Absztrakt

Bevezetés

A coronaria sinus (CS) a legnagyobb kardiális vénás szerkezet, amely a vénás vér kiáramlásának ~ 60% -át gyűjti össze a szívből a jobb pitvarba. cava és a jobb atrioventrikuláris nyílás. Anatómiai tereptárgyként, valamint diagnosztikai és terápiás eljárások vezetõjeként szolgál. A jobb pitvar és a CS közötti kommunikáció legnagyobb akadálya a CS szelepe, amelyet Adam Christian Thebesius írt le először 1708-ban a „De circulo sanguinis in corde” monográfiájában. A thébai szelep (TV) a szinatrikus szelepek embriológiai caudalis maradványa. Ez az endokardiális szövet egy hajtása, amely a szívkoszorúér-ostiumot (CSO) őrzi, és alakja meglehetősen változó. Annak ellenére, hogy több mint három évszázad telt el az első leírás óta, a TV szerepe a normál fiziológiában továbbra is tisztázatlan, és továbbra is sok kutatót és klinikát érdekel.1

Korábban a szív vénás rendszerére szerény figyelmet fordítottak a szív működésének és anatómiájának kutatásában. Az elektrofiziológia gyors fejlődése megfordította ezt a tendenciát. 2 A CS a bal pitvari és a bal kamrai epicardium gyakran használt kapuja. és a retrográd kardioplegia beadása a CS-t magában foglaló terápiás módszerek általában. Ugyanígy jelenleg vizsgálják a szív vénás rendszerének szerepét a koszorúér-szűkület (vénás arterializáció) megkerülésére és az őssejtek infarktus utáni szívizomba juttatásában potenciális vezeték biztosításában. A KSH három eleme kapcsolódik a KS sikeres kanülálásához: a KSH mérete, bejárata a jobb pitvarból és a TV jelenléte.4

A tanulmány célja az volt, hogy értékelje a tévé anatómiájának jellegzetes jellemzői az alakját, méretét és a KSH lefedettségének mértékét illetően. Különös hangsúlyt fektettek a TV speciális struktúráinak azonosítására, amelyek bonyolíthatják az elektrofiziológiai és invazív kardiológiai eljárásokat. További cél volt a TV formáinak új osztályozása.

Módszerek

Tanulmányi populáció

A vizsgálatot az Anatómiai Tanszék végezte, Jagiellonian University Medical College, Krakow, Poland. Megvizsgáltuk a KSH-t és a TV-t, ha vannak, 273 boncolt emberi szívben, mindkét nemnél, 6 hónapos és 94 éves kor között.A mintákat kifejezetten ehhez a tanulmányhoz gyűjtötték a Jagiellonian University Medical College igazságügyi orvostani tanszékén végzett rutin törvényszéki orvosi boncolások során. A szíveket eltávolítottuk a nagy erek proximális részeivel együtt: az emelkedő aorta, a pulmonalis törzs, a vena cava felső része, az alsó vena cava és az összes pulmonalis véna. hibák, állapotok a műtétek után és a szív oltványai, a boncolás során megállapított, a szív vagy az érrendszer nyilvánvaló súlyos makroszkopikus patológiája (aneurizmák, tárolási betegségek), szívtraumák és a holtak bomlásának makroszkopikus jelei. Egyéb állapotokat, például artériás és pulmonális hipertóniát, kardiomiopátiát, szívelégtelenséget és aritmiákat nem ismertek kizárási kritériumként. Boncolás után az összes szívet 10% -os formalinban rögzítettük, legfeljebb két hónapig a mérés időpontjáig. A demográfiai adatok mind a 273 mintához rendelkezésre álltak.

A tanulmányt a krakkói Jagiellonian University Medical College bioetikai bizottsága hagyta jóvá.

Boncolás és mérések

Mind a 273 szívmintát a szokásos rutin módon nyitották meg a felső vena cava nyílásától az alsó vena cava nyílásáig terjedő bemetszéssel, azzal a kivétellel, hogy az Eustachian szelepet általában nem osztották szét. Valamennyi minta sértetlen területe volt a CSO és a TV, ha jelen voltak. A CS-t szabad falán hosszanti irányban kinyitották, hogy lehetővé tegye a CSO átmérőjének könnyű mérését anélkül, hogy a jelenlegi TV-t károsítanák. Minden leírást és mérést anatómiai helyzetben tartott szívvel végeztünk.

