KLINIKAI TANFOLYAM

1953. április 12-én Robert Anthony Edent, Nagy-Britannia külügyminiszterét egy kolecisztektómia a sárgaság, hasi fájdalom és epekövek korábbi epizódjai miatt. A mai napig látványos politikai karriert és szerencsés életet élt meg. A parti uralom szülötte, túlélte az I. világháború lövészárkát, amelynek során 3 testvér közül kettőt meggyilkoltak, csakúgy, mint osztályának egyharmadát Etonban.1 A második világháború előtti korszakban feljebb lépett a a politika zsíros pólusa2, hogy valaha a legfiatalabb külügyminiszter legyen. Aztán 1939-ben hirtelen lemondott posztjáról, tiltakozásul Chamberlain Hitler megnyugtatásának politikája és országa hiányzó újrafegyverzése miatt, hogy megfeleljen az egyre növekvő kihívásnak. Biztosnak tűnt a jövője 1953-ban, beleértve egy valószínű miniszterelnöki kinevezést Churchill utódjaként és egy biztos helyet a brit történelemben.

Azon a napon 1953-ban szerencséje megváltozott. A hivatalos kolecisztektómiás operatív jelentés nem állapított meg semmi rosszat az eljárás során, de a műtét után külső epefisztula alakult ki, és sárgasággá vált 15 mg / dl szérum bilirubin tartalmával. Április 29-én újra feltárták. Egy nagy subhepatikus epegyűjtést leeresztettek, és egy eszközt szabadon engedtek a disztális csatornán a duodenumba. Kővel nem találkoztak. A proximális csatornát nem sikerült azonosítani. A disztális csatornába egy T-csövet helyeztek be, és a műveletet befejezték. A második művelet után a T-cső nem eresztette le az epét. Egy katétert visszahelyeztek a T-cső traktusába, és csak néhány napig eresztette le az epét. Sárgasága enyhült, de továbbra is lázas volt. Egy katétert visszahelyeztek ebbe a vízelvezető traktusba, és egy szinogramot készítettek május 16-án. Ez valószínű kapcsolatot mutatott a májcsatornákkal, és a duodenumban nem volt festék (1. ábra).

1. ÁBRA. A fistulogram a májcsatornák részleges kitöltését sugallja, a disztális epevezeték vagy a duodenum nem.

Történt, hogy Dr. Richard Cattell, a Lahey Klinika klinikája 1953 májusában Londonban volt, a Royal College of Surgeons ülésén. Cattell nagy technikai sebész hírnevét, különösen az epeutakban, világszerte elismerték. Sir Horace Evans, az Eden orvosa felhívta Dr. Cattellt, aki találkozott Edennel, és elmondta neki, hogy még egy műtétre van szüksége a károk orvoslásához. Cattell inkább a saját környezetében végezte el az eljárást, de nyomás nehezedett a működésre Londonban. Találkozót rendeztek Churchillel a Downing Street 10. szám alatt, ekkor Churchill agresszívan érvelt egy londoni művelet mellett. Kijelentette, hogy VI. György királyt megműtötték a Buckingham-palota konyhaasztalán. Miután Cattell rámutatott az Eden óriási működésére, és hogy a legjobb eredmény eléréséhez saját operatív és posztoperatív környezetre van szüksége, Churchill megengedte Mr. Eden orvosainak és sebészeinek többségének támogatását, és megállapodtak abban, hogy Eden Bostonba megy. a szükséges műtéthez (Cattell RB, személyes kommunikáció) .4,5

Néhányan ellenezték. Az egyik kisebbségi vélemény szerint 6 “Azt hiszem, azon kevesek közé tartozom, akik ismerik az ottani tényeket. Anthony Eden kifújta cisztás csatornájának ligatúráját, és nagy epegyűjteménye volt, amelyet ki kellett üríteni, de a közös csatornája nem Amikor Amerikába távozott, epefistulája kiszáradt, nem sárgult be és teljesen jól volt.

A harmadik műtétet Cattell végezte 1953. június 10-én a New England Baptistánál. Kórház, Boston, MA. A szubhepatikus térből eltávolítottak egy gumi lefolyót. Az epe-nyombél fistuláját levették és a nyombél nyílása lezárult. Nem szokatlan, hogy spontán epe-nyombél fistulák képződnek ezekben az esetekben A máj kissé megnagyobbodott, mindkét karéja tompa szélű volt. A közös májvezeték nagyon rövid szakasza volt jelen, a jobb és a bal oldali csatornát egyaránt megvizsgálták és nem akadályozták. A csatornák közötti septum egy részét befogták és bemetszették hogy növelje a th átmérőjét e későbbi anasztomózis. Végrehajtást végeztünk máj-máj-junnosztómiával, 16-Fr gumiból készült Y-csövet használva stentként. A két jejunális hurok közötti enteroenterostomia befejezte az eljárást. A művelet utáni gyógyulás eseménytelen volt.

