Amikor a jogi nővér tanácsadók elemzik az orvosi dokumentációkat, jobban tudtuk összehasonlítani és szembeállítani a szubjektív és objektív dokumentációt. Más szavakkal, megérdemeljük a megőrzésünket azzal, hogy meghatározzuk, mi minősül szubjektív panasznak az objektív megállapítással szemben.

Egyszerűen hangzik?

Nem olyan gyorsan! Bár ezeket a kifejezéseket az egész orvosi dokumentációban használják, zavaróak lehetnek. Íme, csak néhány ok:

• Nem orvosi emberek gyakran keverik a kifejezéseket
• Maguk az orvosi dokumentumok zavaróak lehetnek
• Az ügyvédek és a kártérítési képviselők gyakran nem értik az állapotot vagy a klinikai képet orvosi szempontból
• Az egyes objektív vagy szubjektív kategóriákba tartozó információkat gyakran félreértik, tévesen idézik vagy összekeverik.

A helyzet még rosszabbá tételéhez vannak olyan orvosi kifejezések, amelyek valóban képesek MINDKETT kategóriába tartozik.

Példakép

Itt van egy tényleges fizikai vizsga, amelyet vállalatunk egyik ügyiratából készítettünk:

Fizikai vizsga: kopás bal térd, jobb 5. ujj, hüvelykujj és áll. Az ajkak is duzzadtak. Emelkedett BP. Jobb kéznél észlelt duzzanat, korlátozott mozgástartomány, csökkent erő, tapintási érzékenység. Glasgow koma 15/15. A neurovaszkuláris érintetlen.

Tehát a fizikai vizsga eredményei objektívek vagy szubjektívek? Először tekintsük át a szubjektív és az objektív definíciókat.

Szubjektív

• Definíció: A beteg által közölt információk, DE a vizsgáztató nem tudja ellenőrizni vagy észlelni. A vizsgabiztosnak alanyi panaszokat kell dokumentálnia. A szubjektív leletek (vagy szubjektív tünetek) kifejezés téves.
• Példák: “Forró érzés”, “fájdalom”, “zsibbadás”, “bizsergés” vagy “hányinger”.

Célkitűzés

• Definíció: Mérhető rendellenesség vagy lelet, amelyet a vizsgabiztos észlel. A vizsgabiztos dokumentálja az objektív eredményeket .
• Példák: laboratóriumi vagy diagnosztikai teszt; törés látható az xray-en; véraláfutás; duzzanat; bőrpír.

Tehát vegyünk egy másikat nézd meg a fizikai vizsgát. Itt van egy térkép, amely kihúzza az objektív és szubjektív elemeket:

Attól függően, hogy az ügy melyik oldalán állnak, az ügyvédek és az igazítók általában arra koncentrálnak, ami látszólag segít az ügyükben.

De a jó értékelés az objektív ÉS szubjektív adatok világos megértésétől és pontos értelmezésétől függ. A teljes klinikai képet – a kapcsolódó diagnosztikával, radiológiai vizsgálatokkal és laboratóriumi vizsgálatokkal együtt – figyelembe kell venni.

És ez lesz itt trükkös.

Valóban meg kell értenie klinikai adatait – mindezt. Ezen a ponton a jogi nővér tanácsadók gyakran n felkérnek, hogy segítsen egy aktában.

Bár az orvosi dokumentációnak mindenféle szubjektív panasza lehet, a panaszokat okozó objektív adatok hiányában vörös zászlót kell emelni – függetlenül attól, hogy melyik oldalról

Az LNC-k nagy része az összes orvosi adatot igazságosan elemzi és beszámol róla. A hozzám hasonló emberek veszik ezeket az adatokat, és világosan és tömören elmagyarázzák. Ez a magyarázat gyakran olyan történetté válik, amely elmondja az olvasónak, hogy mi történt.

A technikai know-how hasznosítása

Íme néhány tipp, amelyek segítenek kezelni a szubjektív kontra objektív problémát:

• Nézze meg alaposan az összes adatot, kiegyensúlyozott nézetben. Objektív vagy-e az ügy vagy az akták iránt – vagy szubjektív?
• Hasonlítsa össze és állítsa szembe az információkat. Van-e sok szubjektív panasz, kevés objektív megállapítással? Hogyan hat ez őszintén az Ön esetére?
• Fontolja meg, hogy a megállapítások megváltoznak-e vagy bármilyen módon elmozdulnak-e a kórlapon keresztül.
• Határozza meg, hogy a szubjektív panaszokat alaposan értékelték-e klinikai és diagnosztikai vizsgálatok. . Lehetséges? Vagy hiányzik valami?

Végül szánjon időt arra, hogy megtanulja, mi az, ami valóban szubjektív, szemben egy mérhető és ellenőrizhető megállapítással. Még akkor is, ha nem érti teljesen a klinikai képet, az adatok felülvizsgálatának józan ésszel történő megközelítése mindig hasznos.