PDF letöltése

2000. július 25-én reggel az utasok felszálltak az Air France 4590-es járatára Párizsból New Yorkba, és egy szuperszonikus repülőgépen egy hosszú repülésnek számítottak. Sajnos repülésük kevesebb mint két percig tartott. Közvetlenül a felemelkedés után a szuperszonikus sugárhajtású repülőgép nekicsapódott a franciaországi Gonesse egyik szállodájának, és mind a fedélzeten tartózkodó 109 ember, mind a földön további 4 ember életét vesztette.

Öt perccel azelőtt, hogy a 4590-es járat felszállt a kifutópályára, egy kontinentális járattal Newark felé tartott, ugyanazzal a kifutópályával elveszett egy titánötvözetből készült szalag. A Concorde repülés normál protokollja magában foglalja a teljes kifutópálya-ellenőrzést felszállás előtt; ez nem készült el (talán azért, mert a járat már egy órát késett). A 4590-es járat felszállása során ebből a kontinentális járat törmelékéből egy darab levágta és felrepesztette a Concorde egyik bal gumiját. Amint a repülőgép felgyorsult a 26R kifutón, ez a gumiabroncs szétesett, és egy darabja elütötte a szárny alsó részét, ahol az 5. üzemanyagtartály volt.

A tartály belsejében lévő nyomáshullám miatt felszakadt a gumisztrájk. A tartályból öntött üzemanyag meggyulladt. A Concorde már elért egy olyan sebességet, hogy a kifutópálya végén nem tudott megállni biztonságosan, így a bal szárnyon lógó lángokkal emelkedett le a kifutóról. Van néhány hihetetlen fotó, amelyek megörökítették ezt a csodálatos pillanatot, egy olyan pillanatot, amely 113 ember életébe, 125 millió dollárba került, és egy valóban lenyűgöző utasszállító eddigi csillagos hírnevét.

A színpad visszaállítása A Concorde-incidens kiváltó okainak elemzése

A szuperszonikus kereskedelmi célú légi utazások története az 1950-es és 1960-as évekre nyúlik vissza, ugyanabban az időszakban, amikor tanúi lehettek a hidegháborús amerikai és szovjet űrrepüléseknek, amelyek egy embert az űrbe juttattak. Míg a hidegháborús szuperhatalmak a csillagok meghódításával foglalkoztak, Nagy-Britannia és Franciaország az egekre szegezte a tekintetét, azzal a céllal, hogy a légi közlekedés gyorsabb legyen, mint a hang sebessége – gyorsabb, mint a kereskedelmi repülések valaha.

Az 50-es évek végén az Egyesült Államok, Franciaország, Nagy-Britannia és a Szovjetunió játszotta a szuperszonikus repülések gondolatát. A brit és francia vállalatok – nagyrészt kormányaik által finanszírozva – olyan terveket dolgoztak ki, amelyek már a 60-as évek elejére készek voltak az építkezéshez, de egy ilyen ambiciózus projekt költségei túlságosan megfizethetetlenek voltak ahhoz, hogy egyedül is megvalósíthassák őket. 1961-ben tehát a British Aerospace és a francia Aerospatiale összeállt a projekt előállítására és fejlesztésére, amelynek fejlesztéséről nem kereskedelmi megállapodásként, hanem a nemzetek közötti nemzetközi szerződésként tárgyaltak; a szerződést 1962-ben írták alá. A Concorde ebből a megállapodásból veszi a nevét (a concorde szó franciául (concord angolul jelentése: “megállapodás, harmónia vagy unió”).

Két prototípus megkezdődött 1965-ben. és 1969-ben mutatták be a nagyközönségnek, ugyanabban az évben, mint az első próbarepülésük, a párizsi Airshow-n. 1976 januárjában a Concorde ünnepelte első kereskedelmi járatát.

