Az elsődleges központi idegrendszeri (CNS) limfóma ritka központi idegrendszeri daganat. Legmagasabb gyakorisága időseknél és immunhiányosaknál. A diagnózis felállításának kezdeti lépései közé tartozik a központi idegrendszeri képalkotás. A klinikai megjelenés ismerete fontos a nem diagnosztikai biopszia kockázatának korlátozása érdekében. A diagnózis megerősítése mellett bölcs dolog értékelni az extra-CNS betegség kialakulását. Fontos különbségek vannak az immunkompetens betegek és az immunhiányos betegek bemutatásában és értékelésében; ezeket ismertetjük ebben az áttekintésben. A megfelelő kezdeti klinikai értékelések megkönnyítik az elsődleges központi idegrendszeri limfómában szenvedő betegek optimális terápiás kezelését. Ez különös jelentőséggel bír, mert a primer központi idegrendszeri limfóma potenciálisan gyógyítható betegség, annak ellenére, hogy nagy a megismétlődés valószínűsége.

Bevezetés

Az elsődleges központi idegrendszeri (CNS) limfóma ritka és agresszív CNS neoplazma magas morbiditással és gyakran végzetes kimenettel. Sok beteg azonban meggyógyulhat. A ritka daganat diagnosztikai buktatói elmaradt vagy késleltetett diagnózishoz vezethetnek, ami rossz kezelést és késleltetést okozhat. A terápiás kezelés megkezdése után a szisztémásan alkalmazott kemoterápia áll a középpontban. A kezelést a felülvizsgálat 2. részében tárgyaljuk. Itt az 1. részben áttekintést nyújtunk a primer központi idegrendszeri lymphoma epidemiológiájáról, majd megbeszélést folytatunk a diagnosztikai és a stádiumértékelésről. Áttekintjük az elsődleges központi idegrendszeri limfóma jelenlegi prognosztikai rendszereit is.

Epidemiológia

Az elsődleges központi idegrendszeri limfóma ritka rosszindulatú daganat, az Egyesült Államokban csak a primer központi idegrendszeri daganatok 2% -a. Az extranodalis limfómák közül csak 5-8% vesz részt kizárólag a központi idegrendszerben. A primer központi idegrendszeri lymphoma éves előfordulása az Egyesült Államokban megközelítőleg 1400 eset; ez a népesség öregedésével folyamatosan növekszik. A férfiaknál az előfordulás kissé, de lényegesen magasabb, mint a nőknél. Hasonlóan magasabb az előfordulás a kaukázusiaknál, mint az afroamerikaiaké. Úgy tűnik, hogy a spanyolok előfordulása hasonló, mint a nem spanyoloknál. A gyermekpopulációban az elsődleges központi idegrendszeri limfóma rendkívül ritka. Azok a csoportok, amelyeknél az elsődleges központi idegrendszeri limfóma kockázata a legmagasabb, az idősek és azok, akik immunszuppresszívak a HIV-fertőzés vagy az immunszuppresszáns gyógyszerek allogén transzplantációkhoz vagy egyéb indikációkhoz, például autoimmun rendellenességekhez való felhasználása következtében.

Nem HIV-fertőzött betegeknél a medián életkor a diagnózis felállításakor 60 év. A primer központi idegrendszeri limfóma diagnosztizálásának kora HIV-pozitív betegeknél fiatalabb, mint azoknál, akik HIV-negatívak (medián életkor, kb. 40 év). A HIV-pozitív populációban az elsődleges központi idegrendszeri limfóma leggyakrabban az AIDS előrehaladott stádiumában nyilvánul meg, nagyon alacsony CD4 + szám esetén – általában < 100 sejt / µL. Az elsődleges központi idegrendszeri limfómában szenvedő HIV-pozitív betegek CD4 + számának mediánja 14 sejt / µL. Noha a HIV-pozitív populációban növekvő gyakoriság figyelhető meg, az 1990-es évek óta ebben a betegpopulációban csökken az incidencia, ellentétben a HIV-negatív populációban megfigyelt tendenciával. Feltehetően a HIV-pozitív populációban bekövetkezett csökkenés részben a fertőzött személyek betegségének jobb kontrolljával függ össze, mivel a rendkívül aktív antiretrovirális terápia csökkenti a vírusterhelést és helyreállítja a CD4 + számot.

