Egy 41 éves katona toborzó látásvesztés miatt panaszkodott a klinikára. Aznap reggel felébredve enyhe fejfájást és homályos látást észlelt a bal szemben. Néhány perccel később nem volt perifériás látása. A 400 mg ibuprofen bevételét követő egy órán belül elmúlt a fejfájása, és látása javult. A beteg elég jól érezte magát a munkába járáshoz, de néhány órával később észrevette, hogy a jobb oldali perifériás látása nehézségeket okoz. Nem számolt be hányingerről vagy hányásról. Nem volt kórtörténetében fejfájás vagy vizuális probléma. A férfi műtéti előzményei között szerepelt a pajzsmirigy eltávolítása és a mandulaműtét. A beteg jelenleg levothyroxint (Synthroid) szedett; allergiás volt a penicillinre.

Vizsgálat

A beteg 5 láb 10 magas és 214 font súlyú volt. Az életjelek közé tartozott a 97,7 ° F hőmérséklet, a pulzus 82 percenkénti pulzus és a 118/83 Hgmm. Látóélessége a Snellen szemdiagramon jobbra 20/40, balra 20/25 volt. A tanulók egyenletesen kerekek voltak, és egyformán reagáltak a fényre. A kötőhártyák tiszták voltak. A fundoszkópia tiszta korongszegélyeket tárt fel, és nem mutatott rendellenességeket az erekben. A központi látás mindkét szemében és a perifériás látás a bal oldalon sértetlen volt. A jobb oldali perifériás látás azonban csökkent az oldalsó, a felső és az alsó téren. A beteg dobhártyája normálisnak tűnt. A koponyaidegek durván épek voltak. A mély ínreflexek bilaterálisan egyenlőek voltak a felső és az alsó végtagokban. Egy Romberg-teszt negatív volt.

Diagnózis

Az első benyomásom az volt, hogy az agyalapi mirigy daganata temporális hemianopiákat okoz. Megbeszéltem az esetet az együttműködő orvosommal, aki azt javasolta, hogy hívjanak konzultációt a szemorvossal. Annak ellenére, hogy elhatároztam, hogy a betegnek tovább kell mennie a sürgősségi osztályra (ED) további munkára, telefonhívást indítottam a szemészhez. Egyetértett a benyomásommal, és utat ajánlott az ED-hez MRI, mágneses rezonancia angiográfia (MRA), teljes vérkép, eritrocita ülepedési sebesség és C-reaktív fehérje céljából. Megbeszéltem a tervet a pácienssel, és értesítettem az ED-t.

Váratlan leletek

Az ED-orvos nem talált más neurológiai hiányt. Az MRI azonban feltárta: (1) akut infarktusokat a medialis és a hátsó bal occipitális lebenyben, apró infarktusokat a bal bal parietális és medialis bal temporális lebenyekben; (2) egy szubakut-krónikusabb infarktus az elülső mediális jobb occipitalis lebenyben; és (3) egy krónikus apró infarktus a jobb kisagyban. Az MRA rendellenes fokális defektust mutatott a distalis posterior agyi artériában.

A beteget felvették és antikoagulációs terápiát kezdtek neki. A kórházi kezelés során átfogó megmunkáláson esett át. A carotis ultrahang normális volt. Az echokardiogram 45–50% -os alacsony ejekciós frakciót mutatott ki, a lejáratkor pozitív jobbról balra tartó sönt megállapításával. Ez végül egy transzesophagealis echocardiogramhoz vezetett, amely normál szelepekkel és normál szelepekkel rendelkező, normál szelektivitású bal oldali kamrai szisztolés diszfunkciót mutatott ki (szabadalmi foramen ovale) (a populáció 25% -ánál tapasztalták).

A mentesítés előtt a beteg nem volt szenzomotoros hiányuk. Kognitív vizsgája nem volt figyelemre méltó. Az ürítéskor az egyetlen rendellenes lelet a látómező hibája volt, amely főleg a jobb felső negyedben található. A beteget warfarinnal (Coumadin) engedték ki, amelyet tanácsolták folytatni egész életen át. Nem javasolt műtét a szabadalmi foramen ovale számára.

Követés

Néhány hónappal később ellenőriztem a beteg gyógyulását. Látása normalizálódott. Megoperálták azonban a foramen ovale-t, amely a vérrögök forrása volt. A warfarint abbahagyták, és a beteg ma már csak napi egyszeri aszpirint szed.

A klinikai benyomás néha megtévesztő lehet. Mindig hittem abban, hogy az embolikus stroke-ban szenvedő betegek, különösen mindkét féltekén, más klinikai tünetekkel és tünetekkel járnak. De ennek a betegnek nem voltak beszédzavarai, perifériás gyengesége vagy rendellenes kognitív leletei.

Ms. Myers sürgősségi ellátással foglalkozó családi ápolónő a Blanchard Valley Health System-ben, az ohiói Findlay-ben.

A klinikai tanácsadó 2009. március 1-jei számától