Amilyen lenyűgöző volt ez a teljesítmény önmagában , a franciák és az angolok számára mindig is valami nagyobb mellett állt. A Concorde a birodalom utáni országok nemzeti büszkeségének szimbóluma volt, így a második világháborúból kialakult két nagyhatalommal egyenértékű maradhatott a kettő számára. nemzetek, amelyek abból a konfliktusból jöttek ki, hogy új identitásforrásokat kutattak kétségbeesetten a legnagyobb dicsőségüket elhagyó világban. Mindkét nemzetnek, de különösen Franciaországnak nemzeti büszkeségre volt szüksége. Nagy-Britannia “legjobb órája” a bátorság alatt a háború a történelem felé halkult, és annak birodalom omladozott. Franciaországot a maga részéről megalázták és elfoglalták a háború alatt.

Amikor az F-4590-es járat Párizs közelében lezuhant, hatalmas ütés volt ez a márkának, valamint a nemzeteknek, akik táplálták

Az ekkora események megvitatásakor, amelyek nemcsak életvesztéssel járnak, hanem rendkívül kifinomult és összetett technológiával is, gyakran nehéz olyan eseményeket lebontani, hogy bárki – nemcsak mérnökök vagy emberek akik az iparban dolgoznak – megérthetik őket. A kiváltó okok elemzése hatékony eszköz erre. Amint azt az űrrepülések hasonló eseményeiről ismertettük, a kiváltó okok elemzésére szolgáló Cause Mapping megközelítés elemzi az incidenseket az ok és okozat részletes láncolatában, elősegítve a szóban forgó esemény jobb általános megértését, valamint több lehetőséget olyan megoldások bevezetése, amelyek megakadályozzák az ilyen katasztrófák újbóli előfordulását.

A kiváltó okok elemzése Concorde-események pillanatképe

Annak érdekében, hogy jobb képet kapjunk arról, mi okozta a Concorde összeomlását, megrendelésre elkészítettük saját oktérképünket – a ThinkReliability kiváltó okainak elemző eszközét. az okokat, és kösse őket a szervezeti célokhoz. Ok A Maps az eseményeket az egyes járulékos elemekre bontja, és így fantasztikus eszköz az ilyen katasztrófák (lásd az űrtérképeket) teljes és mély megértésére.

A Concorde eseményről készített pillanatképünk az esemény részletes képével kezdődik. – mi történt – mielőtt rákérdeznénk, miért. Az alábbiakban összefoglalónk található a Concorde katasztrófáról, beleértve a problémát, az időt és a helyet, valamint az ipar által érintett célokat.

Meséljen a céljairól, ne a problémáiról – okok meghatározása a kiváltó okok elemzése során

Az események megközelítése a célok szempontjából több olyan kérdést is megold, amelyekkel egyébként találkozni lehet egy esemény levetkőzése során. Először is, megakadályozza a mindenki számára elérhető kiváltó okok elemzését, amelyek nem ragaszkodnak az incidens gyökereihez. A problémákra való összpontosítás inkább hibáztatáshoz és érvekhez vezet, mintsem a proaktív problémamegoldáshoz.

A problémákra való összpontosítás a kiváltó okok elemzését végző csapatot is eleve eltávolítja a vita fő célkitűzéséből: jobb jövő a szervezet és az összes érintett számára.

Tehát ahelyett, hogy megkérdeznénk, mi ment rosszul (ez számos választ eredményezhet, némelyik produktívabb, mint mások), a céljainkkal kezdjük, mivel azok kapcsolódnak a légitársaság ideális állapota. Természetesen a halálesetek rosszak. Az erőforrások elvesztése szintén rossz, de a legtöbben egyetértenek abban, hogy a pénzt vesztő, de nem életet élő szervezet közelebb áll az ideális állapotához, mint amely pénzt takarít meg, de életeket veszít.

A halálesetek száma – 113 – a biztonsági cél balesetének két külön okára van felosztva, mert hasznos számunkra emlékezni arra, hogy egyeseket azért öltek meg, mert a repülőgépen voltak, másokat pedig megölték, mert a szállodában voltak.

