtetést levonni ideális kezelésükkel kapcsolatban. További tanulmányokra van szükség ahhoz, hogy optimalizáljuk erőfeszítéseinket erre a célcsoportra.