A következő méréseket elvégeztük: a TV magassága és szélessége, valamint a CSO átmérője. Minden mérést 0,03 mm precíziós YATO elektronikus féknyereggel (YT-7201) végeztünk. A hibák esélyének csökkentése érdekében kétszer végeztek méréseket. A két mérés átlagát egy tizedesjegyre kerekítve számítottuk. A TV magasságméréseket a szelep szabad széle és a jobb pitvarba való rögzítési helye között végeztük, mint a CSO keresztirányú átmérőjével párhuzamosan a szabad szél közepén átmenő legrövidebb méretet. A CSO keresztirányú átmérőjét a CS bemetszésén keresztül mértük, amely az első ellenállási pontig terjedő legnagyobb dimenzió.

Eddig senki nem javasolta a tévéktípusok egységes és egyértelmű osztályozását a alakjuk. A kis mintákon végzett korábbi megfigyelések alapján 3,5–10 létrehoztuk saját részlegünket, és a TV-t maradékként (I. típus), félhold (II. Típus), hajtogatás (III. Típus), zsinór (IV. Típus) és háló kategóriába soroltuk. és fenestrált (V. típus) (1. táblázat).

Azok a szelepek, amelyeket egy kis endocardium szegély formázott, és amelyek nem emelkedtek ki jelentősen a lumenbe a KSH-t I. típusú maradékként definiálták (1A. ábra). Ezzel szemben a jelentősen kiálló szelepeket, amelyeknek a szabad élének jellegzetes félhold alakja van, II. Típusú – félhold alakúként jelöltük (1B. Ábra). Fold – A III. Típust nagy „fátylaként” hozták létre, nem félhold alakú éllel, sok esetben szinte teljesen lefedve az egész KSH-t (1C. Ábra). A IV. Típusú zsinór magában foglal minden szelepet, amely az endocardium egyetlen vastag szálaként jelenik meg, többnyire a középvonalban lokalizálva (2A. Ábra). A IV típusú szelep különleges alakja miatt a magasságát nem mérték meg. A zsinór szélességét a középső részén lévő két szabad széle közötti legrövidebb távolságként mértük. Az V. típusú hálós és fenestrated szelepek tartalmazzák az összes szelepet, amely nem felel meg a többi típus kritériumainak, beleértve az I – III. Típusú fenestrated szelepeket, a hálószerű szelepeket és a többszörös zsinórokat (2B. És C. Ábra). Az V. típusú szelep bonyolult morfológiája miatt a TV magasságát nem mérték meg.

Manipulációk standard elektrokardiológiai katéterekkel (SAPIRE BLU öntözött ablációs katéter 7F 4 mm közepes SWEEP, hegyátmérő = 2,38 mm) III. Típusú (hajtogatott) és V. típusú (hálós és fenesztált) TV-vel rendelkező szívekben végeztük. Ennek a manipulációnak az volt a célja, hogy katétert vezessenek be a CS-be a TV által őrzött CSO-n keresztül.

Statisztikai elemzés

Az adatokat átlagértékként és a megfelelő szórásként adjuk meg. A StatSoft Statistica 10.0 for Windows-t minden statisztikai elemzéshez használták. A < 0,05 P-értékeket statisztikailag szignifikánsnak tekintettük. A CSO-átmérő és a nemek közötti TV-magasság statisztikai összehasonlításához Student-féle t-teszteket és Mann – Whitney U-teszteket hajtottunk végre. Kruskal – Wallis egyirányú varianciaanalízist végeztünk a KSH-átmérő szignifikáns különbségének megállapítására. és a TV alakja I – V típusokban és szívekben TV nélkül.A statisztikai függőség mérésére korrelációs együtthatókat számoltunk.

