Kristályoidák újraélesztése

A kristályosokat, az átlátszó elektrolit oldatokat, amelyek izotóniásak, hipotóniásak vagy hipertóniásak lehetnek, általánosan alkalmazzák elsődleges újraélesztési folyadékként kritikus betegség esetén. A kristályoid kizárólagos használata azonban ellentmondásos és marad. Az agresszív kristályoid újraélesztés hívei hajlamosak figyelmen kívül hagyni ennek a folyadéknak a szövetrészekre gyakorolt hatását (az intersticiális folyadék térfogatának drámai növekedése), a víz disszociációját (sav-bázis egyensúly), az elektrolit összetételét, a kolloid egyensúlyt és a koagulációt.41–43 korábban a perioperatív folyadékegyensúly, a célirányos újraélesztés alternatív rendszerének hívei dinamikus áramlásirányú fiziológiai végpontokat alkalmaznak, amelyek a teljes mennyiség helyett az időzítést hangsúlyozzák. Ez általában kristályoidok és kolloidok vagy vérkészítmények kombinációját foglalja magában. 6

A kristályoid folyadékokkal végzett újraélesztés valójában csökkentheti az oxigén szállítását és a szöveti perfúziót. Funk és munkatársai44 laboratóriumi kísérletet végeztek ébren lévő szíriai aranyhörcsögök izovolémiás hemodilúciójával. A hörcsögök vagy laktátos Ringer-oldatot, vagy dextran 60-at kaptak a vérveszteség pótlására. A vérveszteség négyszeres mennyiségét laktátos Ringer-oldattal helyettesítették az átlagos artériás nyomás, a CVP és a pulzus fenntartása érdekében. A szöveti perfúzió és a Pao2 változatlan volt a kolloid csoportban, de 62% -kal, illetve 58% -kal csökkent a kristályoid csoportban. Lang és munkatársai a hasi műtéten átesett betegek szöveti oxigénfeszültségre gyakorolt hatását vizsgálták a kolloid folyadékpótlás és a kristályoid terápia szempontjából. 45 Negyvenkét beteget randomizáltak, hogy 6% HES-t, valamint laktátos Ringer-oldatot vagy laktátos Ringer-oldatot kapjanak 24 órán keresztül, és 8–12 Hgmm CVP. A kutatók megmérték a deltoid izom szöveti oxigénfeszültségét: az érzéstelenítés kiváltása után LICOX CMP monitorozó készüléket helyeztek el. A kristályos csoportba tartozó betegek lényegesen több folyadékot kaptak a műtét végére (5940 ± 1910 ml, szemben 3920 ± 1350 ml; P < .05) és 24 óra végén ( 11 740 ± 2630 ml, szemben az 5950 ± 800 ml-rel; P < .05). A kombinált kristályos-kolloid csoportba tartozó betegeknél szignifikánsan nagyobb volt a szöveti perfúzió (az oxigénfeszültség növekedett a kiindulási értékhez képest) a csak kristályos csoporthoz képest (az oxigénfeszültség csökkent a kiindulási értéktől).

Az ideális újraélesztési folyadék fenntartaná az intravaszkuláris kötet az intersticiális tér kibővítése nélkül. Ernest és munkatársai szívsebészeti betegeknél vizsgálták a NaCl 0,9% -os eloszlási térfogatát az albumin 55-tel szemben. 46 A plazma és az extracelluláris folyadék térfogatát radioaktívan jelzett albumin és nátrium hígításával mértük. Az izotóniás sóoldat beadása a beadott térfogat 9% ± 23% -ával növelte a plazma térfogatát. Az 5% albumin beadása az infúziós térfogat 52% ± 84% -ával növelte a plazma térfogatát. Az albumin lényegesen jobban megemelte a szívindexet, mint a sóoldat, és ugyanolyan hatással volt a hemoglobin hígítására. A fiziológiás sóoldattal kezelt csoportban az átlagos nettó folyadékmérleg (folyadékinfúzió + folyadékveszteség) körülbelül kétszerese volt az extracelluláris folyadékmennyiség átlagos növekedésének, amely átlagosan egyenlően oszlott el a plazma térfogata (PV) és az intersticiális folyadék térfogata (ISFV) között. Ezzel szemben az albuminnal kezelt csoportban a nettó folyadékegyensúly megközelítette az extracelluláris folyadéktérfogat átlagos növekedését, ami megközelítette a PV átlagos növekedését.

A kristályoidok extravazálódási hajlama relatív hipoperfúzióhoz vezethet. Wilkes és munkatársai tanulmányozták a sóalapú intravénás folyadékok (kristályoid és HES) és a kiegyensúlyozott sóoldat (BSS) alapú folyadékok (kristályoid és HES) hatása között a sav-bázis állapotra és a bél perfúziójára, a gyomor tonometria segítségével becsülték.47 kapott sóoldat szignifikánsan savasabb és alacsonyabb a gyomornyálkahártya pH-ja (ami a bél perfúziójára utal), mint a BSS-t kapó betegeknél. Ez szorosan összefüggött a szérum-klorid emelkedésével.

Újabb bizonyítékok vannak arra, hogy az intravénás folyadékoknak lehetnek őshonos gyulladásgátló és gyulladáscsökkentő tulajdonságai. A térfogat-szabályozott vérzéses sokk sertésmodelljében Rhee és munkatársai a neutrofil aktiváció és az oxidatív burst aktivitás jelentős növekedését mutatták, ami a laktált Ringer-oldat beadásával jár együtt. Ez nem fordult elő, ha a mennyiséget teljes vérrel vagy 7,5% -os hipertóniás sóoldattal helyettesítették. Hasonló eredményeket jelentettek izotóniás sóoldattal, dextránnal és HES-szel, de nem albuminnal (5% vagy 25%), vérrel vagy érzéstelenítéssel. 49 A Lactated Ringer oldat beadása összefüggésben volt a tapadásmolekulák expressziójával, amelyek megnövekedtek a tüdőben és a lépben vagy nem történt vérzés.Ez nem volt tapasztalható, amikor az állatot nem élesztették fel, vagy friss vérrel élesztették újra .50 Ha azonban sokk előzi meg, a laktált Ringer-oldat újraélesztése a tüdőödéma és a gyulladás szövettani bizonyítékaival társult.50

Keton- pufferolt intravénás folyadékoknak, például etil-piruvátnak ellentétes gyulladásgátló hatása lehet. Patkánymodellben az etil-piruvát és a laktált Ringer-oldat alkalmazása szignifikánsan kevesebb pulmonalis celluláris apoptózist eredményezett.49

Összefoglalva, a szepszis és a szeptikus sokk kezdeti térfogat-újraélesztésére a kristályos oldatokat általában használják, elsősorban “fizesse vissza” az intersticiális folyadék adósságát. A szepszis előrehaladtával, különösen a hipofunkcionális fázisban, az újraélesztési folyadék jelentős szöveti felhalmozódása következik be, és ez káros hatásokat okozhat (lásd 12. fejezet). Az izotóniás sóoldat nagy mennyiségben történő alkalmazásával társul hiperklorémiás acidózissal51; ez befolyásolhatja a splanchnikus véráramlást, és valóban nephrotoxikus lehet. 47,52,53 A Lactated Ringer oldat és más izotóniás kristályoid oldatok aktiválhatják a gyulladást és celluláris apoptózist eredményezhetnek, esetleg súlyosbíthatják a tüdősérülést.