5 Miért érdemes elindítani az egyik oktérképet

Néha azt kérdezzük magunktól, hogy “miért?” Újra és újra nagyszerű eredményeket hozhat a problémák pontos meghatározása és megoldása terén. Az 5 Miért technika segítségével elindíthatjuk a kiváltó okok elemzését, mert azonnal építőkockákat hoz létre az ügytérképhez.

Miért halálos áldozataink vannak? Mivel a Concorde lezuhant.

Természetesen a “nincsenek repülőgépek összeomlása” irányelv áttekintése nem oldja meg a problémánkat. Tehát megkérdezzük: “Miért?” még négyszer, és zárul le ilyesmivel:

Az 5 Miért technika tiszta és hatékony, mert lehetővé teszi az oktérkép azonnali felépítését.

Ezzel a technikával a kiváltó okok elemzésében azt találjuk, hogy a Concorde összeomlik a repülőgép bal oldalán lévő két motor elvesztése okozta. A kifutópályán lévő törmelék miatt az egyik bal oldali gumiabroncs felbomlott. Amikor a gumiabroncsok felrobbantak, egy darab elütötte a repülőgép alját, amely az egyiket elszakította az üzemanyagcellák egy része az 1. és a 2. motor szívónyílása előtt. A meggyújtott üzemanyag lefojtotta a bal oldalon lévő két motort, és a Concorde egy franciaországi Gonesse-i szállodának csapódott, mindössze 5 km-re a kifutópályától.

Az oktérkép folytatódik

A kiváltó okok elemzésének ez a megközelítése kiváló módja annak, hogy bármilyen kérdést megközelítsen az általa biztosított alapvető struktúra miatt. A felhasználáselemzés segítségével ok-okozati összefüggéseket adhatunk balra vagy jobbra, közöttük vagy függőlegesen az oktérkép egyes okai közül:

Utóhatás

Az Air France 4590-es járata volt a Concord egyetlen halálos balesete 31 éves története során (egyetlen más kereskedelmi repülőgép sem érte el ezt a rekordot). Abban az időben a Concorde a baleset előtt megtett kilométerenkénti nulla baleset rekordjával a világ legbiztonságosabb utasszállítójának minősült. Ennek ellenére az Air France 4590-es járata lezuhanása jelentette a mitikus utasszállító végének kezdetét.

Mind a Continental Airlines, mind John Taylor, annak egyik szerelője büntetőjogi felelősségre jutott a katasztrófában 2010. december, de meggyőződésüket 2012-ben megsemmisítette egy francia bíróság, azzal az indokkal, hogy az általuk elkövetett hibák nem jelentenek büntetőjogi felelősséget.

A balesetet követően az első utasszállító járat az égbolt 2001. szeptember 11-én, és közvetlenül a világkereskedelmi központ támadásai előtt érintette meg azokat, amelyekre ez az időpont jobban emlékezik.

Az Air France és a British Airways 2003 áprilisában jelentette be a Concorde flotta visszavonulását, az Air France lezuhanása utáni alacsonyabb utasszámra hivatkozva, amelyet a szeptember 11-ét követő általános légi visszaesés és a megnövekedett karbantartási költségek egészítenek ki.

Magas megbízhatóságú szervezetek – Gyors kiváltó okok elemzése a légitársaságokról

A légitársaságokat általában nagy megbízhatóságú szervezeteknek tartják, mert csak az Egyesült Államokban naponta több mint 87 000 járat repül ( az Országos Légiforgalmi Irányítók Szövetségéhez), mégsem láttunk halálos balesetet az Egyesült Államokban 2001 novembere óta, amikor az American Airlines A300-as járata a New York-i Queens egyik lakónegyedébe csapódott, nem messze az indulótól. . Öt ember vesztette életét a földön, a személyzet mind a 9 tagját és 251 utast, valamint több otthont is megrongált. Ebben az eseményben a repülőgép repülés közben felbomlott – függőleges stabilizátorát, bal kormányát és motorjait leadva, a gép spirálon kívül esett és egy házra ért.

