Harmadik ideg (okulomotoros ideg)

A III koponyaideg (CN III) beidegzi a felső, az alsó, a mediális recti és a alsó ferde izmok. Beidegzi a levator palpebrae superioris-t is, és a parasimpatikus beidegződéseket magával viszi a pupillához. A CN III bevonása olyan tünetegyüttest eredményez, amely egy vagy több ilyen izmot érint, és általában kettős látást eredményez.

• fasciculus

• basilar

• intracavernosus

• intraorbitalis

• pupillomotoros rostok.

Nukleáris komplex2

• a középagyban helyezkedik el

• a felső colliculus szintjén

• ventrálisan a szilva vízvezetékhez.

A nukleáris komplexum a következő párosított és párosítatlan almagokból áll: 2

• Levator almagja

• páratlan caudalis középvonal szerkezete

• beidegzi mindkét levatorot izmok

• az ezen a területen elzárt elváltozások kétoldalú ptosist okoznak.

• Superior rectus almagok

• párosítva

• beidegzi a megfelelő kontralaterális felső rectust.

• A nukleáris harmadik idegbénulás megkíméli az ipsilaterális oldalt, és kihat az ellenoldali, superior rectusra.

• Medialis rectus minket, az alsó rectus és az alsó ferde almagokat

• párosítva

• beidegzik a megfelelő ipsi-laterális izmokat

• a nukleáris komplexre korlátozódó elváltozások viszonylag alacsonyak nem gyakori

• a bénulás leggyakoribb oka az érrendszeri megbetegedések, az elsődleges daganatok és az áttétek

• a párosított mediális rectus almagok bevonása fali szemű kétoldali internuclearis oftalmoplegiát (WEBINO) okoz, exo- tropia, valamint a hibás konvergencia és addíció révén. A teljes magot érintő elváltozások gyakran társulnak a szomszédos és a caudalis negyedik idegmag részvételével.

• A Fasciculus2

• efferens rostokból áll, amelyek a harmadik idegmagból a vörösen mennek keresztül. mag és az agy kocsányának mediális aspektusa

• a középagyból kerül ki, és átjut az interpedunculáris térbe

• a nukleáris és a fascicularis elváltozások okai hasonlóak, kivéve, hogy a demyelinisation befolyásolhatja a fasciculus.2

Középagy agyi fascikuláris harmadik koponyaideg sápadtság

Az 1. táblázat a középagy agy fascikuláris harmadik agyi ideg sápadtságát írja le. 1,2

A CN III 2 basilar része

A CN III bazilar része

• ‘rootlets’ sorozatként kezdődik

• a középagyat az agy kocsányának mediális oldalán hagyja el, mielőtt összeforrna a fő törzs kialakításáért

• majd áthalad a hátsó agyi és a felső agyi artériák között.

• oldalirányban halad és párhuzamos azzal az artériát kommunikáló

• más koponyaidegek nem kísérik, ezért az izolált CN III általában basilaris (ábra 1).

A bazilaris CN III bénulás fontos okai

Aneurysma

A hátsó artéria artériájának aneurysma a belső nyaki artériával való találkozásánál jellemzően akut, fájdalmas harmadik idegbénulásként jelentkezik, pupilla bevonásával.

Fejsérülés

Extraduralis / subduralis haematomát eredményező fej trauma (2. ábra) egy tentorialis nyomókúpot okoz lefelé történő sérvvel az időbeli lebenyet, és a sátor szélén áthaladva összenyomja a CN III-ot, kezdetben irritatív miózist, majd mydriasisot és teljes CN III bénulást okozva.

A CN III intrakavernás része

A CN III intrakavernás része úgy lép be a barlangüregbe, hogy a dura laterális részét átöli a hátsó klinoidhoz folyamat (3. ábra). A kavernás sinuson belül a CN III a CN IV fölötti oldalfalban fut. A barlangüregben elölről felsõ és alsóbb ágakra oszlik, a Zinn gyûrûjében levõ felsõ orbitális repedésen keresztül jut be a pályára.

Az intracavernous CN III bénulás fontos okai

• Cukorbetegség – általában érbénulást okoz kímélve a pupillát.

• Az agyalapi mirigy apopleksija (haemorrhagiás inarin) CN III bénulást okozhat, ha a mirigy oldalirányban megduzzad és ütközik a kavernus sinuson.

• Intracavernosus patológia, mint pl.

• aneurysma

• meningioma

• carotis-cavernous fistula

• granulomatosus gyulladás (Tolosa-Hunt szindróma).

