A kéz és láb pikkelysömörének sikeres kezelése infliximabbal
MD Vito Di Lernia, MD Elisa Guareschi
Dermatology Online Journal 16 ( 7): 8

Bőrgyógyászati Osztály, Arcispedale Santa Maria Nuova, Reggio Emilia, Olaszország. [email protected]

Kivonat

A kéz és láb pikkelysömör egy fogyatékossági állapot, amely jelentős életminőségi problémákkal jár. Jellemzője a hyperkeratosis és / vagy a tenyéren és a talpon szimmetrikusan elhelyezkedő, erythemával járó steril pustulák visszatérő növényeinek kialakulása, hasadások és pikkelyek. A hagyományos szisztémás terápiák közé tartoznak a retinoidok, a psoralen-UVA (PUVA), a metotrexát és a ciklosporin. Eddig csak kevés bizonyíték támasztja alá a TNF-alfa blokkolók alkalmazását. Mivel az infliximab és más TNF-gátlók alkalmazását vagy megvonását követően a pustuláris pikkelysömör paradox indukciójáról számoltak be, ezeknek a szereknek a palmoplantáris pikkelysömörben történő alkalmazását figyelmeztették. A szerzők 4 súlyos palmoplantáris pikkelysömörben szenvedő felnőtt beteg klinikai jellemzőit és evolúcióját írják le, akiket sikeresen kezeltek infliximabbal. A betegek adatai legalább 10 hónapra és legfeljebb 16 hónapra állnak rendelkezésre. Az egyikük egyidejűleg HCV-fertőzéssel nem mutatott fokozott vírusreplikációt vagy a májbetegség progresszióját 10 hónapos követés során; ezt követően az infliximab infúzióval kapcsolatos csalánkiütés miatt leállt. Minden más beteg jó klinikai választ mutatott (≥PPASI 50), és az utolsó megfigyeléskor még mindig ezt a kezelést kapta. Ez a jelentés előzetes bizonyítékot nyújt az infliximab óvatos alkalmazásának alátámasztására palmoplantáris pikkelysömörben szenvedő betegeknél.

Bevezetés

A kéz és láb pikkelysömör (HFP) egy fogyatékossági állapot, amely megjelenhet hiperkeratotikus plakk típusú, pustuláris formában vagy kombinációban. A Palmoplantar pustuláris pikkelysömör (PPP) különálló egység lehet az epidemiológiában és a patofiziológiában, mivel hiányzik a társulás a PSOR1 gén lokuszával. Ezenkívül gyakran érinti azokat a betegeket is, akiknek a testen másutt nincs pikkelysömörük. A hiperkeratotikus variáns azonban gyakran része a vulgaris pikkelysömör általános spektrumának, és sok esetben a test másutt található klasszikus plakkokkal társul. A Palmoplantar-betegség súlyossága a testfelület érintettségének mértékétől függetlenül következik be. Noha a tenyér és a talp csak a teljes testfelület 4 százalékát képviseli, a jelentős morbiditás gyengítő hatással lehet a beteg napi funkcióira. A mozgáskorlátozottság, a fájdalom, a fogyatékosság, a viszketés és a zavartság gyakori panasz. A kéz és láb pikkelysömör általában a pikkelysömör nehezen kezelhető formáját képviseli. A klasszikus pszoriázisellenes gyógyszerekkel végzett helyi kezelés gyakran nem kielégítő eredményeket hoz, részben azért, mert a tenyér és a talpi epidermisz megvastagodott kanos rétege a gyógyszerek biohasznosulásának csökkenéséhez vezet. A szisztémás kezelési lehetőségek közé tartoznak a szisztémás retinoidok, a psoralen-UVA (PUVA) és mindkettő kombinációja, de gyakran nem adnak meggyőző eredményt. Metotrexátot vagy ciklosporint alkalmaznak, de gyakran nem kielégítő terápiás nyereséget is mutatnak. A biológiai gyógyszerek közül az efalizumabot hatékonynak találták a HFP kezelésére kis esetsorozatokban, egyedi esetekről és 12 hetes, IV. Fázisú, randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatban, de csak szerényen. Nem volt hatékonyabb, mint más területeken. Ez a gyógyszer azonban már nem áll rendelkezésre az Európai Gyógyszerügynökség azon döntése után, hogy javasolja a forgalomba hozatali engedély felfüggesztését, majd spontán visszavonást az amerikai piacokon, mivel a betegek számára a progresszív multifokális leukoencephalopathia kialakulásának potenciális kockázata áll fenn.