Bár az ilyen események az ő esetükben vannak természeti drámai és így széles körben beszámoltak róla, amikor előfordulnak, a repülés általában nagy megbízhatóság – biztonságos – ipar. A 2011-es 34 434 közlekedési haláleset közül csak 494 kapcsolódott a repüléshez.

A nagy megbízhatóság kulcsának része az eljárás követése – minden alkalommal. Néha, amikor egy szervezet elég sokáig megy esemény nélkül, a szervezet tagjai megkérdőjelezhetik az eljárást:

“Ismerjük ezeket a dolgokat. Valóban minden alkalommal át kell mennünk az ellenőrzőlistánkon?”

A válasz kiváltó ok-elemzési szempontból?

Igen. Minden alkalommal.

Áldja meg az ellenőrzőlistát

Ellenőrzőlista nélkül megkezdődik egy szervezet hiányzik a rend. Mint sok tevékenységünkben, az apróságok is számítanak.

A nagy megbízhatósággal bíró szervezetek ritkán esnek át a kiváltó okok elemzésén, mert ritkán van rá szükség. Ahelyett, hogy hibát róna az egyénekre, nem pedig a szervezet, ezek a szervezetek az eseményt a szervezeti célok összefüggésében vizsgálják. Így a kiváltó okok elemzése a megoldásokra összpontosíthat, nem pedig a hibáztatásra. A hibáztatás valójában csökkentheti az elszámoltathatóságot, ugyanúgy növelheti az ellenőrzőlisták.

Összeomlás a szálloda- kiváltó ok-elemzés megjegyzéseket a bizonytalanságról

Mint az élet minden más vonatkozásában, a kiváltó okok elemzése is olyan hely, ahol állandóan bizonytalansággal találkozunk. Ha az oktérkép felépítése során bizonytalanságra bukkanunk, egyszerűen kérdőjelet használunk, vagy egy ok-okozati villát “OR” -val jelölünk, hogy jelezzük a két ok közötti “ezt vagy azt” kapcsolatot.

Amikor mindannyian megvan a szükséges bizonyítékok alapján ez szükségtelenné válik. A bizonytalanság csak akkor számít, ha hiányoznak a bizonyítékok. A legtöbb múltbeli esemény esetében rengeteg bizonyíték áll rendelkezésre fontos megállapításokhoz.

Az általunk készített oktérkép összetettsége azon alapul, ami hasznos lehet számunkra. A Concorde összeomlása esetén nem kell megvizsgálnunk, hogy miért építették a szállodát ott, ahol volt, vagy miért álltak a sajnos meggyilkolt védnökök ott, ahol voltak az eset idején.

Inkább azt szolgálná jobban, ha tudomásul vesszük, hogy a dolgok mögött gyakran bizonytalanság, megismerhetetlen célok rejlenek, és sokan közülük nem járulhatnak hozzá a kiváltó okok elemzéséhez, mert ez nem magyarázza el hasznos módon az eseményt.

Concorde oktérkép-poszter – a faladra illeszkedő kiváltó ok-elemzés

Vásárlás most

Mivel a kiváltó okok elemzésének ok-feltérképezési megközelítése annak erejéből meríti erejét vizuálisan vonzó és könnyen érthető, készítettünk egy plakátot a Concorde-oktérképről, amely a baleset alapos és részletes elemzését tartalmazza. Míg az alapvető oktérkép öt Miért kérdéssel kezdődik, a Concorde baleset részletes elemzése több mint 100 ok-okozati összefüggést tartalmaz. A tényleges vizsgálat megoldásai az általa ellenőrzött konkrét ügy felett helyezkednek el, és ezeket számozott táblázatban foglalják össze. Saját Concorde eseményes plakátjának megrendeléséhez kattintson ide.