Annak ellenére, hogy a korai metaanalízis arra utal, hogy a korai RRT javítja a túlélést a kritikus betegségekben, még többet a legutóbbi elemzés nem támasztja alá ezt a nézetet. Az RRT-kezdet optimális időzítésével kapcsolatos legátfogóbb adatok az RCT-k 2017-es metaanalíziséből származnak, amelyben az AKI-ben szenvedő betegek korai és késői kezdését értékelték, és arra a következtetésre jutottak, hogy a korai kezelés megkezdésének nincs további előnye a 30, 60 és 90 napos mortalitás, általános ICU és kórházi halálozás, valamint dialízis függőség. Régebbi vizsgálatok kimutatták a megnövekedett mortalitást, amikor a szérum karbamid magasabb tartományba esik (50,7–71,4 mmol / l), ami talán megalapozta az RRT-kezelés alacsonyabb szintű megkezdésére való hajlamot.

A rendelkezésre álló adatok kiértékelése vezetett a javaslathoz szérum karbamid > 35,7 mmol / l az RRT abszolút indikációjaként, de a közelmúltban RCT-k nem tekintették a karbamidot, mint független változót az iniciáláshoz. Az egyetlen tanulmány, amelyben megállapították, hogy a szérum-karbamidot izoláltan veszik figyelembe, megerősítette a karbamid küszöbértékének csökkenő tendenciáját az RRT-kezelés megkezdésében, és nincs összefüggés a kórházi mortalitással. A legfrissebb vizsgálatok azonban végrehajtották azt a felső határt, amelynél az intervenciós RRT-t megkezdték. 1. táblázat.

Mivel a közelmúltban RCT-k nem értékelik függetlenül a karbamidot, ésszerű extrapolálni a korreláló karbamidszinteket, hogy annak elfogadható értékelése, hogy mely szint elfogadható az RRT megkezdéséhez. A nemrégiben megvizsgált felső határ > 35,7 mmol / l volt a klinikai tünetek vagy tünetek megjelenéséig, bár a legtöbb tanulmány legfeljebb 40 mmol / l-nél magasabb kezelést indított el. Bizonyítékkal, hogy a korai terápia nem jár további haszonnal, a felmerülő javallatok hiányában a 40 mmol / l szérum karbamidszint nem indokolatlan.

A gyakorlati következmények kiegyensúlyozzák azt az elméleti feltevést, hogy a korai kezelés megkezdése az RRT alkalmazása az uraemiás toxinok korábbi eltávolításához vezethet, azzal a lehetőséggel szemben, hogy a késleltetett kezelés spontán gyógyulást és teljes RRT elkerülést eredményezhet. A KDIGO irányelvei arra a következtetésre jutnak, hogy nem világos, hogy a kockázatok felülmúlják-e az előnyöket, és hogy az RRT-t sürgősen meg kell kezdeni, amikor életveszélyes változások vannak a folyadék-, elektrolit- és sav-bázis egyensúlyban. Ezenkívül javasolja a tágabb klinikai kontextus, a módosítható állapotok és a laboratóriumi vizsgálatok tendenciáinak figyelembevételét, nem pedig önmagában a szérum-karbamid- és kreatinin-küszöbértékeket. az egyébként stabil klinikai körülmények között 40 mmol / l alatti karbamidszintű betegeknél tévesen a dialízis kockázatának teszik ki őket, anélkül, hogy a túlélés javulna. Ezenkívül ésszerű érv is felhozható, hogy az egyébként klinikailag jól megmaradt vesefunkciójú betegeknél is 40 mmol / l felett is indokolt lehet az RRT késleltetése.

A klinikai tünetek korrelálása az ICU vér karbamidszintjével Az RRT megkezdésének eldöntését számos tényező bonyolítja, amelyek az emelkedett karbamidszint elősegítői, például dehidráció, fokozott tubuláris karbamid visszaszívódás, szívelégtelenség, glükokortikoidok alkalmazása, gyomor-bél vérzése és exogén fehérjeforrások (étrendi bevitel, PEG takarmányok és kolloidok) ). Mérsékelt szérum karbamidszintnél (21,4 mmol / l) ezek a tényezők nem jelennek meg ureamiás tüneteket a súlyos vesekárosodástól elkülönítve.

Annak ellenére, hogy a múltbeli adatokra támaszkodtak, és hogy a legfrissebb minőségi bizonyítékok nem állnak rendelkezésre, hihető hogy a megállapított vesekárosodás összefüggésében az urea tünetei valószínűleg akkor jelentkeznek, amikor a vér karbamidszintje meghaladja az 50 mmol / l értéket. Tekintettel azonban a klinikai tünetekkel való gyenge korrelációra, az AKI multifaktoriális jellegére, valamint a termelés és az ürítés változékonyságára, önmagában a szérum karbamid továbbra is gyenge indikátora az ureamikus toxicitásnak, különösen további karbamidszint-emelő tényezők jelenlétében vagy egyéb tüneti tünetek hiányában. vagy súlyos vesekárosodás biokémiai markerei.