A TNF-alfa inhibitorok közül randomizált vizsgálatok és esetjelentések arra utalnak, hogy az etanercept sikeres lehet a PPP-ben.

Az infliximab hatékonynak bizonyult súlyos, pustuláris pikkelysömörben, von-Zumbusch típusú esetekben, a betegségeket elősegítő kemokinek, például az IL-8, Gro-alfa, MCP-1 csökkentésével. Hasonló pozitív eredményeket jelentettek a lokalizált, ellenszenves PPP esetében is.

Itt négy esettanulmányt mutatunk be, amelyekben a recalcitáns HFP-ben szenvedő betegek biztató eredményeket mutattak az infliximabbal.

Esettanulmányok

Az ebben szereplő négy beteg kis esetsorozat volt az összes HFP-s beteg, akiket infliximabbal kezeltek. Négy HFP-s betegünk főbb jellemzőit az 1. táblázat foglalja össze. A fizikális vizsgálat minden esetben hiperkeratózist mutatott, amelynek egyetlen tenyér vagy talpi felületének legalább 50% -ánál nagyobb repedések voltak, ami jelentősen korlátozta mindennapi tevékenységüket. Egy esetben további visszatérő pustulák voltak. A test további bevonása minden esetben jelen volt. Egyetlen beteg sem szenvedett psoriaticus ízületi gyulladásban.A bőrelváltozások bakteriológiai és mikológiai vizsgálata minden esetben negatív volt. Valamennyi beteg nem reagált a különböző helyi készítményekre, az ultraibolya-B és a PUVA fototerápiára. Az acitretin csak a 3. betegnél adott mérsékelt és átmeneti javulást, amelyet visszaesés követett. Az acitretint soha nem vették figyelembe az 1. beteg esetében, mert fogamzóképes nő volt. A heti 15 mg metotrexát-terápia után a 3. és 4. beteg csak részlegesen kontrollálta betegségét. A metotrexátot soha nem vették figyelembe az 1. beteg közepes mértékű alkoholos hepatopathiája és a 2. betegnél egyidejűleg krónikus HCV fertőzés miatt. A ciklosporin minden esetben jelentős javulást eredményezett, de a bőrelváltozások a kezelés következő hónapjaiban romlottak. A nyilvánvaló terápiás nehézségek (hatékonyság hiánya, intolerancia vagy ellenjavallat szisztémás hagyományos terápiákkal) miatt a betegeket „nagy szükségnek” tekintették a TNF-alfa antagonistákkal végzett biológiai terápiára.

1. ábra	2. ábra
1. ábra. 1. beteg: a kezek klinikai megjelenése a kezelés megkezdése előtt kezelés 2. ábra: 1. beteg keze 12 hónapos infliximab monoterápiás kezelés után

3. ábra	4. ábra
3. ábra. 1. páciens, súlyos bőrpír és a lábak méretaránya a kezelés előtt 4. ábra: 1. beteg, a lábfej pikkelysömörének kitisztulása az infliximabbal végzett kezelés után

