A klinikai fertőző betegségek ebben a számában egy fontos cikk a neurosyphilis kezelésére adott szerológiai választ vizsgálja. Marra és mtsai. azt mutatják, hogy a kardiolipin (gyors plazma reagin) szérum antitest teszt eredményeinek normalizálása erős mutatója a sikernek a neurosyphilis kezelése után. Betegeik többségénél HIV-fertőzés volt, de eredményeik valószínűleg a HIV-fertőzött személyekre is érvényesek.

Ez a cikk nagyszerű gyakorlati segítséget nyújt azoknak az orvosoknak, akik nemi úton terjedő betegségek miatt kezelik a betegeket. Az ágyéki szúrás klinikai körülmények között történő végrehajtása logisztikailag nehéz, ráadásul a betegek gyakran elutasítják azt. Így megnyugtató az a megismerés, hogy a szérum RPR-titer normalizálása erősen előrejelzi a terápiára adott jó választ, annak ellenére, hogy ez a megállapítás valamivel kevésbé valószínű, hogy kezeletlen AIDS-es betegeknél alkalmazható.

Marra és mtsai. 2 fontos kérdés további megvitatását igényli – az egyik a neurosyphilis diagnózisával, a másik pedig a kezeléssel kapcsolatos. A prepenicillin korszakban klinikailag diagnosztizálták a neurosyphilist; a diagnózist a szifilisz szempontjából pozitív szerológiai vizsgálati eredmények és a kardiolipin elleni antitest CSF-ben történő kimutatása támasztotta alá (kezdetben Wassermann reakcióval, majd Hahn és más érzékenyebb módosításokkal, végül pedig a nemi betegség kutató laboratóriumi vizsgálatával). Ha a CSF VDRL teszt eredménye negatív volt, a megnövekedett fehérvérsejtszám vagy a fehérje koncentráció a CSF-ben laboratóriumi támogatást nyújtott; a ma már ritkán előforduló neurosyphilis formák kivételével ez kifejezetten ritka volt. A tünetmentes neurosyphilist a CSF VDRL teszt eredményei alapján diagnosztizálták, bár alkalmanként a magas szérum RPR titer mellett egyéb CSF rendellenességeket is diagnosztikusnak tekinthettek. Simpy kijelentette, hogy a neurosyphilis diagnózisa vagy ennek a diagnózisnak a kizárása nagyban függ a CSF VDRL teszt eredményétől.

1972-ben Hooshmand et al. olyan esetek sorozatáról számoltak be, amelyekben neuroszifilist diagnosztizáltak (1) szuggesztív neurológiai eredmények alapján, a pozitív szérum fluoreszcens treponemális antitest-abszorpciós teszt eredménye mellett (ezt a rendkívül érzékeny tesztet, amelyet most ekvivalensen érzékeny mikrohemagglutinációs Treponema pallidum teszt váltotta fel) , kimutatja a T. pallidum külső sejtfal fehérjéivel szembeni antitesteket, és ha az eredmény pozitív, akkor az életben marad) vagy (2) pozitív CSF fluoreszcens treponemális antitest-abszorpciós teszt eredménye más CSF rendellenességek vagy neurológiai rendellenességek mellett mely egyéb okokat kizárták. A Hooshmand és mtsai által végzett vizsgálatban a betegek csak 57% -a. pozitív CSF VDRL teszt eredménye volt. Erre a cikkre gyakran hivatkoznak, hogy alátámasztják, hogy a reaktív CSF VDRL teszt nem rendszeres jellemzője a neurosyphilisnek.

A CSF minták MHA-TP tesztelését azonban nem fogadják el diagnosztikai eszközként, mert túl érzékeny; A plazmafehérjék pozitív szérum MHA-TP-vel történő passzív diffúziója akkor is pozitív eredményt ad, ha a neurosyphilis nincs jelen. Egyes európai hatóságok a CSF MHA-TP assay-t alkalmazzák, de az eredményt a CSF szérumfehérje-koncentráció, valamint a CSF és a szérum MHA-TP titer arányának kiszámítása után jelentik, hogy annak kimutatása tükrözze-e a plazma passzív diffúzióját vagy az antitest helyi szintézisét a központi idegrendszer. Hooshmand és mtsai. kijelentette, hogy pácienseik 100% -ánál pozitív CSF fluoreszcens treponemális antitest-abszorpciós teszt eredményei voltak, mintha biztosítanák az olvasót a diagnózisuk helyességében. Valójában ez soha nem volt érvényes alap a neurosyphilis diagnosztizálásához, és továbbra is megdöbbentő, hogy ez a cikk valaha ilyen formában jelent meg. Ha a szerzők túldiagnosztizálták a neurosyphilist, amit úgy gondolom, hogy bizonyosan megtettek, akkor a CSF negatív VDRL-eredményt mutató betegek valódi százalékának sokkal alacsonyabbnak kell lennie.

