Az MD farmakológiai kezelése ADHD-vel

Noha az MD és az ADHD kombinációjának komolyságát sok klinikus sok éve felismerte, még nem minden nagyobb hangsúly a szisztematikus, randomizált, klinikai gyógyszeres vizsgálatokra vonatkozik. Egyetlen tanulmány sem hasonlította össze az stimuláns válaszkészséget az ADHD és az ADHD / MD alcsoportokban, és nem is végeztek tanulmányokat e csoportok pszichoterápiára adott differenciális válaszáról. Széles körben feltételezik, hogy az antidepresszánsoknak különleges szerepük lehet az ADHD / MD alcsoport kezelésében, tekintettel arra, hogy ezek a gyógyszerek képesek kezelni mind az ADHD, mind az MD tüneteit. 23 A dezipraminról azonban kiderült, hogy az ADHD önmagában és az ADHD depresszióval egyformán kezelhető Nos, legalábbis az ADHD tüneteit tekintve.24 Kimutatták, hogy a fluoxetin és a triciklikus antidepresszánsok biztonságosan kombinálhatók stimulánsokkal. Ezen vizsgálatok egyikében sem figyeltek meg szokatlan mellékhatásokat. rövid hatású gyógyszerekhez. A legújabb tanulmányok azt mutatták, hogy a kezelés eredménye, a remisszió aránya, valamint a betegek, a család és a tanárok preferenciája azt mutatja, hogy a hosszú hatású gyógyszerek felülmúlják a rövid hatású gyógyszereket. sok éven át azonosítva, az egyszeri vagy többszörös gyógyszeres kezelés hatékonyságának és biztonságosságának bizonyítékokon alapuló, szisztematikus kutatása ebben a magas kockázatú betegcsoportban elmaradt. A kis mintaméretű klinikai vizsgálatok egyikében 28 fluoxetint és metilfenidátot kombináltak az ADHD és a társbetegség depressziós rendellenességeinek kezelésére, és ennek a kombinációnak a hatékonyságáról és biztonságosságáról számoltak be. A betegek naponta 17-60 mg metilfenidátot szedtek, és legalább részleges válaszuk volt rá. A betegeket 2,5 és 20 mg / nap közötti dózisban helyezték fluoxetinre, az alanyok 60 százaléka kapta a maximális dózist. A figyelem, a magatartás, a hangulat és az iskolai munka jelentős javulását figyelték meg, szokásos mellékhatások nélkül. A minta nagysága kicsi volt, és remélhetőleg ezt egy nagyobb tanulmány is megismétli.

1998 júniusában konszenzusos konferenciát tartottak a texasi Dallasban. A gyermek- és serdülőkori hangulati rendellenességekkel foglalkozó amerikai szakértők ismertették a gyermekkori depresszióval kapcsolatos legújabb kutatások áttekintését, és részt vettek a konszenzusos algoritmusok kidolgozásában.29 A texasi gyermekek gyógyszeres algoritmus csoportja beszámolt a gyermekkori súlyos depresszió egyéb specifikus kísérő rendellenességekkel történő kezelésének konszenzusáról. . Konszenzust értek el a következő általános elvek tekintetében:

1. Elismert tény, hogy az MD az egész életen át jelen van, és sok esetben: visszatérő.

2. A pszichoedagáció a gyógyszeres kezelés kritikus eleme.

3. A szülőket és a gyermekeket tájékoztatni kell a nem gyógyszeres kezelésről. alternatívák.

4. A döntést arról, hogy kipróbálja-e a gyógyszert a pszichoterápiával szemben, a klinikus döntése alapján bízzák meg, a beteg és a család részvételével a döntési folyamatban.

5. A gyermekspecifikus értékelések és az eredménymérések fontosak.

6. Kezelési döntések a tudományon és a szakértői klinikai konszenzuson alapulnak, nem pedig költségeken. a diagnózis folyamata eltérő, és mind a szülőktől, mind a gyermekektől külön kell szintetizálni. Azt javasolták, hogy amikor az MD-t megfelelő súlyossággal azonosítják, és az antidepresszáns gyógyszeres kezelésről döntenek, monoterápiát indítanak SSRI-vel. Megjegyezték, hogy a nem specifikus terápiák (szupportív, pszichodinamikai, családterápia stb.) Gyakran elengedhetetlenek a gyógyszeres kezelés mellett az egyéni kezelési terv részeként.