Eredmények

Összesen 273 szívet mértünk és értékeltünk. A mintadarabok átlagéletkora 48,7 ± 15,8 év (0,5–94 év közötti tartomány), és 59 (21,6%) nőstény nőstény. A KSH minden szívében elliptikus alakú volt. Keresztirányú átmérője 12,2 ± 3,5 mm (min = 2,1 mm; max = 18,3 mm) volt, és független az életkortól és nemtől.

A TV a vizsgált szív 224-ben (82,1%) volt jelen. Jelentős eltéréseket figyeltünk meg a TV morfológiájában. Alakja szerint a félhold – a II. Típus volt a leggyakoribb tévéfajta, és 73 (73/224; 32,6%) szívben figyelték meg, majd a maradék – 25,5%; hajtás – 17,4%; zsinór – 14,3%; és végül hálós és fenestrált – 10,3%. Nem voltak összefüggések a különböző típusú televíziók és életkor, valamint a nem között.

A tévék elsöprő többsége a KSH jobb széléről vette eredetét, majd tovább terjesztette a farok és a koponyaszél. Megjegyeztük, hogy a tévék soha nem voltak a CS nyílás bal széléhez rögzítve. Ez a terület minden esetben mentes volt minden kapcsolódási ponttól. Ezenkívül hét szelep (az összes TV 2,9% -a; 4 a III. És 3 az V. típusú) lefedte az egész CS nyílást, amely jóval meghaladja a CSO körvonalát (3. ábra). A CSO lefedettség tartománya ezekben az esetekben 105 és 290% között változik (a TV magasságának és a keresztirányú CSO átmérőjének arányában számolva). Ez azt jelzi, hogy ezek a szelepek lefedték az egész KSH-t, és hogy szabad éleik jelentősen túlnyúltak a KSH körvonalán.

Megállapították, hogy a TV alakja vagy annak hiánya jelentősen befolyásolja a KSH méretét. átmérő. A TV nélküli szívek átmérője nagyobb (15,1 ± 3,1 mm), mint a szelep jelenlétében (11,6 ± 3,3 mm; P < 0,001). Ezenkívül a TV-k magassága fordítottan korrelált a CSO átmérőjével. A nagyobb CSO átmérővel rendelkező szívek alacsonyabb TV magasságúak voltak (r = −0,33; P < 0,001).

Megbeszélés

A klinikai adatok arra utalnak, hogy az invazív kardiológiai beavatkozáson átesett betegek 5–10% -ában a CS-kanülözés sikertelen. 3 Gras és mtsai.11 megjegyezték, hogy a CS-kanülözés 3,7% -a sikertelen volt A CS katéterezésének hasonló százalékát (2,87%) annak tulajdonította, hogy Azizi és munkatársai képtelenek voltak megtalálni a CSO-t. 12 Számos tanulmány használ különböző modelleket, amelyek a TV anatómiájának feltárására és annak meghatározására irányulnak. Az előadások típusa és százalékos aránya akadályozhatja a kanülálási eljárást (2. táblázat) .Az obstruktív TV definíciói, amelyek potenciálisan bonyolíthatják a kanülezést, a 2. táblázatban mutatják, hogy a szerzők főként a CS lefedettségének százalékos meghatározására koncentráltak a szeleppel A legtöbb esetben ez a határ megállapításra kerül 75% -os lefedettséggel, amellyel megállapították, hogy az esetek ~ 15% -ában a TV potenciális akadálya a kanülözésnek. E feltételezések szerint arra a következtetésre juthatunk, hogy az összes szelep, amelyet a vizsgálatunkban III. Típusúnak minősítettünk – a redők (az összes tévé 17,4% -a és az összes mintának 14,3% -a) > 75% -ot fednek le a KSH és akadályozónak tekinthető.