Az intracavernous CN III bénulás általában

• CN IV

• CN VI

• a CN V. első osztódásával társul.

A CN III 2 orbitális része

A felsőbb osztály beidegzi a

• levator

• superior rectust.

Az alsó tagozat beidegzi a

• medialis rectust

• az alsó rectust – az alsó ferde ághoz tartozó ág szintén tartalmaz paraszimpatikus preganglionos rostokat az Edinge-Westphal almagból

• záróizom pupillae.

Az alsóbb osztályú elváltozásokat

• korlátozott elrablás

• korlátozott infraduction

• kitágult pupilla jellemzi.

A felsőbb és alacsonyabb rendű bénulások általában traumásak vagy vaszkulárisak.

Pupillomotoros rostok2

Ezek a rostok felületesen helyezkednek el a CN III szupermediális részén. Vérellátásuk a pial erekből származik. A CN III fő törzsét a vasa nervorum biztosítja. A tanuló bevonása nagyon fontos, mert megkülönbözteti a „műtétet” az „orvosi” elváltozástól.

Sebészeti CN III elváltozások 2

Az okok között szerepel

• trauma

• aneurizma

• kócos sérv.

Ezek az elváltozások jellemzően magukban foglalják a pupillát azáltal, hogy összenyomják a pialis ereket és a felületesen elhelyezkedő pupilla rostokat. .

Orvosi CN III elváltozások 2

• az okok között szerepel a magas vérnyomás és a cukorbetegség

• jellemzően kíméli a pupillát

• a A mikroangiopathia magában foglalja a vasa nervorumot, ami a fő törzs iszkémiáját okozza.

Ezek az elvek nem tévedhetetlenek. A pupilla érintettsége néhány nappal a diplopia megjelenése után kialakulhat, amikor az aneurizma kitágul. A pupilla érintettsége lehet a CN III bénulás egyetlen jele.

A jobb CN III bénulás jelei 2

• a levator gyengesége ptosissal

• az elsődleges helyzetben elrabolt szem az oldalsó rectus izom ellentétes hatása miatt

• normál elrablás

• a szem intorziója, amely a felső ferde izom intakt működése miatt fokozódik a lefelé tekinteten

• korlátozott addukció a mediális rectus izmok gyengesége miatt

• korlátozott supraduction a felső rectus és az alsó ferde izmok gyengesége miatt

• korlátozott infraduction gyengeség miatt alsó végbél izomzatának

• kitágult pupilla, akinek a paraszimpatikus bénulás következtében hibás a accomodációja.

Aberrant regeneráció 1, 2

• akut következhet traumás és kompressziós (de nem vaszkuláris) harmadik idegi sápadtság

• az endoneurális ideghüvelyek érintetlenek maradnak az érrendszeri patológiákban, sérülhetnek traumatikus és kompressziós elváltozások esetén

• furcsa hibák a szem mozgásában ty

• a felső szemhéj megemelkedése az elrablás vagy az infraváltás kísérlete esetén.

• a regeneráló axonok téves irányítása okozta, ami helyrehozza a rossz extraokuláris izmot

• a pupilla is részt kell venni.

Az izolált CN III bénulás okai 2, 3

1. Idiopátiás – 25%

2. Érbetegség

• cukorbetegség

• magas vérnyomás

• a pupillat kímélő CN III leggyakoribb oka

• spontán gyógyulás 3 hónap alatt

• a diabéteszes CN III bénulás a periorbitális fájdalommal járhat CN III idegbénulás

3. Aneurysma

• a hátsó artéria artériája a belső carotis artéria találkozásánál

• pupilla érintettsége

4. Trauma

• subduralis haematoma közvetlen és másodlagos, uncalis sérvvel és lekötve

5.Vegyes (nem gyakori)

• daganatok

• syphillis

• agyhártyagyulladás

• óriássejtes arteritis

• kollagén érrendszeri rendellenességekkel járó vasculitis

• oftalmoplegikus migrén

• belső carotis artéria disszekciója

• myasthenia is utánozhatja az intermittáló pupilla-kímélő CN III bénulást

• kemoterápiás toxicitás.

A harmadik koponyaidegbénulások vizsgálata 1

A 2. táblázat a harmadik koponyaidegbénulások vizsgálatát ismerteti.