   Az SSRI-k csoportjából a fluoxetint javasolták első vonalbeli kezelés a biztonságossági és hatékonysági adatok, valamint az FDA jóváhagyása miatt.30 Nyílt vizsgálatokban a szertralin hatékonynak bizonyult serdülőkori depresszióban szenvedő járóbetegek kezelésében.31 A nyílt fluoxetin-vizsgálat pozitív volt a fluoxetinre.32 A pozitív hatások A gyermekek és serdülők depressziójának kezelésében a fluoxetin hatása lenyűgözőbbnek tűnt, mint a TCA-k és más nontriciklikus antidepresszánsok (pl. bupropion, nefazadon, venlafaxin és mirtazepin), mivel ezeknek a gyógyszereknek a placebóval szembeni randomizált, kontrollált tanulmányainak hiánya nem bizonyította hatékonyságát és a gyermekkori és serdülőkori depresszió hatékonysága, bár felnőttekről rendelkezésre állnak adatok. 29,33

   Egy másik klinikai vizsgálatban a paroxetint az im ipramint MD-ben szenvedő serdülőknél, és hatásosnak és biztonságosnak találták.31 Megjegyezték, hogy az elsősorban noradrenerg metabolittá (imipramin) metabolizálódott noradrenerg antidepresszánsok vagy TCA-k nem bizonyultak hatékonynak gyermekeknél és serdülőknél az MD kezelésében. kopás aránya az akut fázisban, összehasonlítva az SSRI-kkel, és a toxicitás magas kockázata, ideértve a túladagolás letalitását is.

   A texasi gyermekek gyógyszeres algoritmus csoportja javasolta az SSRI-kkel folytatott második vizsgálatot, ha a depressziós gyermek vagy serdülő igen nem reagált jól az első SSRI vizsgálatra. A texasi csoport konszenzusra jutott az antidepresszánsok lítiummal, pajzsmirigyzel, alacsony dózisú bupropionnal és stimulánsokkal történő kiegészítésének megfontolását illetően.29 Azoknál a betegeknél, akik nem mutattak elegendő gyógyulást SSRI-kkel, javasolta a TCA-k, venlafaxin, nefazodon, bupropion vagy mirtazepin kipróbálását, bár ezekre a gyógyszerekre még mindig nem állnak rendelkezésre szisztematikus, placebo-kontrollos vizsgálatok nagy mintákkal s.

   Az MD-ben és ADHD-ben szenvedő betegek számára a texasi csoport legalább két hétig elegendő pszichostimuláns-kezelést és SSRI-kiegészítést javasolt, ha a depressziós tünetek nem javultak kellően. Néhány súlyos depresszióban szenvedő öngyilkos beteg esetében a fekvőbeteg és / vagy a bentlakásos kezelés fontolóra vehető, ha az öngyilkossági kockázat magas, és nem biztos, hogy bölcs dolog csak pszichostimulánsokkal kezdeni és antidepresszáns hatást várni. Ha az öngyilkosság és / vagy a súlyos önkárosító magatartás kockázata magas, az azonnali kezdés egy jól bevált hatékonyságú SSRI-vel (például fluoxetin), amely pszichostimulánsokkal is kombinálható. Számos stratégia és taktika ajánlott a kezelés hatékonyságának maximalizálására olyan bonyolult MD esetekben, amelyek nem reagálnak jól a kezelésre. 35