Azonban összehasonlítva az elméleti tanulmányok eredményeit3,5,6,8,13,15,16 a fentebb bemutatott klinikai adatokkal, 11,12, arra a következtetésre juthatunk, hogy ezek hatszorosak. Azt sugallja, hogy az okok, amelyeken az obstruktív tévé meghatározása alapult, félrevezetőek lehetnek. Ennek megfelelően a jelen tanulmányban feltárjuk, hogy hét szelep (4 a III. Típusú – hajtogatott és 3 az V. típusú – hálós vagy fenestrált) lefedte az egész KSH-t, jóval túllépve a KSH körvonalán (3. ábra). A CS kanilálása az összes vizsgálati eset ezen 2,6% -ában (7/273) rendkívül nehéznek tűnik, ami megfelel a klinikai adatokban talált kanülezési kudarcok előfordulásának. Ezért azt javasoljuk, hogy csak azokat a tévékészülékeket szabad obstruktív TV-ként létrehozni, amelyek teljesen átfedik a KSH-t és jelentősen túlmutatnak a kontúrján (a TV magasságának és a KSH átmérőjének aránya > 100%). Az ilyen szelepek megnehezíthetik vagy akár lehetetlenné tehetik a CS kanülözését.

Az egész CSO-t lefedő nagy TV jelenléte valójában teljesen megakadályozhatja a katéter áthaladását a jobb pitvarból a CS-be, amit megerősít. többen irodalmi esetekben bemutatták.Egyrészt a hálós és fenestrált TV-k (V. típus) megkönnyíthetik a standard elektrokardiológiai katéter átjutását a CSO-n, de akadályozhatják a katéter manipulációját a szív vénás rendszerének további részeiben is. A nagyobb átmérőjű katéterek, kiegészítő felszereléssel (pl. Koszorúér-angioplasztikához), nem haladhatnak át apró fenestrációkon. TÉVÉ. Jelen tanulmány kimutatta, hogy a CSO átmérője korrelál a TV alakjával (P < 0,001). Ezenkívül a nagyobb CSO átmérővel rendelkező szívek alacsonyabb TV magassággal rendelkeztek. A szerzők szerint ennek a szakasznak az egyik oka a megnövekedett véráram lehet a CS-ben, a megnövekedett CSO átmérő miatt, amely a szelep atrófiáját okozza. Ezt a posztulátumot a szívben a perzisztens bal felső vena cava szívben megfigyelt megfigyelések alapján is kiadják. Ilyen anatómiai variáció esetén az összes szelep hiányát figyeltük meg a szív vénás rendszerén belül.

Az obstruktív TV jelenléte nem zárja ki a sikeres CS kanülálás lehetőségét. Parikh és mtsai. 18 megerősítették, hogy a kétdimenziós intracardialis echokardiográfiai és a bal szívkoszorúér-angiográfia levofázisos képalkotással rendkívül hasznos lehet a sikeres CS-kanüláláshoz vezető CS ostialis rendellenességek felkutatásában és meghatározásában. Worley emellett leírta a szívkoszorúér-intervenciós technikák alkalmazását az obstruktív TV tágítására, ezáltal lehetővé téve a CS-kanülálást. Saját megfigyelések és manipulációk alapján megerősíthetjük azokat a korábbi jelentéseket, amelyek kimondják, hogy a katéter csúcsának közvetlen látás alatt a CS ostia koponyaének irányába történő irányítása sikeres kanülálódáshoz vezethet, ha a hagyományos technikák kudarcot vallanak. 8 A katéter beillesztése elölről hátulra és balról jobbra egy forgó mozdulattal növelheti a sikeres CS kanülálás esélyét. Az obstruktív TV képalkotása könnyen látható elektronnyaláb-komputertomográfiai angiográfia, többszeletes számítógépes tomográfia vagy echokardiográfia segítségével, és a CS-kanülációs eljárás tervezésének szerves részét kell képeznie azokban az esetekben, amikor a szövődmények erős gyanúja merül fel a megfelelő technika kiválasztása érdekében. A CSO közvetlen vizualizálása endokardiális vizualizációs katéterrel a CS felkutatásához és kanilázásához felbecsülhetetlen és rendkívül hasznos eszköznek tűnik. összetételében 3,8 könnyen károsodhat és perforálódhat az orvosi eljárások során. A rendelkezésre álló szakirodalom szerint az esetek 2,88, illetve a szívvénák perioperatív szövődményei, például a szívkoszorúér-disszekció és a perforáció, illetve a szívvénák előfordulnak.12 A CS elváltozásait nagyon nehéz, sőt lehetetlen helyrehozni, és végzetes is lehet. 20 Ezek a perforációk és boncolások a túlzott erő alkalmazásának közvetlen következményei lehetnek, miközben a katétert a CSO-n keresztül vezetik, amelyben a kiemelkedő TV jelen van, és bonyolítja az eljárást. A TV nem az egyetlen anatómiai akadály a szív vénás rendszerébe helyezett katéter számára, 5,9,21, de mindazonáltal jelentős tényezőt kell figyelembe venni a kanüllési eljárások során, amelyet a szív anatómiájának változékonyságának ismeretében lehet kezelni. ebben a régióban. Más szempontok is kizárhatják a CS kanülálását, ideértve a felső vena cava és az alsó vena cava megközelítést, a katéterek jellemzőit és méretét, valamint a kezelő tapasztalatait.

