Szeptikus sokkra szánt vasopresszorok (a túlélőktől) Szepszis irányelvek)

További információ a túlélő szepszis irányelvekről *

* A PulmCCM nem áll kapcsolatban a túlélőkkel Szepszis-kampány.

A vazopresszorok olyan szeptikus sokkra szolgálnak, amely nem reagál a folyadék újraélesztésére. A norepinefrin (levofed), az adrenalin, a vazopresszin, a fenilefrin (a neo-szinephrin) és a dopamin a leggyakrabban használt vasopresszorok a szeptikus sokk esetén.

A megfelelő folyadék újraélesztés elérése érdekében a Surviving Sepsis Guidelines legalább 30 ml-t javasol. / kg kristályoid (1,5-3 liter) a legtöbb szeptikus sokkban szenvedő betegnek (1C fokozat) infúzióban adható. Néhány betegnek több iv-es folyadékra lesz szüksége; a folyadékot agresszívan kell infundálni mindaddig, amíg a beteg hemodinamikailag tovább javul (osztályozatlan ajánlás). Az infúzióban lévő újraélesztési folyadék egy része “albumin-ekvivalensként” adható (1C fokozat).

A folyadék újraélesztése ellenére a tartós szeptikus sokkban szenvedő betegeknél azonnal fel kell kezdeni a vazopresszorokat; a vazopresszorok a folyadék újraélesztésével egyidejűleg kezdhetők és folytathatók, különösen súlyos hipotenzióban szenvedő betegeknél. A túlélő szepszis irányelvek a következőket tanácsolják:

• A vazopresszorokat kezdetben el kell kezdeni az átlagos artériás nyomás 65 Hgmm (1C fokozat) elérésére.
• Norepinefrin (Levophed) első vonalbeli vazopresszorként (1B fokozat) kell biztosítani.
• Az epinefrint a túlélő szepszis irányelveiben a norepinefrin után a szeptikus sokk következő vonalbeli ágensének tekintik. Ha a noradrenalin nem elegendő a 65 Hgmm MAP fenntartásához, az adrenalint hozzá kell adni a noradrenalinhoz, vagy helyettesíteni kell vele (2B fokozat).
• A vazopresszint 0,03 egység / perc sebességgel illik használni a norefinefinnel, akár a perfúzió javítása érdekében ( a MAP növelése) vagy a noradrenalin szükséges dózisának csökkentése (osztályozatlan ajánlás).
• A vasopresszint nem ajánlott egyetlen vazopresszorként alkalmazni szeptikus sokk esetén (osztályozatlan ajánlás).
• Vasopressin adagok 0,03 – 0,04 egység / percnél nagyobb értéket ajánlott csak a szeptikus sokk súlyos helyzeteire fenntartani, amely többszörös vazopresszorok szokásos adagjaival szemben refrakter (osztályozatlan ajánlás).
• A dopamint nem javasoljuk a norepinefrin szeptikus sokkban, kivéve a magasan kiválasztott betegeket, például a nem megfelelően alacsony pulzusszámúakat (abszolút vagy relatív bradycardia), akiknél alacsony a tachyarrhythmia kockázata (2C fokozat). A dopamint nem ajánlott alacsony dózisban használni, úgynevezett vese-védő stratégiában (1A fokozat).
• A fenilefrint nem szabad szeptikus sokk esetén alkalmazni, kivéve, ha 1) a szeptikus sokk továbbra is fennáll. 2 vagy több inotróp / vazopresszor hatóanyag alkalmazása alacsony dózisú vazopresszinnel együtt; 2) a szívteljesítményről ismert, hogy magas, vagy 3) a norepinefrinről úgy gondolják, hogy már komoly ritmuszavarokat okozott (1C fokozat).
• A hemodinamikai monitorozásra szolgáló artériás katétert a lehető leghamarabb el kell helyezni, ha rendelkezésre állnak erőforrások rendelkezésre állnak minden vazopresszort igénylő beteg számára (osztályozatlan ajánlás).
• A dobutamint olyan septikus sokkban szenvedő betegeknél kell kipróbálni, akiknek alacsony a szívteljesítményük, magas a töltési nyomásuk vazopresszorok mellett, vagy akiknek a hypoperfúzió után folyamatosan fennáll a bizonyítéka. megfelelő közepes artériás nyomás és intravaszkuláris térfogat elérése (vazopresszorokkal vagy anélkül) (1C fokozat).
• 20 mcg / kg / perc Dobutamin-infúzió adható bármely alkalmazott vazopresszorhoz. A dobutamin szintén megfelelő első vonalbeli szer súlyos szepszisben és alacsony szívteljesítményben, megtartott átlagos artériás nyomással (azaz akiknek nincs szeptikus sokkja) (1C fokozat).
• Dobutamin ajánlott nem használható a szívteljesítmény szándékos normális szintre emelésére a perfúzió javításának kísérlete érdekében (1B fokozat).