   ADHD és MD jelenlétében olyan betegeknél, akik nem kapnak semmilyen gyógyszert, kutatók Az ADHD kezelésében szerzett nagy tapasztalattal, hangulati rendellenességekkel és gyermekek és serdülők többszörös komorbiditásával36 elég hasznos irányokat mutattak be a kezelési cselekvésekhez. Ha a depressziós tünetek dominánsabbnak bizonyulnak, a globális klinikai súlyosság legalább 50% -át teszik ki, jelentős étvágytalansággal, súlyvesztéssel, súlyos álmatlansággal, jól megtervezett öngyilkossági kísérlettel és / vagy erős öngyilkossági szándékkal, valamint a múltban a stimulánsok nem reagálásának vagy jelentős mellékhatásainak, antidepresszánssal kezdve ajánlott. Ugyanezek a szerzők azt javasolták, hogy a pszichostimulánsokkal kezdjék a kezelést, amikor az ADHD tünetei hangsúlyosabbak, a globális klinikai súlyosság legalább 50 százalékát teszik ki, minimális neurovegetatív jelei vannak a depressziónak, az öngyilkossági gondolatoknak, de szándékuk vagy tervük nincs, és ha az ADHD kórtörténete megelőzi az MD-t. több mint egy évvel. Erősen ajánlott, hogy soha ne használjon stimuláns és antidepresszáns kombinációját első vonalbeli kezelésként, mivel “soha nem lehet biztosan megmondani, hogy a depressziós tünetek másodlagosak-e az ADHD tüneteivel szembeni frusztráció miatt”, ebben az esetben lehetséges, hogy a depresszió az ADHD sikeres kezelésére reagál. ” Azt javasolták, hogy amikor a pszichostimuláns terápia után teljesen megszűnik a hangulati rendellenesség, akkor akár megkérdőjelezhetjük az MD diagnózis érvényességét ebben a betegben. A szerzők azt is hangsúlyozták, hogy az MD-t nem szabad a stimuláns kezelés ellenjavallatának tekinteni. hogy miután az első gyógyszert megfelelő szintre titrálták, a klinikusnak gondosan meg kell vizsgálnia az első gyógyszerre adott válaszreakciót. Javította-e az antidepresszáns az ADHD tüneteit a hangulat javítása mellett? A stimuláns befolyásolta-e a hangulati tüneteket és a ADHD-tünetek? A texasi csoport klinikailag értelmes döntési fát javasolt az ADHD-ban és MD-ben szenvedő gyermekek és serdülők kezelésében. Azt javasolták, hogy az ADHD és a depressziós tünetek javulása esetén stimuláló gyógyszert hagyjon a páciensnek. Ha az ADHD és / vagy depressziós tünetek súlyosbodnak, a stimuláns fel kell függeszteni.

   Az ADHD tüneteinek javulását mutató, de a depressziós tünetek változását nem mutató betegek esetében , antidepresszáns hozzáadása javasolt. Azok a betegek, akiknek antidepresszánsokat kezeltek, folytassák az antidepresszánsok alkalmazását, ha a depressziós és az ADHD tünetek egyaránt javulnak. Ha a depressziós tünetek nem javulnak, ajánlott az antidepresszánsok másik osztályára való váltás. Amikor antidepresszánsokkal javulnak a depressziós tünetek, de az ADHD tünetei továbbra is súlyosak, pszichostimulánsok hozzáadása ajánlott. Súlyos depresszióban szenvedő gyermekeknél a texasi csoport a bupropion alkalmazását javasolja, mivel antidepresszánsként hat, pozitív hatással az ADHD kezelésére. Azt is javasolják, hogy a klinikusnak legalább két különböző SSRI-t kell kipróbálnia, ha a beteg nem reagál a bupropionra négy hét megfelelő adag után.Ezeket az irányelveket sok publikáció gyakran idézi, és megbízható útmutatásként támogathatók mindaddig, amíg további, bizonyítékokon alapuló információk nem állnak rendelkezésre az ADHD / MD kezelésében végzett átfogóbb kutatások révén.

   Egy nemrégiben végzett klinikai tanulmány37 értékelte a tolerálhatóságot és az atomoxetin biztonságossága a fluoxetinnel kombinálva, valamint az atomoxetin értéke az ADHD monoterápiájaként depresszió vagy szorongás jelenlétében. A betegeket nyolc héten át kettős-vak körülmények között randomizálták fluoxetinnel (n = 127) vagy placebóval (n = 46) történő kezelésre, az utóbbi öt hétben pedig egyidejűleg atomoxetint használtak. A végén az ADHD, a depressziós és a szorongásos tünetek csökkenését jelölték meg mindkét kezelési csoport esetében. A depressziós tünetek kezelési csoportjai között néhány különbség szignifikáns volt, de a különbségek nagysága kicsi volt, és valószínűleg korlátozott klinikai jelentőségű. A kombinációs csoportban nagyobb volt a vérnyomás és a pulzus növekedése, mint a monoterápiás csoportban. Arra a következtetésre jutottak, hogy az ADHD-ban szenvedő, depresszió vagy szorongás kísérő tüneteivel járó gyermekgyógyászati betegeknél az atomoxetin monoterápia hatékonynak tűnik az ADHD kezelésében. A szorongás és a depressziós tünetek is javultak, de a szerzők arra figyelmeztettek, hogy a csak placebót kapó kar hiánya nem tette lehetővé azt a következtetést, hogy ezek kifejezetten az atomoxetinnel végzett kezelés eredménye. Beszámoltak arról is, hogy az atomoxetin / fluoxetin kombinált terápia jól tolerálható volt.