A kezelés megkezdése előtt teljes laboratóriumi és további tesztet végeztek, beleértve a mellkas röntgenfelvételét, a teljes vérképet, a kreatinint, a transzaminázokat, a koleszterint, a triglicerideket, az antinukleáris antitesteket és az urinanalízist. Jelentős változásokat nem találtak. A pikkelysömör súlyosságát a Palmoplantar Pustular Psoriasis Area and Severity Index (PPPASI) segítségével értékeltük. A terápiás választ a PPPPASI (PPPASI 75) 75% -os javulásával értékelték. Az infliximab-kezelés megkezdését (a 0., 2. és 6. héten) 5 mg / kg dózisban kezdték meg, majd 8 hetente fenntartották. Az 1. páciens kezének és lábának klinikai megjelenése az infliximabbal történő monoterápia megkezdése előtt és 12 hónapos kezelés után az 1–4. Ábrán látható. A vérvizsgálatokat az első 4 hét után, majd ezt követően 8 hetente megismételtük. Az infliximab első infúzióját követően már 8 héten belül jelentősen javult a bőrelváltozásuk. A 16. héten 4 beteg közül 1-nél 100% -kal csökkent a PPPASI-pontszáma, 2-nél a PPASI 75 és 1-nél a PPPASI 50-es érték csökkent. csalánkiütés 46 hetes kezelés után; ezen a ponton a PPPASI pontszám növekedését és a HFP visszaesését is dokumentálták ebben a betegben.

Megbeszélés

A terápiás megközelítések teljes skálája ellenére a HFP-ben szenvedő betegek kezelése kihívást jelenthet. A szisztémás terápiák néha csak a betegek egy részénél mutatják ki a kezdeti hatékonyságot, míg más betegek ellenállnak bármilyen terápiának.

A TNF-alfa egy citokin, amely részt vesz a leukocita-toborzás szabályozásában a kialakuló vagy folyamatban lévő gyulladás helyeire. Több kemokin expresszióját és szekrécióját indukálja, amelyek a leukocitákat a kialakuló gyulladás helyeire irányítják. Feltételezik a TNF-alfa kulcsszerepét a pustuláris pikkelysömör patogenezisében. Az infliximab beadását követően a pustuláris pszoriázisos elváltozásokból (von Zumbusch típusú) nyert bőrbiopsziák a neutrofil-attraktáns kemokin interleukin (IL) -8 és a növekedéssel kapcsolatos onkogén (Gro) -alfa, valamint a monocita kemoattraktáns fehérje azonnali és hatékony szabályozását mutatták. (MCP) -1. Szövettani szinten az infliximab első infúziója után 5 nappal nem észleltek további mikropustulák képződését és erősen redukált gyulladásos infiltrátumot. Az infliximab azonban csak átmeneti javulást okozott monoterápiaként vagy metotrexáttal kombinálva néhány, a szakirodalomban közölt, PPP-s betegek körében, akik később válaszoltak az efalizumabra. Ezenkívül leírták a pustuláris pikkelysömör paradox indukciójának kialakulását az infliximab vagy más TNF-alfa inhibitorok alkalmazását vagy megvonását követően. Ezért figyelmeztették ezeknek a szereknek a PPP-ben való alkalmazását.

Ez a retrospektív vizsgálat előzetes bizonyítékot mutat az infliximab óvatos alkalmazásának alátámasztására refrakter HFP pikkelysömörben szenvedő betegeknél.Mivel 4 betegünkből 3-ban a HFP hiperkeratotikus altípusa volt, és csak 1 betegnél mutatott kombinált hiperkeratotikus / pustuláris formát, nem zárhatjuk ki, hogy a hiperkeratotikus forma jobban reagál az infliximabra, mint a pustuláris típus. Ez utóbbi típus, mint különálló genetikai entitás, más reakciót mutathat a terápiára. Ezért fontos lehet a kéz és a láb pszoriázisos elváltozásának morfológiájának értékelése, amint azt Farley és mtsai javasolják. , mert a pikkelysömör különböző altípusai befolyásolhatják a különböző kezelési módokra adott válaszokat. Mivel kis esetsorozatunkban a kezelés időtartama 10-16 hónapig tartott, nem zárhatjuk ki a válasz elvesztésének lehetőségét az idő múlásával. További klinikai tapasztalatok segítenek tisztázni az infliximab hasznosságát a HFP-ben és a különböző válaszokat a fenotípusos altípusokhoz képest.