Más okok is vannak arra, hogy gyanúsak legyenek Hooshmand et al. . . Például kijelentik, hogy betegeik 25% -ánál görcsroham jelentkezett. Klasszikus értekezések a szifiliszről, amelyek egyikét sem idézi Hooshmand et al. állítja, hogy a fejlett parézis vagy a szifilitikus agyhártyagyulladás néhány különösen ritka formája kivételével a rohamok ritkák a neurosyphilisben (nem emlékszem, hogy felnőttnél láttam volna olyan rohamot, amely neurosyphilisnek tulajdonítható). Összefoglalva, a HIV-korszakot megelőző hatalmas szakirodalomban egyetértettek abban, hogy a CSF VDRL teszt eredményei pozitívak voltak a neurosyphilis esetek túlnyomó többségében, és negatívak voltak a CSF VDRL teszt eredményei, kivéve a jelenleg ritka neurosyphilis formákat , általában ellenezte a diagnózist.

Röviddel az AIDS felismerése előtt számos akut szifiliszes agyhártyagyulladás esetét jelentették fiatal felnőtteknél, akik közül sokan nemrégiben benzathin-penicillinnel kezeltek. Ehrlich leírta a “neurorecurrence” -t, amelyben a neurosyphilis fiatal felnőttekben jelent meg, gyakran egy éven belül, miután nem megfelelő terápiát kaptak (idézi). Merritt és mtsai. Az összes neurosyphilis eset ~ 5% -át ebbe a kategóriába sorolták. Kollégáimmal és én posztuláltunk hogy az immunológiailag normális gazdaszervezetben a nem megfelelő kezelés analóg volt az erősen immunszuppresszált gazdaszervezet megfelelő kezelésével. Visszatekintve ezek a betegek valószínűleg HIV-fertőzöttek voltak, mielőtt a HIV-fertőzést vagy az AIDS-t felismerték volna. a korai neurosyphilisben szenvedő betegek valószínűleg cr1 agyideg bevonásával jelentkeznek, egyéb megnyilvánulások nélkül, és a szifilisz ezen formája nagyobb valószínűséggel társul egy nem reaktív CSF VDRL teszttel. A betegek csak körülbelül háromnegyede számolt be 1990-ig , köztük sokan, akiknek csak koponyaideg-rendellenességeik voltak, reaktív CSF VDRL-tesztet végeztek, és az összes beteg egy kis vizsgálatban, amelyben tünetmentes neurosypusú egyének vettek részt hilis, amelyet Dowell et al. voltak reaktív CSF VRDL tesztjei is. Mindazonáltal továbbra is aggasztónak tartom a neurosyphilis túldiagnosztizálását olyan esetsorozatokban, amelyekben az összes beteg < 60% -ának volt pozitív CSF VDRL eredménye. Ha a valódi neurosyphilis eseteket olyan esetekkel kombinálják, amelyek nem járnak neurológiai betegséggel, akkor a szerológiai intézkedések normalizálása nem biztos, hogy olyan megbízható a bizonyított neurosyphilis összefüggésében.

