A May-Thurner-szindróma – más néven iliocaval kompressziós szindróma, Cockett-szindróma vagy csípővénás kompressziós szindróma – másodlagosan jelentkezik a bal csípő vénájának a jobb oldali iliac artéria. Virchow volt az első olyan szerző, akinek a csípő vénák tömörítését írták le. May és Thurner csak 1957-ben hívta fel nagy figyelmet a Virchow megfigyeléséért felelősnek vélt anatómiai variánsra. Megállapították, hogy a jobb csípőartéria a bal csípőér vénáját az ötödik deréktáji csigolyához szorította a 430 káptalan 22–32% -ában.1 Ezeket a kifejezéseket fel lehet cserélni, de mindegyik leírja a bal oldali véna összenyomásának jelenségét a jobb csípő által. a bal iliofemorális mélyvénás trombózist (DVT) okozó artéria.

Etiológia és incidencia

A May-Thurner-szindróma előfordulása nem ismert, és a bal oldali alsó végtagi DVT-ben szenvedő betegeknél 18–49% között mozog. .2 Az Egyesült Államokban évente közel 600 000 kórházi kezelés fordul elő a DVT miatt. A DVT gyakoribb a bal alsó végtagban, mint a jobb, és a May-Thurner-szindróma kockázati tényezőnek tekinthető a bal oldali iliofemorális DVT-ben szenvedő betegeknél. May és Thurner azt feltételezték, hogy a jobb oldali csípőartéria krónikus pulzációja “sarkantyú” kialakulásához vezetett a véna falában, és hogy ez a sarkantyú részleges vénás elzáródást eredményez (1. ábra). a szomszédos artériás pulzációk miatti vénafal az elasztin és a kollagén felhalmozódásához vezet, hozzájárulva a sarkantyú kialakulásához.3 A krónikus artériás pulzációk mellett a csípő vénájának mechanikus összenyomódása a vastag falú, átfedő iliac artéria révén kiterjedt helyi intimhez vezet proliferáció, károsodott vénás visszatérés és vénás trombózis.4 Az érfal mechanikai elváltozásai mellett a betegek többségében hiperkoagulálható állapotokat találunk teszteléskor. Kolbel és munkatársai a betegek 67% -ánál találtak hypercoaguable rendellenességeket. krónikus csípő vénás elzáródás kezelése. A bal csípő véna kompressziója a May-Thurner-szindrómában leggyakrabban előforduló variáns, azonban számos más variáns hangyákat írtak le az irodalomban. A bal közös iliaca véna összenyomódása a bal belső iliac artéria által, 6 a jobb közös iliac véna kompressziója a jobb belső iliac artéria által, 7 az alsó vena cava kompressziója a jobb közös iliac artéria által8 és a jobb oldali May-Thurner szindróma bal oldali alsó vena cava9-es betegeknél mind leírtak.

Bemutatás

A May-Thurner-szindrómában szenvedő betegeknél jellemzően egyoldalú (bal) alsó végtagi ödéma és fájdalom jelentkezik. Hosszú immobilizáció vagy terhesség után a fiatal nők életének második-negyedik évtizedében hajlamosak erre a rendellenességre. A betegség folyamatának krónikus jellege miatt a betegek poszt-trombotikus szindrómával járó stigmákkal is jelentkezhetnek, például pigmentációs változások, visszerek, krónikus lábfájdalmak, phlebitis és visszatérő bőrfekélyek.4 A csípővénák összenyomásának klinikai szakaszait ismertették. Kim és munkatársai, 10, és a következőket tartalmazzák: I. stádium, tünetmentes iliac véna kompresszió; II. Szakasz, vénás sarkantyú kialakulása; III. Szakasz, a bal csípő véna DVT kialakulása.