1. Farley E, Masrour S, McKey J, Menter A. Palmoplantar pikkelysömör: fenotípusos és klinikai áttekintés egy új életminőség-értékelési eszköz bevezetésével. J Am Acad Dermatol, 2009. június; 60 (6): 1024-31.
2. Asumalahti K, Ameen M, Suomela S et al. A PSOR1 genetikai elemzése megkülönbözteti a guttate pikkelysömörét és a palmoplantar pustulosisát. J Invest Dermatol 2003. ápr.; 120 (4): 627-32.
3. Marsland AM, Chalmers RJ, Hollis S és mtsai. Beavatkozások krónikus palmoplantar pustulosis esetén. Cochrane Database Syst Rev 2006. január 25 .; (1): CD001433.
4. Lassus A, Geiger JM. Acitetin és etretinát a palmoplantar pustulosis kezelésében: kettős-vak összehasonlító vizsgálat. Br J Dermatol 1988 dec. 119 (6): 755-9.
5. Layton AM, Sheehan-Dare R, Cunliffe WJ. Kettős-vak, placebo-kontrollos topikális PUVA vizsgálat tartós palmoplantar pustulosisban. Br J Dermatol, 1991. jún., 124 (6): 581-4.
6. Matsunami E, Takashima A, Mizuno N és mtsai. Helyi PUVA, etretinát, valamint kombinált PUVA és etretinát palmoplantáris pustulosis esetén: a terápiás hatékonyság és a mandulák és a fogak fokális fertőzésének hatásainak összehasonlítása. J Dermatol 1990; Február; 17 (2): 92-6.
7. Fretzin S, Crowley J, Jones L és mtsai. A kéz és láb pikkelysömörének sikeres kezelése efalizumab terápiával. J Drugs Dermatol 2006. okt .; 5 (9): 838-46.
8. Leonardi C, Sobell J, Sofen H és mtsai. IV. Fázisú tanulmány az efalizumab biztonságosságának és hatékonyságának értékelésére a kéz és láb pikkelysömörének kezelésében. J Am Acad Dermatol 2007; 56 (2): AB48.
9. Bissonnette R, Poulin Y, Bolduc C, Maari C, N prépost, Syrotuik J, Poulin-Costello CM, Nigen S. Etanercept a pustolosis palmoplantaris kezelésében. J Drugs Dermatol 2008. okt .; 7 (10): 940-6.
10. Weinberg JM. A visszahúzódó palmoplantar pikkelysömör sikeres kezelése etanerceptel. Cutis 2003. november; 72 (5): 396-8.
11. Benoit S, Toksoy A, Brocker EB, Gillitzer R, Goebeler M. Recalcitráns pustuláris pikkelysömör kezelése infliximabbal: a kemokin expressziójának hatékony csökkentése. Br J Dermatol 2004; 150: 1009-12.
12. Schmick K, Grabbe J. Recalcitrant, generalizált pustuláris pikkelysömör: gyors és tartós terápiás válasz a tumor nekrózis faktor alfa antitestre (infliximab). Br J Dermatol 2004; 150: 367.
13. Newland MR, Weinstein A, Kerdel F. Gyors válasz az infliximabra súlyos pustuláris pikkelysömörben von Zumbusch típusú. Int J Dermatol 2002; 41: 449-52.
14. Wozel G, Vitéz L. Palmoplantar pustuláris pikkelysömör: sikeres kezelés efalizumabbal az infliximabra nem reagálás után. Acta Derm Venereol 2008; 88: 169-70.
15. Thurber M, Feasel A, Stroehlein J, Hymes SR. Az infliximab indukálta pustuláris pikkelysömör. J Drugs Dermatol 2004; 3: 77-9.