A második téma, amely érdemes megvitatni, a kezelés . Marra és munkatársai kijelentik, hogy “a benzatin-penicillin G nem ajánlott neurosyphilisben szenvedőknek, mert a CSF-ben olyan alacsony penicillin-koncentrációkat eredményez, amelyek képesek elpusztítani a T. pallidumot”. Az 1960-as években a Betegség-ellenőrzési és Megelőzési Központ hivatalos ajánlásai a a neuroszifilisz 3 intramuszkuláris dózisú benzatin-penicillint (egyenként 2,4 millió U) tartalmazott heti időközönként. Ezek vagy hasonló dózisok megakadályozták a tünetmentes betegség előrehaladását és felszámolták az aktív betegségeket, bár a központi idegrendszeri károsodások miatt a neurológiai rendellenességek folyamatos fejlődése előfordulhat. p> Az 1970-es évek végén és az 1980-as években nagy figyelmet szenteltek azoknak a vizsgálatoknak, amelyekből kiderült, hogy a benzatin-penicillin-terápia során a gyógyszerszint általában nem volt kimutatható a CSF-ben. Ez a megállapítás várható volt, mivel a szérumszint nem haladja meg a 0,1 μg / Az ml és a CSF szintje csak egy kis százaléka a szérumszintnek, a tre után megjelenő neurosyphilisek miatt A benzatin-penicillinnel történő kezelés és annak elmulasztása, hogy ez egy gazda-probléma, nem pedig antibiotikum-probléma, egyes hatóságok arra a következtetésre jutottak, hogy a neurosyphilis kezelésében csak nagy dózisú intravénás penicillinre lehet támaszkodni. Az irónia az, hogy HIV-fertőzés hiányában nincs szükség 2 hét napi 24 millió U intravénás penicillinnel történő kezelésre a neurosyphilis gyógyításához, de HIV-fertőzött betegeknél ezt még mindig elmulaszthatja.

Miben különbözik mindez? Tekintsük egy idős férfi hipotetikus esetét, amely most kissé elbutult. Alacsonynak tartják azt az előzetes valószínűséget, hogy neuroszifilisa van. Ennek ellenére reaktív szérum RPR teszt (1: 1 hígítás), pozitív szérum MHA-TP teszt eredmény és negatív HIV ELISA eredmény. Önmagában az öregedés demenciához vezethet, és az RPR teszt alacsony szintű reaktivitását okozhatja, és az MHA-TP teszt eredménye lehet a fiatalos lelkesedés és / vagy indiszkréció maradék maradványa.

Lehet, hogy ez a beteg neurosyphilis? Természetesen. Valószínűleg? Nem. Szüksége van gerincvelőre? Még akkor is, ha gerinccsapolást végeznek, és a CSF minta normális, azok, akik úgy gondolják, hogy a CSF VDRL teszt eredménye csak az esetek felében pozitív, nem zárják ki a neurosyphilis diagnózisát. Milyen kezelést kell alkalmazni? Két hét intravénás penicillin fekvőbeteg terápiát igényel az orvosi szolgálatban. Az összes korábbi megfigyelés alapján úgy gondolom, hogy az ilyen betegeket 3 adag benzatin-penicillinnel (2,4 millió U) lehet kezelni heti időközönként, és az ágyéki lyukasztást valószínűleg nem kell elvégezni. A Betegségmegelőzési és Megelőzési Központ bizottságában töltött két ciklusom alatt megpróbáltam fenntartani ezt az álláspontot, hogy javaslatokat fogalmazzak meg a nemi úton terjedő betegségek terápiájára, de kollégáim alaposan lekicsinyltek.

Rövid anekdota felvet megrendítő irónia. Kollégáimmal befejeztünk egy cikket, amelyen közel 2 éve dolgoztunk; a cikk az AIDS-ben szenvedő betegek neurosyphilisének klinikai megnyilvánulásairól szólt. Szerettük volna, ha a nagy szakértő, Dr. Rudolph Kampmeier olvassa el a cikket korábban benyújtottuk, és főleg ezért folytattuk a kézirat csiszolását és finomítását.Amikor végül felhívtam Dr. Kampmeier irodáját, hogy tájékoztassam őt arról, hogy én küldöm a cikket, a titkárnője azt mondta nekem, hogy képtelen lesz elolvasni, mert éppen súlyos szélütést tapasztalt. Tehát a régebbi szakirodalom, anélkül, hogy útmutatást adnának az írókhoz. Annak ellenére, hogy fenntartásom volt azzal kapcsolatban, hogy az e sorozatba tartozó összes betegnek valóban volt-e neuroszifilisa, bizonyosan elegendő számban voltak ilyenek, és egészen biztos vagyok abban, hogy a következtetés helytálló. Sok mindent kell még megtudni a neuroszifilisz diagnózisáról és kezeléséről, lenyűgöző és összetett betegség. A fiatal nyomozóknak termékeny, bár sziklás terük van, ha úgy döntenek, hogy megmunkálják. p>