Mivel az elsődleges betegek A központi idegrendszeri limfómákat gyakran egyszerűen HIV-negatív vagy HIV-pozitív kategóriákba sorolják, az iatrogén immunszuppresszált HIV-negatív betegek epidemiológiai profilja kevésbé egyértelmű. A poszttranszplantációs populációt lehet a legjobban tanulmányozni. A transzplantáció utáni limfómák több mint 20% -a a központi idegrendszert érinti. Ezek különálló entitásként vannak besorolva – poszttranszplantált limfoproliferatív rendellenességek -, és a természetes történelmet hasonlóan követhetik, mint a tipikus primer központi idegrendszeri limfóma, vagy indolensebb folyamatot követhetnek. A transzplantáció utáni limfoproliferatív rendellenességek kialakulásának kockázatát befolyásolja az elvégzett transzplantáció típusa, a befogadó Epstein-Barr vírus (EBV) státusa a transzplantáció előtt és további tényezők. Az immunhiányos betegek többsége EBV-pozitív; ennek ismerete néha segíthet a diagnózis felállításában.

Diagnózis

Az elsődleges központi idegrendszeri limfóma diagnózisának felállítása időnként kihívást jelenthet (1. táblázat). Előnyös, ha ismerjük a betegséget, és így gyaníthatjuk, hogy ez a klinikai megjelenés lehetséges kiváltó oka. Megfelelő szintű gyanakvás különösen fontos azoknak a frontorvosoknak az orvosai számára, akik a sürgősségi osztályon vagy az ambuláns klinikákon értékelik a betegeket.Amikor a képalkotás során koponyaűri tömeges elváltozásokat észlelnek, gyakran van impulzus a kortikoszteroid kezelés megkezdésére az agyödéma csökkentése érdekében. A szteroidok azonban limfolitikusak, és jelentősen csökkenthetik a diagnosztikai eljárás hozamát. Ezért azt tanácsoljuk, hogy ha a központi idegrendszeri limfóma bekerül a differenciáldiagnózisba, akkor a kortikoszteroid kezelés megkezdését el kell halasztani mindaddig, amíg a diagnózishoz szükséges szövetet nem kapják meg. Ha fokozott kezelést igénylő koponyaűri nyomás van jelen, alternatív szerek, például mannit vagy hipertóniás sóoldat alkalmazhatók, vagy a műtéti eljárás röviddel a szteroidok megkezdése után végrehajtható a nem diagnosztikus szövetminta esélyének minimalizálása érdekében.

Számos röntgenfelvétel utal az agy elsődleges limfómájára (1. ábra). A központi idegrendszeri limfóma egyszeri vagy többszörös elváltozásként jelentkezhet. Az elváltozások gyakran egyenletesen fokozódnak; a kifejezett immunszuppresszió hátterében, például AIDS-es betegeknél, a fokozás mintázata heterogénebb lehet, nekrózist mutathat, vagy akár hiányozhat is. A fokozás területét korlátozott diffúzió kíséri a diffúzióval súlyozott képalkotáson, amely kísérő összefüggést mutat a látszólagos diffúziós együttható szekvenciákkal, ami a magas tumorsejtességnek köszönhető. A korlátozott diffúzió más betegségfolyamatokban is megfigyelhető. Akut stroke-ban a korlátozott diffúzió tipikusan vaszkuláris mintát követ; ez különbözteti meg az elsődleges központi idegrendszeri limfómában megfigyelhető mintától, amelyet nem korlátoznak az érrendszeri területek. A korlátozott diffúzió a tályogokban is megfigyelhető; ez azonban tipikusan a nekrotikus központra korlátozódik, és nem tartalmazza a fokozó peremet. Más elsődleges központi idegrendszeri daganatok, például a glioblastoma, korlátozott diffúziós területtel rendelkezhetnek, de ezek valószínűleg nem érintik a teljes fokozódás területét, és valószínűleg foltosabb megjelenésűek. Ezenkívül az elsődleges központi idegrendszeri limfóma általában a mély fehérállományban vagy a corpus callosumban alakul ki; ez az e daganatokhoz társuló rohamok alacsony előfordulási gyakoriságát jelenti.