   Az elmúlt öt évben a klinikai orvosok MD-vel és több komorbiditással küzdő gyermekekkel és serdülőkkel küzdöttek, figyelemmel kísérve a nemzeti szakmai szervezetek klinikai irányelveinek kidolgozását. Világos kutatási bizonyítékok hiányában a klinikai tapasztalatokon alapuló konszenzus kialakítása hasznos útmutatást nyújtott a fronton dolgozó orvosok számára. Az Amerikai Gyermek- és Serdülőkori Pszichiátriai Akadémia közzétette a stimuláló gyógyszerek gyermekek, serdülők és felnőttek kezelésében való alkalmazására vonatkozó gyakorlati paraméterét, és javasolta, hogy az MD-t antidepresszánsokkal kezeljék pszichostimulánsokkal vagy anélkül, az MD-vel és komorbid ADHD-val rendelkező betegeknél. 38

   A kanadai ADHD gyakorlati iránymutatások felismerték az MD és az ADHD gyakori komorbiditását, és először ajánlásokat fogalmaztak meg a rendellenességek súlyosságának megállapítására, majd először a leginkább fogyatékossággal élő rendellenesség kezelésére. Az iránymutatások felismerték a pszichostimulánsok enyhe antidepresszáns hatásainak jelenlétét is.27 Az irányelvek azt is megjegyezték, hogy egyes betegeknél diszforikus tünetek jelentkezhetnek, miközben pszichostimulánsokat szednek, és azt javasolták, hogy ezeket a betegeket váltsák át nem stimuláló gyógyszerekre, ha az adag módosítása nem javítja a depressziót érzelmek.

   Öngyilkossági magatartásról számoltak be azoknál a gyermekeknél és serdülőknél, akiknek antidepresszánsokat írtak fel, mind az esetekről, mind a klinikai vizsgálatokból. A depressziós vizsgálatokban az öngyilkossági magatartás értelmezésének egyik nehézsége az, hogy az öngyilkossági kísérletek és az öngyilkossági gondolatok a depresszió gyakori tünetei. Ha a kezelés során öngyilkossági kísérletet hajtanak végre, akkor nehéz meghatározni az esemény okát vagy okait. Ez lehet a javulás hiánya vagy a depressziós tünetek súlyosbodása, fokozott aktiváció (a hangulati rendellenesség javulásából vagy a gyógyszeres kezelés miatt megnövekedett energia), vagy közvetlenül kapcsolódhat a gyógyszeres kezeléshez. A placebo-kontroll csoport használata segít megválaszolni ezeket a kérdéseket, de nem mindegyiket.

   Valamennyi indikáció esetében az öngyilkossággal kapcsolatos események relatív kockázata jelentősen megnőtt a gyógyszeres kezelés alatt álló személyek körében. Ugyanez volt a helyzet a súlyos depressziós rendellenesség terápiás kísérleteiben is. Az ilyen események átlagos kockázata az antidepresszánsokat szedő betegek körében négy százalék volt, kétszerese a placebót kapott betegeknél (2%). Ezen események viszonylagos ritkasága miatt (több mint 4200 gyermekben és serdülőben 97 részt vett a kísérletben) a különbség csak akkor volt szignifikáns, ha az összes vizsgálat adatait összesítették. A venlafaxin kivételével az egyes gyógyszerek statisztikailag nem voltak nagyobb valószínűséggel öngyilkossági magatartáshoz. Annak ellenére, hogy az antidepresszánsokkal összefüggésben megnövekedett az öngyilkossági magatartás kockázata, ez a kockázat magában foglalta az öngyilkossági kísérletet, az előkészítő tevékenységeket és az öngyilkossági gondolatokat. Az események többségét az öngyilkossági gondolatok tették ki, és a vizsgálatokba bevont 4400 fiatal között nem voltak befejezett öngyilkosságok. Erős a támogatás az MD-ben és ADHD-ban szenvedő gyermekek és serdülők ezen gyógyszerekkel történő kezelésének folytatására, ha és amikor indokolt, miközben ezeket a betegeket szorosan figyelemmel kísérik az öngyilkossági gondolatok és magatartás kialakulása szempontjából. Az FDA javasolta a heti nyomon követést az adag módosítási szakaszában.