CN III 2., 4. elváltozások kezelése

Nem műtéti

A nem műtéti kezelés az akut fázisban javallt, amely 6 hónapig tart, és akkor is, ha a végleges műtéti kezelés ellenjavallt (pl. neurológiai betegség vagy központi fúziós zavar). Ez magában foglalja a következőket:

• Fresnel-prizmák, ha az eltérési szög kicsi

• egydarab elzáródás a diplopia elkerülése érdekében (ha a ptosis részleges)

• botulinum toxin injekció a nem érintett oldalsó rectus, amely megakadályozza az összehúzódást.

Sebészeti

A műtéti kezelés csak akkor vehető figyelembe, ha minden spontán javulás megszűnt, és legkorábban 6 hónappal a megjelenésétől számítva.

Negyedik ideg (trochleáris ideg)

A CN IV 2, 3 anatómiája

A CN IV fontos jellemzői

• csak a koponyaideg hogy megjelenjen az agy hátsó aspektusából (4. ábra)

• keresztezett koponyaideg – ez azt jelenti, hogy az idegmag beidegzi a kontralaterális felső ferde izmokat

• nagyon hosszú és karcsú ideg .

A CN IV elemei

• mag

• fasciculus

• törzs

• intrakavernus

• intraorbitalis.

Nucleus

• az alsó colliculus ventral szintjén helyezkedik el a szilvai vízvezetéknél

• caudalis és folyamatos a CN III nukleáris komplexummal.

Fasciculus

• axonokból áll, amelyek a vízvezeték körül görbülnek

• teljesen lebontanak az elülső medulláris velum.

Törzs

• elhagyja az agytörzset a háti felületen

• caudalisan az alsó colliculusig, majd oldalirányban görbül a agytörzs

• előre fut a tentorium szabad széle alatt

• a CN III-hoz hasonlóan átmegy a hátsó agyér és a felső agyér között

• majd átszúrja a durát, és belép a barlangos sinusba.

A CN IV intrakavernás része

• a sinus oldalfalában fut

• alacsonyabb CN III és a CN V első osztályának felett

• in a barlangi sinus elülső része felemelkedik, és áthalad a felső orbitális hasadékon, felülről és oldalról a Zinn gyűrűjéig.

A CN IV intraorbitális része

• beidegzi a superior ferde.

A CN IV bénulás tünetei és jelei 5

A negyedik idegbénulás tipikusan diplopiát okoz, ami rosszabb a lefelé nézésben. Ennélfogva a betegek olvasás közben szinte mindig diplopiáról (vagy az egyik szem becsukására való hajlamról) számolnak be.

A CN IV bénulás jelei2

• a vertikális diplópia hirtelen megjelenése ptosis hiányában

• fejállással jellemezhető .

A bal oldali CN IV bénulás jellemzői

• bal oldali hipertrópia (balra jobbra) elsődleges helyzetben

• a bal oldali hipertrópia növekedése a jobb oldalon tekintet a bal oldali alsó ferde túlműködés miatt

• a bal infradukció korlátozása az addukciónál

• normál bal elrablás

• normális bal infraduction

• normális bal magasság

• rendellenes fejtartás.

Rendellenes fejtartás2

• a rendellenes fejtartás elkerüli a függőleges, torzító és a lenézésnél rosszabb diplópiát

• az ott lévő szem megvetése kontralaterális fejdöntés jobbra

• hogy enyhítsék a kép adduktív lenyomásának képtelenségét, az arc jobbra fordul és az áll kissé lenyomva

• a bal szem nem nézhet lefelé, jobbra vagy intort.

Kétoldalú érintettség2

• mindig gyanakszik a kétoldalú részvételre, amíg az ellenkezője be nem bizonyul

• jobb oldali hipertrópia a bal tekintetben és a bal oldali hypertropia a jobb tekintetben

• 10 foknál nagyobb ciklodeviation a kettős Maddox bot teszten

• V mintás esotropia

• bilaterálisan pozitív Bielschowsky-teszt.

Speciális tesztek2,3,5

A Parks-Bielschowsky háromlépcsős teszt hasznos a diagnózisban.

1. lépés

• Mérje fel, melyik szem hipertrópiás elsődleges helyzetben, amikor a beteg a távolba néz.

• Bal hipertrópia m a következő 4 izom gyengesége okozhatja

• A bal szem egyik depresszora: felső ferde és alsó végbél

• A jobb szem egyik liftje: felső rectus vagy alsó ferde.

• CN IV bénulás esetén az érintett szem magasabb.