Akkor jól volt 1954-ig, amikor egyszer és 1955-ben három alkalommal lázat és hidegrázást tapasztalt. Egyik sem volt súlyos vagy elhúzódó. 1956 októberében súlyos láza volt 106 ° F-ig, ami miatt egyik napról a másikra kórházi kezelésre volt szükség. Az év decemberéig nem voltak további epizódok, amikor több láz enyhe volt. A tartós epizódok miatt 1957. április 7-én visszafoglalták a New England Baptista Kórházba.Minden rutin vérvizsgálat és májfunkciós vizsgálat normális volt, kivéve, hogy a bróm-szulfalein retenció 15% volt. A bárium-kolangiogram (amely nem áll rendelkezésre) szabadalmaztatott hepaticojejunostomiát mutatott, amelynek bárium-refluxja volt az epefába és az azt követő szabad elvezetés. Y-csövet nem láttak, de mivel nem volt rádió opálos, akkor is a helyén volt és eltömődhetett, eltávolítást igényelve. Az epeutak újabb műtétét 1957. április 13-án hajtotta végre Dr. Cattell. A máj mindkét lebenye normál méretű volt. Az epe anasztomózis belső átmérője 7 mm volt, amikor a jejunumban metszést végeztek rajta. Bal májcsatornája elfogadta a Bâkes 6-os tágítót. A bifurkáció fölött a jobb májcsatornában markánsan stenotikus terület volt, csak 2 mm-es szondát engedve be. Az Y-cső nem volt jelen. Az epe áramlása tágulás után nehéz volt ebből a csatornából, és mérsékelt mennyiségű fehér mukoid anyag keveredett az epével. A csatorna “félpontos” szorítóval tágult, mivel nem fogadta el a Bâkes-tágítót. A tágulást követően a jejunumban lévő nyílást lezárták, és a máj jobb lebenyének biopsziáját vették fel. A műtét utáni helyreállítás eseménytelen volt. A májbiopsziáról úgy számoltak be, hogy “nincs bizonyíték a kolangitisre vagy az epe pangására.”

Az 1957-es műtétet követően 3 évig mentesek az epeutak problémáira utaló tünetektől. 1960-tól kezdődően és 1967-ig folytatódva azonban ritkán előforduló lázas támadásoknak volt kitéve, csak nagyon magas hőmérsékletűek voltak. 1967 és 1969 között mentes volt a támadásoktól, de ezek 1969-ben egyre gyakoribbak és súlyosabbak voltak. Ez idő alatt a májfunkciós vizsgálatai, a teljes vérkép és a kiegészítő vizsgálatok normálisak voltak, kivéve az 1965-ös felső gasztrointesztinális sorozatot, amely valószínűleg megnagyobbodott bal májlebenyt (2. ábra) mutatott, 1969-ben egy bárium-kolangiogramot, amely a jobb májlebeny elülső szegmensének lehetséges elzáródását mutatta (3. ábra), valamint egy alkalikus foszfatáz szérum elemzést, amely 1969-ben kissé megemelkedett.

2. ÁBRA 1965-ben kapott bárium felső gasztrointesztinális sorozat, amely a máj bal lebenyének megnagyobbodására és egy jobb jobb lebenyére utal.

3. ÁBRA 1969. évi bárium-kolangiogram, a a jobb elülső szegmens csatornái. Surg Gynecol Obstet (ma J Am Coll Surg) engedélyével újranyomtatva 1972; 134: 915–920.

A lázak tovább folytatódtak, és márciusban újra feltárták 5, 1970 a szerző. A műtét eredményei egy kicsi jobb máj lebeny és megnagyobbodott bal lebeny voltak. Az epefát a jejunum egy kis nyílásán keresztül tárták fel. Volt egy normál bal oldali csatorna, amely elfogadta a # 5 Bâkes tágítót. Nehéz volt bemutatni a megfelelő csatornát, és amikor megtalálták, nehezen kitágult egy # 6 Bâkes tágítóig. Ezután hepatogramokat kaptak, amelyek festék szivárgást mutattak a jobb lebeny máj lobuláiba és az elülső szegmens cisztás üregébe. (4. ábra) 12-Fr gumikatétert transzhepatikusan helyeztünk a bőr kilépésére és a jobb oldali csatornába, a hepaticojejunostomiára és a jejunumra. A posztoperatív helyreállítás lényegében bonyolult volt.

4. ÁBRA Intraoperatív retrográd jobb oldali elülső szegmens csatorna vizsgálat, amely a festék májgömbökbe és a máj anyagában lévő üregbe történő szivárgását mutatja. Surg Gynecol Obstet (ma J Am Coll Surg) engedélyével 1972; 134: 915–920.

Az 1970-es műtétet követő években jól volt, 1975-ig jelentős epeúti tünetek nélkül. Ekkor enyhe és ritka lázai voltak. Májfunkciós tesztje normális volt, és a bárium-kolangiogram megmutatta a kontraszt áramlását mindkét ductalis rendszerbe. Tűbiopsziával diagnosztizálták a prosztata karcinóma diagnózisát, és megkezdték a kezelést.

1976-ban kórházba került gyakori láz és 99 ° F és 100 ° F között. Lúgos foszfatáza jelentősen megemelkedett, valószínűleg a széles körű csontáttétek miatt. Más májfunkciós tesztje normális volt. 1977-ben halt meg a prosztata csontokig és a mediastinalis csomópontok áttétes karcinómájában.