Diagnózis

A May-Thurner-szindróma diagnózisa a bal alsó végtag duzzadásának és fájdalmának klinikai megjelenésén alapul, a kompresszió radiológiai bizonyítékaival együtt. Ennek ellenére a May-Thurner-szindróma diagnózisa nem mindig egyértelmű. A Doppler-ultrahang felismeri, hogy van-e DVT a csípőerekben, de képtelen megjeleníteni a csípővénák összenyomódását és sarkantyúit. Egyéb diagnosztikai módok a spirális hasi számítógépestomográfia (CT), CT venográfia, mágneses rezonancia venográfia (MRV), intravénás ultrahang (IVUS) és a hagyományos venográfia. Kibbe és munkatársai hasi helikális CT-vizsgálatot használtak a bal közös iliaci véna kompressziójának előfordulásának meghatározására egy tünetmentes populációban (2. ábra). Megállapították, hogy az összes vizsgált beteg kétharmadának legalább 25% -os a kompressziója a bal csípő vénában. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a bal csípő vénájának összenyomódása normális anatómiai lelet lehet, és hogy a hasi CT pásztázása pontos annak meghatározásában, hogy fennáll-e a bal csípő véna kompressziója. Vannak azonban korlátai a hasi CT-vizsgálat alkalmazásának annak meghatározásában, hogy a csípőcsont vénája összenyomódik-e. A CT-vizsgálatokat az intravénás bolus artériás fázisában kaptuk, ami korlátozza az ér rekonstrukciójának és elemzésének a típusát. A CT venográfia hatékony kiegészítő modalitásként alkalmazható, ha ismert DVT van.Chung és mtsai12 azt találták, hogy a CT venográfia ugyanolyan specifikus és nagyon érzékeny volt a DVT diagnózisában azultrahanggal és a pontosan körülhatárolt vénás anatómiával és a jelen lévő trombus mértékével összehasonlítva. A CT venográfia korlátozása magában foglalja a páciens térfogatának kontrollálásának képtelenségét, ami dehidratált páciensnél a bal csípő vénájának összenyomódási fokának túlzott hangsúlyozásához vezethet. A May-Thurner-szindróma diagnosztizálásának hagyományos “arany standardja” a hagyományos venográfia, amely diagnosztikus és terápiás lehet, ha endovaszkuláris terápiát alkalmaznak (3. ábra) .A nem invazív képalkotó módszereket egyre inkább használják a DVT és a csípőcsomó kompressziójának diagnosztizálására. A fent említett képalkotási módok segíthetnek a katéter által irányított trombózis megtervezésében a hagyományos venográfia kezdeti igénye nélkül. Ezek a nem invazív képalkotási módok egyszerűek, hatékonyak és költséghatékonyak a csípőtömörítéssel összefüggő DVT diagnosztizálásában. 3

Kezelési módszerek

May-Thurner-szindrómás betegek általában tünetmentesek, ezért a tünetek kialakulásáig nem ismerik fel. A tüneti May-Thurner-szindróma kezelése az évek során a hagyományos nyílt javítástól a kevésbé invazív endovaszkuláris helyreállításig fejlődött. A kezelés célja a jelen lévő trombus megtisztítása a post-thromboticus szindróma megelőzésére és a bal csípő véna mögöttes kompressziójának korrigálására. a May-Thurner-szindrómában és trombózisban szenvedő felnőttek jelentős többségében gyengítő poszt-trombotikus szindróma alakul ki.13 Történelmileg számos műtéti eljárást alkalmaztak a tünetek enyhítésére és az alapjául szolgáló kompresszió kijavítására, mint például a venovenózus bypass autológ vénával, szövetheveder létrehozása emelje meg a jobb oldali csípő artériát, helyezze vissza a csípő artériát és az intraluminális sarkantyút kivágja folt venoplasztikával. A hagyományos nyitott javítás változó eredményeket hozott, és az endovaszkuláris technológia és technika megjelenésével az alapterápia most már magában foglalja a sebészeti és az endovaszkuláris megközelítések kombinációját. Az első ismert jelentést a May-Thurner-szindróma kizárólag endovaszkuláris eszközökkel történő kezeléséről Berger14 et al. 1995-ben sikeresen elhelyezett vénás stentet a csípőcsomó kompressziójának enyhítésére. Számos későbbi tanulmány kimutatta a hatékonyságot a csípővénás kompresszió kezelésében trombektómiával és endovaszkuláris stenteléssel. 15,16 A dokumentált iliofemorális trombózisban szenvedő betegek kezdeti kezelése a csípővénás kompresszió hátterében az, hogy a thrombectomia alkalmazásával csökkenteni kell az alvadékterhelést. Hagyományosan kizárólag műtéti thrombectomiát alkalmaztak. Ha azonban egy sztentet nem helyeztek el utólag, akkor a kezelt betegek körülbelül 70% -ában reocclúció