2. lépés

• Határozza meg, hogy a bal hypertropia nagyobb a jobb vagy a bal tekintetben.

• A jobb tekintet növekedése a jobb felső vagy a jobb felső ferdére utal.

• A bal tekintet növekedése jobb jobb alsó ferdére mutat vagy bal alsó végbél.

• CN IV bénulás esetén az eltérés rosszabb az ellentétes tekintetnél (WOOG).

3. lépés

• A Bielschowsky a fejdöntési tesztet a páciens egyenesen rögzíti.

• A fej jobbra, majd balra dől.

• A bal hypertropia növekedése a bal fej dőlésénél magában foglalja a bal felső ferdét.

• A jobb oldali hipertrópia növekedése a bal fej dőlésében magában foglalja az r jobb alsó végbél.

• A CN IV bénulásnál az eltérés jobb az ellentétes dőlésnél (BOOT).

Kettős Maddox bot teszt2,6

• A vörös és zöld Maddox rudakat függőleges hengerrel mindkét szem elé helyezzük.

• Ezért minden szem vízszintes vonalat fog érzékelni.

• egy ciklodeváció, amelyet az észlelt vonal megdöntet, és ezért elkülönül a másik szemétől.

• Ezután az egyik Maddox botot addig forgatjuk, amíg a vonalak összeolvadnak.

• A mennyiség A forgás mértéke fokokban mérhető, jelezve a ciklodeviation mértékét.

• Az egyoldalú CN IV bénulást 10 foknál kevesebb jellemzi.

• A bilaterális eseteknél nagyobb lehet a 20 fokos ciklodeváció.

Az izolált CN IV bénulás okai 2, 3

Veleszületett

• gyakori

• bemutatja felnőttkorban, amikor kompenzálja

• a megszerzett elváltozásoktól eltérően a betegek általában nincsenek tisztában a torziós szempontokkal

• a régi fényképek vizsgálata hasznos a diagnózis felállításához.

Trauma

• Gyakran okoz bilaterális CN IV bénulást.

• Kétoldali elváltozások gyakran egyoldalúnak tartják, amíg kancsal műtétet nem hajtanak végre, ezt követően gyakran kiderül az ellenoldali CN IV bénulás.

Vaszkuláris

• gyakori, de az aneurysma és a daganat rendkívüli ritka

• az izolált CN IV bénulás esetén nem szükséges rutinszerű neuroképalkotás.

CN IV bénulás kezelése 1

Nem műtéti

Kipróbálhatók a prizmák, de ennek a szemeltérésnek a következménye és torziója miatt gyakran nem jár sikerrel.

Sebészeti

Ez gyakran ezekre a végső megoldás betegek.

Hatodik ideg (elrabló ideg)

A hatodik agyideg

• teljes egészében motoros

• kellékek az oldalsó rectus izom

• a szem elrablása

• elrabló ideg – elrablás.

A CN VI 2 komponensei

• nu kagyló

• fasciculus

• baziláris rész

• intracavernosus és intraorbitalis.

Nucleus

• a ponok szintjén fekszik

• ventrálisan a negyedik kamra padlójáig

• szorosan kapcsolódik a vízszintes tekintetközponthoz

• magasság a negyedik kamra padlóját (facial colliculus) a hetedik ideg fasciculusai hozzák létre, amikor a hatodik mag körül görbül.

Léziók

• Léziók a környéken és környékén a hatodik idegmag a következő jeleket okozza

• az elrablás ipsilaterális gyengesége a hatodik ideg bevonása következtében

• a vízszintes tekintet elmulasztása az elváltozás oldala felé érintettség miatt a vízszintes tekintet középpontja a PPRF-ben (pontine paramedián retikuláris képződés).

Fasciculus

Ventralisan áthaladva elhagyja az agytörzset a pontomedulláris kereszteződésben, éppen oldalirányban a piramis alakú kiemelkedés felé .

A fasciculus érintettségével kapcsolatos szindrómák: 2

1.Foville-szindróma

• magában foglalja a fasciculust, amikor áthalad a PPRF-en.

• érrendszeri betegségek / tumorok okozzák a dorzális pons-t

• az ipsilaterális érintettség jellemzi CN V – CN VIII

• központi szimpatikus rostok

• CN V – arc fájdalomcsillapítás

• CN VI bénulás és bénult tekintet

• CN VIII nukleáris / fascikuláris károsodás – arcgyengeség

• CN VIII – süketség

• központi Horner-szindróma.

