Biztos benne, hogy a pheochromocytoma vagy paraganglioma van?

A feochromocytoma és a paraganglioma olyan daganatos elváltozás, amely az autonóm idegrendszer ganglion sejtjeiből származik. A feokromocitómák a mellékvese medullájában lokalizálódnak. A szimpatikus paragangliomák főleg a hasban találhatók. A parasimpatikus paragangliomák a fej és a nyak területén találhatók.

A klasszikus tünetek varázslatszerűek és katekolamin-túlfeszültségek okozzák, amelyek epizodikus szívdobogást, fejfájást, sápadtságot, izzadtságot és szorongást okoznak. A jelek a tachycardia, a magas vérnyomás. Ezek az epizódok percekig (nem másodpercekig) órákig tartanak, és néha a tünetek állandóak. A legtöbb feokromocitóma bizonyos fokú tüneteket és tüneteket okoz. A fej és a nyak paragangliomái azonban általában klinikailag csendesek, és főleg a helyi növekedés okoznak problémákat. Ezért kompressziós tünetek jelentkeznek (pl. Fülzúgás, idegbénulás). A feokromocitómák esetenként előfordulhatnak a keresztmetszeti képalkotás során.

Jelenleg a gyanús klinikai tünetekkel vagy tünetekkel küzdő betegek szűrővizsgálata a vizelet vagy a plazma metanephrin és normetanephrin szintje.

Mi lehet még a páciensnek?

A tipikus varázslatszerű tünetek és az emelkedett metanephrin és / vagy normetanephrin szintek esetén a képalkotás során megfigyelt tipikus daganat egyértelművé teszi a diagnózist. Mindazonáltal ezeknek a megállapításoknak (tünetek, megemelkedett hormonok és mellékvese tömeg) egyedi differenciáldiagnózisa van.

Varázslat-szerű tünetek

Neuroendokrin daganatok: A varázslatok általában szárazak és kipirulás. hangsúlyosabb, majd sápadtság. A neuroendokrin daganatok és a carcinoid tumorok gyakran hasmenést okoznak, ami szokatlan a feokromocitómában.

Menopauza: A menopauzás öblítés sokkal rövidebb (másodperc), mint a feokromocitómában.

Szorongás: A szorongás és a feokromocitóma tünetei nehéz megkülönböztetni. Hasznos lehet a részletes pszichiátriai előzmények. Ezenkívül a szorongás ritkán az a domináns tünet, amelyre a betegek panaszkodnak; ez másodlagos. A betegek inkább szívdobogás, lüktető szívverés stb. Miatt panaszkodnak.

Mellékvese daganat

A mellékvese daganatok differenciáldiagnózisa széles. A funkcionális kérgi daganatok klinikai szindrómákkal differenciálhatók a kortizol-, androgén- vagy mineralokortikoid-felesleg miatt. A mellékvese egyéb daganatai közé tartoznak a neuroblasztómák, a ganglioneuromák, az áttétek, a mielolipoma, a lymphoma és a szarkóma. A feokromocitómák szinte mindig csillapítást mutatnak a > 20 HU fokozatlan CT-felvételein, és nagyon fényesek a T2-súlyozott MRI képalkotásnál.

Magasabb metanephrin és normetanephrin szintek

A legtöbb feokromocitómás betegben a metanephrin és a normetanephrin szintje > a normális tartomány négyszerese. A normetanephrin és a metanephrin szintje gyakran enyhén emelkedik esszenciális magas vérnyomásban szenvedő betegeknél. A normetanephrin szintje szignifikánsan megemelkedik azoknál a betegeknél, akiket triciklusos antidepresszív szerekkel vagy szerotonin-noradrenalin-felvétel gátlókkal kezeltek. Az obstruktív alvási apnoe rendszeres katekolamin- és metanephrinszint-emelkedést okoz, a normetanephrin pedig a 24 órás vizeletgyűjteményekben található.

Fő laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok

Laboratórium

Hagyományosan katekolaminokat (epinefrin és noradrenalin, valamint bomlástermékeik homovanillinsav (HVA) és vanililmandelinsav (VMA) a vérben és a vizeletben) alkalmaztak a feokromocitómák értékelésében. Ezeknek a hormonoknak a mérése azonban elavult a metanephrin és a normetanephrin mérések megjelenésével. Ezen katekol-O-metiltranszferáz (COMT) által vezetett anyagok váladékai egy tumorból meglehetősen állandóak és nem epizodikus jellegűek; ezért a plazmaszintek kevésbé ingadoznak.