fordult elő.17 Az urokinázzal vagy t-PA-val végzett katéter által irányított thrombolysis nagyon hatékonyan csökkenti az alvadék terhelését a jelen lévő trombus feloldásával (4. ábra). A lokalizált trombolitikus terápiát általában a szisztémás trombolitikus terápia alkalmazásával észlelhető súlyos vérzés kockázatának csökkentése érdekében hajtják végre. Alternatív megoldásként mechanikus trombolízist alkalmaztak a lítikus infúziós idő és a szövődmények csökkentésére. A trombektómiát követően stent elhelyezéssel végzett angioplasztikát alkalmaznak a vénás elzáródás kijavítására. Egyedül a stent beültetése az angioplasztikával szemben hatékonyabb a vénás obstrukció enyhítésében.18 Az érintett szegmens rekanalizációja magában foglalja a huzal áthaladását az elzáródáson keresztül és általában az ér elzárását. Az önterjeszthető sztenteket a vénás rendszerben használják, mivel nagy távolságokat képesek megtenni, könnyen visszahuzhatók és megfelelő tartóssággal rendelkeznek. Szükség esetén ballonnal bővíthető sztentek is alkalmazhatók (elégtelen válasz az előszélesedésre / önterjeszthető sztentekre). A sztent kiterjesztése az alsó vena cava-ba (IVC) az ellenoldali csípővénás elzáródás kockázatának növelése nélkül is elvégezhető.19 Egyes tanulmányok azonban azt találták, hogy a csípőstent meghosszabbítása az inguinalis szalag alatt a közös combcsont vénában a vénás beáramlás biztosítása érdekében növeli az in-stent restenosis kockázatát.20,21 Ezek az eredmények azonban ellentmondásosak voltak, és mind a mai napig nincs egyetértés a vénás stentelés kockázatával kapcsolatban az inguinalis szalag alatt. A stent beültetésen átesett betegek hosszú távú 5 éves átjárhatósági rátája 74–80% között mozog. A krónikus teljes elzáródásban szenvedő betegeknél (mint a May-Thurnerben szenvedő betegeknél) alacsonyabb az átjárhatósági arány, mint a csak szűkületes obstrukcióval rendelkező betegeknél. 20 Ez a teljes vénás elzáródásban szenvedő betegek kombinált műtéti és endovaszkuláris megközelítésének növekedéséhez vezetett a késői végén 1990-es évek és 2000 eleje. A műtéti beavatkozás jellemzően közös femoralis venectomiát, teljes thrombus eltávolítást és stent elhelyezést jelentett. A Kolbel és mtsai5, valamint Wahlgren és mtsai22 által mutatott eredmények azt mutatták, hogy most már hasonló eredmények érhetők el csak endovaszkuláris stenteléssel.Számos szövődmény fordul elő endovaszkuláris stenteléssel, beleértve a stent migrációját, a stent törését, a retroperitoneális vérzést és a korai stent trombózist. A pácienseket rendszeresen antikoagulálják trombectomia és vénás stent elhelyezés után, akár 6 hónapig is, hogy minimalizálják a stenten belüli restenosisot. Az in-stent restenosisnak számos tényezője van, annak ellenére, hogy antikoagulációt alkalmaznak, ezek közé tartozik a közelmúltbeli trauma, trombotikus betegség, trombofília és az inguinalis szalag alatti stentelés. 23

Következtetés

May-Thurner-szindróma továbbra is kihívást jelent gyakorlók a mai napig. Lehet, hogy a poszt-trombotikus szindróma következtében gyengítő következményei lehetnek. Egyre inkább a spirális CT-vizsgálat válik az iliofemorális vénás trombózis diagnosztizálásának standardjává. A May-Thurner-szindróma kezelése az elmúlt évtizedekben fejlődött, előnyben részesítve az endovaszkuláris kezelést. Korai felismeréssel és agresszív kezeléssel a May-Thurner-szindróma jól kezelhető betegség lehet.