2. Millard-Gubler szindróma

A fasciculust foglalja magában, amikor áthalad a piramis traktuson, és leggyakrabban érrendszeri betegségek, daganatok vagy demyelinizáció okozza.

Jellemzője:

• ipsilaterális CN VI bénulás

• kontralaterális hemiplegia (mert a piramis traktusok alacsonyabb szinten rontanak tovább)

• a hátsó pontine elváltozás változó számú jele.

A CN VI bazilaris része

• elhagyja az agytörzset a ponto-medulláris csomópontban, és belép a prepontin bazilaris ciszternába

• felfelé halad a koponya tövéhez közel, és az elülső alsó agyi artéria keresztezi

• átlyukasztja a hátsó klinoidok alatti dúrát, és előre mered a szikla csúcsán. csont, amely az alsó petrosalis sinuson keresztül vagy körülötte halad át a Dorello csatornán (a petroclinoid szalag alatt), hogy a barlangi sinusba kerüljön (ábra. 5).

A CN VI baziláris részének károsodásának fontos okai

1. Akusztikus neuroma (6. ábra)

Károsítja a CN VI-t a pontomedulláris csomópontban

• Az első tünet a halláskárosodás.

• Az első jel a szaruhártya csökkenése érzékenység.

• Mindig vizsgálja meg a hallás és a szaruhártya érzését minden CN VI bénulásban szenvedő betegnél.

2. Nasopharyngealis daganatok – behatolnak a koponyába és annak foraminájába, és károsítják az ideget az alapfolyama során.

3. Emelt koponyaűri nyomás – a hátsó fossa daganatok / idiopátiás koponyaűri magas vérnyomás okozta, amely az agyszár lefelé történő elmozdulását eredményezi, a CN VI-t nyújtva a petrous ajak felett.

4. Basalis koponyatörés – mindkét uni / bilaterális bénulást okozza.

5. Gradenigo szindróma – akut petrositis okozza. A petrozitist arcgyengeség, fájdalom és hallási nehézségek kísérik.

A CN VI intrakavernás része

• a CN III, a IV IV és a CN V első osztása alatt halad előre

• a többi ideg védett a sinus falán belül. A CN VI mediálisan helyezkedik el, és a sinus közepén halad át, szoros kapcsolatban a belső carotis artériával, ezért hajlamosabb a károsodásra

• az intracavernous CN VI bénulást ganglion utáni Horner-szindróma kíséri ( Parkinson-jel)

• A CN VI bénulást a paracarotid plexus szimpatikus ágai kötik össze.

A CN VI intraorbitális része

Belép a pályára a felső orbitális repedés a Zinn gyűrűjén belül, hogy beidegezze az oldalirányú rectus izmokat.

Diagnózis

1. A bal oldali CN VI bénulás jelei

• a bal oldali esotropia az elsődleges helyzetben a bal mediális rectus ellentétes hatása miatt

• Az esotropia rosszabb a céltávolságnál és kevesebb / hiányzik a közel rögzülésnél

• a bal elrablás korlátozása

• normális bal oldali addukció.

A betegeknél a kompenzációs arc is a megbénult izom hatásmezőjévé válik. minimalizálja a diplopiát, hogy a szemnek ne kelljen a megbénult izom cselekvési területe felé néznie.

Okok

A CN III bénulással ellentétben az aneurysma ritkán hat CN VI, de az érrendszeri okok gyakoriak.

A CN VI bénulás kezelése

Nem műtéti

Gyermekek

• 4 éves kor alatti gyermekeknél az akut CN VI bénulás kezelése az amblyopia megelőzésére és a binokuláris fúzió megőrzésére irányul.

• A szülőknek engedélyezniük kell a fej megdöntését.

• Ha a fej a testtartás eltűnik az esodeviation tartósságával – nagy az amblyopia gyanúja.

• Alternate oc a clúzió megakadályozza az izmok másodlagos kontraktúráját és az amblyopia-t is.

Felnőttek

• Az intervenció célja a medialis rectus másodlagos kontraktúrájának megakadályozása.

• Botulinum toxin

• Az időzítés változó:

• az alkalmatlanság mértékétől függ

• teljes bénulás esetén a botulinum toxint a megjelenés után 2 héttel jelzik.

Sebészeti

• csak akkor kell fontolóra venni, ha minden spontán javulás megszűnt

• legkorábban a megjelenés dátumától számított 6 hónapon belül.

nyugtázás. Köszönetet mondunk Graham Carternek az illusztrációkért.