Míg a vizelet érzékenysége és specifitása a plazma metanefrinekhez képest minimálisan változik, a legtöbb központ a plazma nélküli metanephrint részesíti előnyben szűrővizsgálati eszközként, majd 24 órás vizeletben történő megerősítést követi. Az értelmezés a teszt előtti valószínűségtől függ, amely a páciens megállapításától függően jelentősen eltér. Hipertóniában szenvedő betegeknél (alacsony a gyanú) a szintet 2-4-szeresére kell emelni. A normál tartományon belüli emelkedés (különösen a metanephrin) azonban olyan mellékvese daganatos betegeknél jelentkezik, akiknél a feokromocitóma vagy a feokromocitóma kialakulására hajlamos családi szindróma képalkotó tulajdonságai vannak (magas szintű gyanú).

Normetanephrin a triciklikus antidepresszánsokkal vagy szerotonin-noradrenalinfelvétel-gátlókkal kezelt betegeknél a szint szignifikánsan megemelkedik. Ezeket az anyagokat szükség lehet az ismételt teszteléshez. Az obstruktív alvási apnoe rendszeresen katekolaminokat és megemelkedett metanephrint okoz, és a normetanephrin 24 órás vizeletkollekciókban van jelen.

A Chromogranin A hasznos lehet a feokromocitóma diagnózisának további igazolásában.

A nem specifikus laboratóriumi változások magukban foglalhatják a hiperglikémiát.

Képalkotás

Csak a feokromcitóma biokémiai megerősítése után végezzük a képalkotást. A fő kezdeti képalkotás keresztmetszeti képalkotás CT vagy MRI segítségével. CT-vizsgálat során a legtöbb feokromocitoma csillapítása > 20 HU (javítatlan) és késleltetett kimosódást mutat (< 60% abszolút és < 40% relatív). A legtöbb feokromocitóma inhomogénnek tűnik, lehetnek cisztás részei, valamint nekrózis és vérzés területei, valamint meszesedései. MRI-n a feokromocitómák általában világosaknak tűnnek a T2-súlyozott képeken. -adrenális pheochromocytoma értékelése vagy követése szükséges. Ezeknek a képalkotási módoknak a fő célja a betegség teljes mértékének értékelése a feokromocitóma vagy paraganglioma kezdeti diagnosztizálása után. Ezek a módszerek nem használhatók az “okkult” feokromocitóma megtalálásában.

Egyéb vizsgálatok, amelyek diagnosztikailag hasznosak lehetnek

Minden pheochromocytomában vagy paragangliomában szenvedő betegnél teljes körű értékelést kell végezni. lehetséges örökletes hajlam. A családtörténet, a kórtörténet, a tumor lokalizációja, a biokémiai profil és a multifokalitás segíthet a legvalószínűbb szindróma meghatározásában. A genetikai értékeléshez a beteget genetikai tanácsadóhoz és klinikai genetikushoz vagy endokrin genetikában jártas endokrinológushoz kell irányítani. .

A fő szindrómák, amelyeket figyelembe kell venni:

Örökletes paraganglioma szindróma: a szukcinát-dehidrogenáz komplex alegységek génjeinek mutációi okozzák.

SDHB (szukcinát) dehidrogenáz komplex B alegység): A betegek főként hasi paragangliomákkal jelentkeznek, amelyek gyakran noradrenalin-szekretálódnak. Az SDHB-vel összefüggő paraganglioma és pheochromocytomák nagyobb százaléka hu rosszindulatúnak találták. Az SDHB mutációban szenvedő betegeknél fennáll a veszélye annak, hogy más daganatok alakulnak ki.

SDHD (szukcinát-dehidrogenáz komplex D alegység): Ezek a mutációk inkább a fej és a nyak paragangliomáira hajlamosítanak, amelyek gyakran nem működnek. p> SDHC (szukcinát-dehidrogenáz-komplex C alegység): E tumorok többsége a fej és a nyak területén fordul elő, és gyakran nem funkcionális.

Más mutációk (SDHA, SDHAF2) sokkal ritkábbak, és fenotípusuk még nem értékelték jól.

von Hippel-Lindau-kór (VHL)

A VHL-gén mutációi által okozott VHL hajlamosítja a központi idegrendszer, a gerinc és a retina hemangioblasztómáját, a vesesejtes karcinómát. , neuroendokrin és cisztás hasnyálmirigy-daganatok és endolymfatikus zsákdaganatok. Alkalmanként a VHL kétoldali pheochromocytomával jelentkezhet, bármilyen más betegség expresszió hiányában. Ezek a daganatok szinte mindig a mellékvesében lokalizálódnak, és noradrenalint termelnek.

2. típusú endokrin neoplazia (MEN2)

A MEN2 ritkábban feokromocitómával, de gyakrabban medulláris pajzsmirigyrákkal jelentkezik. . A feokromocitómák a MEN2 betegek ~ 50% -ában fordulnak elő, és mindig a mellékvesében lokalizálódnak, és epinefrint termelnek.