1. May R, Thurner J. A kismedencei vénák trombózisának túlnyomórészt sinistralis előfordulásának oka. Angiológia 1957; 8: 419–427.2. Kasirajan K, Gray B, Ouriel K. Perkután angiojet thrombectomia az extenzív mélyvénás trombózis kezelésében. J Vasc Interv Radiol 2001; 12: 179–185.3. Oguzkurt L, Ozkan U, Tercan F, Koc Z. A csípővénás kompressziós (May-Thurner) szindróma ultrahangos diagnosztikája. Diag Interv Radiol 2007; 13: 152–155,4. Baron HC, Sharms J, Wayne M. Iliacus véna kompressziós szindróma: Új kezelési módszer. Am Surg 2000; 66: 653–655.5. Kolbel T és mtsai. Krónikus csípővénás elzáródás: Az endovaszkuláris rekanalizáció időközi eredményei. J Endovasc Ther 2009; 16: 483–491,6. Dheer S, Joseph AE, Drooz A. Retroperitonealis haematoma, amelyet a kismedencei varix megrepedése okoz, csípővénás kompressziós szindrómában szenvedő betegben. J Vasc Interv Radiol 2003; 14: 387–390,7. Molloy S, Jacob S, Buckenham T és mtsai. A jobb közös csípő vénájának artériás összenyomódása: Szokatlan anatómiai variáns. Cardiovasc Surg 2002; 10: 291–292,8. Fretz V, Binkert A. Az alsó vena cava összenyomódása a jobb iliac artéria segítségével: A May-Thurner-szindróma ritka változata. Cardiovasc Intervent Radiol 2010; 33: 1060–103,9. Burke RM, Rayan SS, Kasirajan K és mtsai. A jobboldali May-Thurner-szindróma szokatlan esete és kezelésének felülvizsgálata. Vascular 2006; 14: 47–50.10. Kim D, Orron DE, Porter DH. Venográfiai anatómia, technika és értelmezés. In: Kim D, Orron DE (szerk.) Perifériás érrendszeri képalkotás és beavatkozás. St Louis (Missouri); Mosby-évkönyv; 1992, 269–349.11. Kibbe MR, Ujiki M, Goodwin A és mtsai. Iliac véna kompresszió tünetmentes betegcsoportban. J Vasc Surg 2004; 937–943.12. Chung JW, Yoon CJ, Jung SI és mtsai. Akut iliofemorális mélyvénás trombózis: A mögöttes anatómiai abdnormalitások értékelése spirális CT venográfiával. J Vasc Interv Radiol 2004; 15: 249–256,13. Raffini L, Raybagkar D, Cahill AM és mtsai. May-Thurner szindróma (csípővénás kompresszió) és trombózis serdülőknél. Gyermekgyógyászati vérrák 2006; 47: 834–838.14. Berger A, Jaffe JW, York TN. Iliac kompressziós szindróma stent elhelyezéssel kezelve. J Vasc Surg 1995; 21: 510–514.15. O’Sullivan GJ, Semba CP, Bittner CA és mtsai. A csípő vénás kompresszió (May-Thurner) szindróma endovaszkuláris kezelése. J Vasc Intervent Radiol 2000; 11: 823–836,16. Schwarzbach MH, Schumacher H, Böckler D és mtsai. Műtéti thrombectomia, majd intraoperatív endovaszkuláris rekonstrukció a tüneti ilio-femoralis vénás trombózis esetén. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005; 29: 58–66.17. Mickley V, Schwagierek R, Rilinger N és mtsai. A vénás sarkantyú által okozott bal csípő vénás trombózis: Kezelés trombektómiával és stent beültetéssel. J Vasc Surg 1998; 28: 492–497,18. Whittemore AD, Donaldson MC, Polak JF, Mannick JA. A ballon angioplasztika korlátai a vénagraft szűkületben. J Vasc Surg 1991; 14: 340–345,19. Neglen P, Hollis KC, Olivier J, Raju S. A vénás kiáramlás stentelése krónikus vénában krónikus vénás betegségben: Hosszú távú stenthez kapcsolódó kimenetel, klinikai és hemodinamikai eredmény. J Vasc Surg 2007; 46: 979–990,20. Neglen P, Tackett TP, Raju S. Vénás stentelés az inguinalis szalagon. J Vasc Surg 2008; 48: 1255–1261,21. Hood DB, Alexander JQ. Az iliofemorális vénás okkluzív betegség endovaszkuláris kezelése. Surg Clin North Am 2004; 84: 1381–1396,22. Wahlgren CM, Wahlberg E, Olofsson P. Endovaszkuláris kezelés posztrombotikus szindrómában. Vasc és Endovasc Surg 2010; 44: 356–360,23. Knipp és mtsai. A tüneti csípővénás kompressziós szindróma intervenciós kezelése utáni eredményhez kapcsolódó tényezők. J Vasc Surg 2007; 46: 743–748.

Omar Al-Nouri, DO, MS * és Ross Milner, MD§ A * Sebészeti Osztályról és a Vascularis és Endovascularis Sebészeti Osztályról, Loyola Egyetem Orvosi Központ, Maywood, Illinois. A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget a jelen tartalommal kapcsolatban.Levelezési cím: Al-Nouri, DO, MS, Loyola University Medical Center, 2160 S. First Avenue, Maywood, IL 60153.