Az összes anatómiai vizsgálat során A TV-nél csak néhány van, amelyekben a szerzők megpróbálják meghatározni a szelep alakjait. 3,5–10. Mindegyik műben különféle kifejezéseket találhatunk a különböző TV-alakzatokra (3. táblázat). a korábbi osztályozási rendszerek hiányosnak tűnnek, és nem teljesen ragadják meg a szelep alakjának dinamikáját. Ezért indokoltnak találtuk a TV alakzatok új osztályozásának létrehozását. Világos kritériumokat határozunk meg az osztályozáshoz (1. táblázat), és bemutatjuk a mintaképeket Az egyes TV-típusokhoz (1. és 2. ábra). A bemutatott kutatás előtt két csapat egy nagyobb szívmintán tanulmányozta a KSH területét, de a TV alakját ezek a cikkek nem írták le. legjobb tudásunk szerint ez a tanulmány a legnagyobb meghatározza a TV alakját.

Vizsgálatunk legfőbb korlátja, hogy az összes mérést boncolt szívmintákon végezték, amelyeket formalinban rögzítettek, ami a szív méretében és alakjában némi változást okozhat. A post mortem anyagon végzett vizsgálatok nem lehetnek közvetlen összefüggésben a szövetek fiziológiájával in vivo.Ezért nem mondhatunk semmit a TV viselkedéséről és dimenzióváltozásairól, valamint a szívműködési cikluson belül a CSO területéről. E korlátozások ellenére úgy gondoljuk, hogy ezek nem akadályozzák a szelep alakjának morfológiai elemzését, valamint a TV és a KSH dimenziói közötti összefüggéseket.

Következtetések

Jelenleg vizsgálat során a TV a vizsgált szívek 82,1% -ában volt jelen. A TV-típusok új osztályozását javasolták (1. táblázat) a jelenlegi vizsgálat során megfigyelt morfológia alapján, amely az eddigi elemzett egyik legnagyobb mintaméretet képviseli. Az ebben a tanulmányban javasolthoz hasonló világos osztályozási rendszer használata javítja a TV morfológiájának megértését azáltal, hogy szabványosított módon leírja annak leírását. Azt is feltételezzük, hogy a CS átmérője és a szelep magassága között a jelen vizsgálatban észlelt fordított összefüggés a CS megnövekedett véráramlásának eredménye lehet, ami a szelep atrófiáját okozhatja. A jelen kutatásnak és a klinikai eredményekkel összefüggésben azt javasoljuk, hogy csak azokat a tévékészülékeket hozzák létre obstruktív tévéként, amelyek a KSH 100% -át lefedik. (Az összes eset ∼2,6% -a). Meghatározott obstruktív TV jelenléte lehet a kudarc közvetlen oka a sikertelen CS-kanülök ~ 25% -ában a hagyományos technikákkal. III. Típusú – hajtogatott szelepek meghosszabbíthatják a CS kanülációs eljárási idejét azáltal, hogy akadályozzák a CSO-hoz való hozzáférést. Az I. típusú – maradvány, II – félholdas, IV – zsinórhoz sorolt szelepek valószínűleg nincsenek hatással a CS kanülálására.

Érdekkonfliktus: nincs bejelentve.

Szerzői megjegyzések