Az átlagos artériás nyomás (MAP) ≥ 65 Hgmm nem abszolút

A szeptikus sokk miatt vazopresszorral kezelt betegeknél a ≥ 65 Hgmm-es átlagos artériás nyomás (MAP) elérésének célja nagyon korlátozott bizonyítékokon alapszik. A Surviving Sepsis Guidelines-ban idézett egyetlen kutatási tanulmány, amely alátámasztotta a MAP ≥ 65 Hgmm cél elérését, csak 10 beteget vont be. Ennek megfelelően a túlélő szepszis-irányelvek azt tanácsolják, hogy a szeptikus sokk kezelése során “az optimális MAP-ot egyedivé kell tenni” – magas vérnyomásban és ismert ateroszklerózisban szenvedő betegeknél 65 Hgmm felett lehet; esetleg alacsonyabb, mint 65 Hgmm fiatal egészséges, kiindulási normál vérnyomásban szenvedő betegnél – és hogy a perfúzió egyéb markereinek, például a szérum laktátnak, a bőr megjelenésének és hőmérsékletének, a vizeletmennyiségnek és a mentális állapotnak ki kell egészíteniük az átlagos artériás nyomást minden beteg.

Miért norepinefrin (Levophed) szeptikus sokk miatt más vazopresszorok helyett?

A norepinefrin (Levophed) a szeptikus sokk első vonalbeli vazopresszorának számít a túlélő szepszis iránymutatásaiban (1B fokozat). A norepinefrin elsősorban az érszűkület révén növeli az átlagos artériás nyomást, kevés hatással a pulzusra, a stroke térfogatára és a szívteljesítményre; A dopamin a MAP-ot elsősorban a szívteljesítmény növekedésével növeli (a pulzus és a stroke mennyiségének növelésével). Ezek a tulajdonságok miatt a dopamin nagyobb valószínűséggel okoz potenciálisan káros tachyarrhythmiákat, mint a noradrenalin.

A norepinefrint és a dopamint közvetlenül összehasonlították legalább 6 randomizált vizsgálatban, és kevésbé közvetlenül a metaanalízisekben. A Surviving Sepsis Campaign saját (publikálatlan) összesített elemzése ezeknek a vizsgálatoknak a viszonylagos halálozási kockázatát 0,91 (0,83-0,99) mutatta norepinefrin alkalmazásakor, szemben a szeptikus sokk vazopresszor terápiájaként alkalmazott dopaminnal. A 2012-es metaanalízis randomizált megfigyelési kísérletek arra is rámutattak, hogy a dopamin fokozott halálozási kockázatot jelent, összehasonlítva a Levophed-szel, mint a szeptikus sokk első vonalbeli vazopresszorával. vagy helyettesíthető, ha a noradrenalin nem megfelelő (2B. fokozat). Az epinefrint legalább 4 randomizált vizsgálatban hasonlították össze a noradrenalinnal, a halálozás kockázatának növekedése nélkül. Az epinefrin növelheti a laktátkoncentrációt azáltal, hogy stimulálja a vázizmok “aerob anyagcseréjét, ezáltal zavarva a laktát alkalmazása a perfúzió markerként a szeptikus sokk kezelése során.

A fenilefrin csökkentheti a stroke mennyiségét, ezért nem ajánlott kivéve a mentési terápiát, ismert magas szívteljesítményű állapotokban, vagy ha a noradrenalin tachyarrhythmiákat okozott (1C fokozat).

A vazopresszint (vagy annak analóg terlipresszinjét) a norepinefrinhez, mint a szeptikus sokk vazopresszorához hasonlították 9 randomizált vizsgálatok (n = 963); a vazopresszin / terlipresszin (nem szignifikáns) megnövekedett halálozási kockázattal jár (bár alacsonyabb a tachyarrhythmia kockázata) a noradrenalinhoz képest.

Útmutató az ajánlások erősségeihez és a túlélő szepszis iránymutatásainak alátámasztására:

• 1 = erős ajánlás;
• 2 = gyenge ajánlás vagy javaslat;
• A = randomizált vizsgálatok jó bizonyítéka;
• B = közepes erősségű bizonyíték kis randomizált vizsgálatokból vagy korszerűsített megfigyelési vizsgálatokból;
• C = alacsony erősségű bizonyíték, jól sikerült megfigyelési vizsgálatok kontroll randomizált, kontrollált vizsgálatokkal
• D = nagyon alacsony erősség bizonyíték, visszaminősített ellenőrzött tanulmányok vagy szakértői vélemény.

Lásd az összes túlélő szepszis iránymutatást