1. típusú neurofibromatosis (NF1)

Az NF1 klinikai diagnózisa általában jelen van, ill. a feokromocitóma diagnosztizálásakor készíthető. Az NF1 genetikailag ritkán igazolható, mivel az NF1 gén szekvenálása nehézkes.

Egyéb (TMEM127, MAX mutációk)

Ezen génmutációk fenotípusát még nem írják le jól, de úgy tűnik, hogy mindkettő hogy inkább hajlamosítson pheochromocytomára, mint paragangliomára.

A betegség kezelése és kezelése

A hipertónia feokromocitómával

A hipertóniás sürgősséget általában vérnyomásként definiálják > 220mmHg / > 120mmHg. Ha egyidejű végszervi károsodás (például látászavarok, zavartság, hematuria) jelentkezik, akkor ezt hipertóniás sürgősséginek nevezik. Ha a hipertóniás sürgősséget vagy sürgősséget egy feokromocitóma okozta katekolamin-túlfeszültség okozza, akkor az előnyös kezelés az orális (vagy esetenként IV.) Α-blokád, reverzibilis fentolamin (1–5 mg, szükség szerint 15 percenként megismételve) vagy irreverzibilis fenoxibenzamin (1 mg / kg infúzió) alkalmazásával. legalább 2 órán át). A kapott β-blokádot soha nem szabad először vagy egyedül kezdeni, az ebből adódó, egymással szembeni α-hatások és a hipertóniás krízis lehetősége miatt. hipertónia jelenlététől függetlenül lehetséges.Hagyományosan fenoxi-benzamin töltést alkalmaztak, kezdve éjszaka 10 mg-mal, majd 10 mg-mal növelve minden nap vagy minden más nap, amíg a magas vérnyomás nem kontrollálódik, és a beteg orrdugulást és ödémát vált ki. A só- és folyadékbevitelnek ebben az időszakban liberálisnak kell lennie. Alternatív megoldásként a doxazozin vagy más reverzibilis a-blokkoló titrálása is alkalmazható. Egy másik alternatíva a kalcium antagonisták alkalmazása.

1-2 hét α-blokád után általában biztonságos hozzáadni egy β-blokkolót, például metoprololt, amelynek pulzusát ~ 60 / perc értékre kell irányítani. Megfelelő α- & β-blokád elindítása szabályozza a beteg vérnyomását és megakadályozza a katekolamin-túlfeszültségek (pl. Stroke) hatásait az érzéstelenítés és a műtét során.

Pheochromocytoma műtéte

A pheochromocytoma egyetlen gyógyító terápiája. A műtét előtti vérnyomásszabályozás szükséges előfeltétele. A kicsi feokromocitómák laparoszkóposan eltávolíthatók. Nagyobb daganatok esetén egyidejű lymphadenectomia ajánlott a lokális-regionális kiterjesztés értékelésére.

Metasztázisos feokromocitóma

A feokromocitómák és paragangliomák rosszindulatú daganatának egyetlen határozott jele a metasztázis jelenléte. Az áttétes daganatok terápiája nagyrészt kísérleti jellegű, és ideális esetben egy klinikai vizsgálat keretében kell végbemenni. A legtöbb metasztatikus pheochromocytoma lassan növekszik, és gyakran csak tüneti módon (α- & β-blokád) figyelhető meg és kezelhető végleges rákterápia nélkül. Végleges rákterápia akkor kezdhető meg, ha biokémiai progresszió (pl. Vizelet metanephrin, normetanephrin, szérum kromogranin A), tumor növekedés vagy új áttétek figyelhetők meg. Hagyományosan kombinált citotoxikus kemoterápia ciklofoszfamiddal, vinkristinnel és dakarbazinnal CVD) biokémiai válaszával akár 70% -ot is alkalmaztak. A közelmúltban valódi alternatívaként jelent meg az I-131-MIBG (meta-jodobenzil-guanidin) terápia, amely kifejezetten előnyös lehet néhány örökletes változatban. A jelenlegi vizsgálatok a tirozin-kináz inhibitorokkal és más citotoxikus kezelésekkel végzett célzott terápiát értékelik.

Mi a bizonyíték? / Hivatkozások

Eisenhofer, G. “A feokromocitómák és paragangliomák szűrése”. Curr Hypertens Rep 2012. évf. 14., 130–7. oldal. (áttekintés) Pharmacol Rev. vol. 56. 2004. 331-49.

Parmer, RJ. “Katekolaminerg utak, kromaffin sejtek és emberi betegségek”. Ann N Y Acad Sci. Vol. 71. 2002. 497-505.