Bár ez nem elengedhetetlen a diagnózis felállításához, a páciens abszolút limfocita száma – ha az első értékelésnél alacsony – a gyulladást felvetheti a primer CNS limfóma miatt. immunszuppresszió, beleértve a HIV-fertőzést is. Az elsődleges központi idegrendszeri limfómában szenvedő, immunhiányos betegek diagnosztikai paradigmája hasonló az immunokompetens betegekéhez, néhány fontos eltéréssel. Először is, az elváltozások radiográfiai megjelenése hiányozhat az immunkompetens betegeknél gyakran megfigyelt homogén fokozódásból, valószínűbb, hogy multifokális, és nekrózisos területei lehetnek. Ezenkívül a differenciáldiagnosztika szélesebb körű lesz, és olyan fertőző okokat fog tartalmazni, amelyek az immunokompetens populációban nem gyakran tapasztalhatók (a fertőző okok a HIV-vel nem összefüggő immunszuppressziós betegek differenciáldiagnózisában is némileg kevésbé hangsúlyosak). Meg lehet kezdeni a közös HIV-fertőzések, például a toxoplazmózis empirikus kezelését. A kezelés során a toxoplazmózis gyakran gyors radiográfiai javulást mutat hetek alatt. Így a HIV-pozitív populációban a biopszia késleltetése klinikailag megfelelő esetekben elfogadható.

Stádium

A stádium célja annak meghatározása, hogy a limfóma korlátozódik-e a központi idegrendszerre ( primer központi idegrendszeri limfóma) vagy ha a test másutt is jelen van (szisztémás limfóma központi idegrendszeri érintettséggel) (2. táblázat). A feltételezett elsődleges központi idegrendszeri limfómában szenvedő betegek csak mintegy 4% -ánál fordul elő okkult nem-központi idegrendszeri érintettség. Míg a stádium hozama viszonylag alacsony, azért fontos, mert a betegek e két külön alcsoportjánál különbségek vannak a terápiás kezelésben.

A kezelés gyors előrehaladása érdekében a stádiumos munka néhány eleme a gyanús központi idegrendszeri limfóma diagnózisának megállapítása előtt megkezdhető. A betegség mértékének értékelése mellett ideális esetben fluorodeoxi-glükóz – pozitron emissziós tomográfia (PET) / CT (lásd alább), a prognosztikai tényezők – beleértve a HIV státuszt, a szérum laktát-dehidrogenáz (LDH) és a cerebrospinalis folyadék (CSF) együttes értékelése elemzést – rutinszerűen végezzük. A szemrendszer a központi idegrendszer kiterjesztése, és viszonylag nagy a kockázata a limfóma egyidejű szemi (üveges) részvételének. Így az újonnan diagnosztizált központi idegrendszeri limfómában szenvedő betegeknél szemészeti vizsgálatot végeznek, ideértve egy réslámpa-vizsgálatot is (2. ábra), még akkor is, ha nincsenek vizuális tüneteik. Ha szemészeti érintettséget észlelnek, a szemészeti átértékelésnek részét kell képeznie az összes későbbi újrateremtésnek. tanulmányok. A központi idegrendszerhez hasonlóan a herék egy másik, viszonylag immun-privilegizált hely.